經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄治療方式的挑戰(zhàn)

韓同磊 趙志青

頸動(dòng)脈狹窄(carotid stenosis，CS)是指由多種因素，包括動(dòng)脈粥樣硬化、自身炎性反應(yīng)或外傷等原因，導(dǎo)致的頸內(nèi)、頸外或頸總動(dòng)脈單個(gè)節(jié)段或者多部位狹窄甚至閉塞的一類疾病[1]。由于大腦血供主要來自于兩側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈，頸動(dòng)脈狹窄會(huì)誘發(fā)缺血性腦卒中的發(fā)生。國內(nèi)外大量的臨床研究表明，眾多腦血管事件的發(fā)生與頸動(dòng)脈狹窄存在直接相關(guān)性，由于頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的腦卒中占所有缺血性腦卒中的30%[2]，其致死率更是高居國際各類致死性疾病的前三位[3-4]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(carotid artery stenting，CAS)是目前國內(nèi)外頸動(dòng)脈狹窄類疾病治療的主要手段[5]。CEA術(shù)式在上世紀(jì)50年代應(yīng)用于臨床，是頸動(dòng)脈狹窄治療的經(jīng)典術(shù)式，也曾一度作為頸動(dòng)脈狹窄治療的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。伴隨腔內(nèi)器具的改革與創(chuàng)新，CAS術(shù)式于近30年在臨床上正式推廣并取得了不亞于CEA的預(yù)期效果[7]。但是無論是CEA還是CAS，病人都有不小的再發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[8]。經(jīng)頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)(trans-carotid artery revascularization，TCAR)是基于腔內(nèi)器具和外科手術(shù)的發(fā)展而延伸出的新術(shù)式，本文旨在闡述其在頸動(dòng)脈狹窄疾病治療中的優(yōu)劣。

一、三種手術(shù)方式的簡要介紹

CEA是最早應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄類疾病治療的手術(shù)方式，即通過外科開放手術(shù)在肉眼直視下解剖頸部結(jié)構(gòu)，分離頸動(dòng)脈周圍組織，在不傷及周圍神經(jīng)的情況下應(yīng)用外科器械剝離動(dòng)脈狹窄段的頸動(dòng)脈內(nèi)膜及其上附著的斑塊或增生的纖維結(jié)締組織，從而達(dá)到解除顱外段頸動(dòng)脈管腔狹窄的目的，恢復(fù)本側(cè)大腦正常血供。目前CEA經(jīng)過手術(shù)實(shí)踐及應(yīng)用已發(fā)展為3種形式：標(biāo)準(zhǔn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(C-CEA)、外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(E-CEA)、標(biāo)準(zhǔn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)+補(bǔ)片成形術(shù)。C-CEA為常規(guī)術(shù)式，沿血管走形橫向剖開頸動(dòng)脈狹窄段，剝離完畢后縫合解剖刀口；E-CEA常用于頸內(nèi)動(dòng)脈段的狹窄性病變，術(shù)中需要將頸內(nèi)動(dòng)脈自頸總動(dòng)脈分叉處離斷，運(yùn)用鑷子夾持住內(nèi)膜，然后類似翻轉(zhuǎn)袖套一樣將頸內(nèi)動(dòng)脈肌層與外膜外翻，剝離完畢后端端吻合方式縫合切口；標(biāo)準(zhǔn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)+補(bǔ)片成形術(shù)則是在C-CEA基礎(chǔ)上，剝離完畢之后將條形人工補(bǔ)片縫補(bǔ)在解剖刀口位置，以達(dá)到擴(kuò)大血管內(nèi)徑的目的。

CAS是伴隨器具學(xué)的發(fā)展而產(chǎn)生出的新術(shù)式，通過股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿刺導(dǎo)入輸送系統(tǒng)，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)下將支架釋放在狹窄動(dòng)脈段，利用支架自身的徑向支撐力擴(kuò)張頸動(dòng)脈，從而解除動(dòng)脈狹窄，增加同側(cè)血流量。頸動(dòng)脈狹窄性疾病常常累及頸總、頸總動(dòng)脈分叉以及頸內(nèi)動(dòng)脈段，頸動(dòng)脈內(nèi)徑相較大動(dòng)脈較細(xì)，為保證頸外動(dòng)脈血流，目前常用的為無覆膜密網(wǎng)支架。

TCAR技術(shù)則是首先穿刺股動(dòng)脈，而后在頸部小切口剖開，暴露狹窄部位近心端以下部位的頸總動(dòng)脈節(jié)段，穿刺頸總動(dòng)脈安裝逆向血流腦保護(hù)裝置連接到股動(dòng)脈短鞘形成血流通路[9]。裝置開關(guān)可以調(diào)節(jié)頸部血流方向，在頸部逆向血流的前提下，由股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)導(dǎo)入輸送系統(tǒng)至頸部狹窄節(jié)段釋放密網(wǎng)支架。

二、三種手術(shù)方式的優(yōu)劣

CEA為常規(guī)的開放性手術(shù)，其優(yōu)勢有：(1)肉眼直視下剝除內(nèi)膜及斑塊，狹窄解除效果確切，術(shù)后再發(fā)狹窄概率低；(2)整體術(shù)后腦卒中發(fā)生率低，預(yù)后比較良好；(3)CEA術(shù)式自應(yīng)用至今已近70年，技術(shù)相對(duì)成熟；(4)費(fèi)用相對(duì)較少；(5)絕大部分頸動(dòng)脈狹窄病人都可采用此術(shù)式，應(yīng)用范圍廣泛。

CEA的缺點(diǎn)有：(1)需要在全身麻醉的條件下進(jìn)行，病人需要承擔(dān)麻醉和手術(shù)本身的雙重風(fēng)險(xiǎn)；(2)開放性手術(shù)耗時(shí)較長，術(shù)中需要阻斷手術(shù)側(cè)頸總動(dòng)脈，極少數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)缺血性腦卒中，由于病人為全身麻醉狀態(tài)，無法術(shù)中準(zhǔn)確評(píng)估；(3)尚未阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈，解剖和牽拉頸動(dòng)脈或阻斷血流時(shí)阻斷鉗鉗夾頸動(dòng)脈都存在碎屑脫落致術(shù)中腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，且未有特殊的預(yù)防方法；(4)部分頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重的病人CEA手術(shù)后由于術(shù)側(cè)大腦血流出量突然增加，出現(xiàn)一過性的再灌注癥狀，如頭痛，頭暈等[10]；(5)補(bǔ)片材料基本取自牛、驢心包，部分病人可能出現(xiàn)局部排斥及炎性反應(yīng)，異體物質(zhì)在手術(shù)操作時(shí)一定注意無菌操作，謹(jǐn)慎使用；(6)開放性手術(shù)對(duì)病人全身?xiàng)l件要求較高，創(chuàng)傷較大需要病人靜養(yǎng)恢復(fù)。

CAS術(shù)式優(yōu)勢：(1)微創(chuàng)操作創(chuàng)傷小，無論是肱動(dòng)脈還是股動(dòng)脈穿刺，現(xiàn)都具備成熟完善的穿刺、輸送與支架釋放系統(tǒng)；(2)不需要全麻，局麻下即可完成，人力時(shí)間需求小。

缺點(diǎn)：(1)醫(yī)生需要在放射條件下施術(shù)，病人亦要接受較多量的輻射；(2)無論是肱動(dòng)脈還是股動(dòng)脈穿刺，從穿刺位點(diǎn)至狹窄節(jié)段均距離較遠(yuǎn)，需要一定的實(shí)踐操作經(jīng)驗(yàn)；(3)導(dǎo)絲在引入頸動(dòng)脈狹窄部位時(shí)，小概率會(huì)碰掉斑塊表面的碎屑，需要手術(shù)醫(yī)生術(shù)前對(duì)斑塊穩(wěn)定性有充分評(píng)估，即使現(xiàn)在有腦保護(hù)傘裝置，在保護(hù)傘釋放過程依然難以避免碎屑脫落；(4)腦保護(hù)裝置為傘形密網(wǎng)，斑塊受擠壓流出的脂滴可以通過網(wǎng)格孔隙，病人依然存在小概率的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)；(5)部分極重度狹窄、假性閉塞、閉塞病人可能無法采用此術(shù)式。

TCAR術(shù)式優(yōu)勢：(1)由于只需要暴露必要的頸總動(dòng)脈節(jié)段滿足逆向血流腦保護(hù)裝置的穿刺需要，整體頸部的創(chuàng)口小，對(duì)頸總動(dòng)脈周圍神經(jīng)和組織的損傷不大，病人術(shù)后恢復(fù)快；(2)由于支架釋放過程中血流逆向，理論上講可以降低病人術(shù)中腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)；(3)頸部已做好切口，若術(shù)中支架釋放失敗或出現(xiàn)其他不可預(yù)知的情況，可直接由頸部切口擴(kuò)大轉(zhuǎn)為CEA術(shù)式。缺點(diǎn)：(1)為形成逆向血流通路，病人仍需要在股動(dòng)脈穿刺；(2)帶有脫落碎屑的逆向血流流入股動(dòng)脈可能會(huì)導(dǎo)致末端足趾小動(dòng)脈阻塞，小部分病人可能會(huì)有足趾麻木、疼痛、壞死等表現(xiàn)；(3)由于其主要治療方式仍為支架置入，部分極重度狹窄、假性閉塞、閉塞病人無法采用此術(shù)式；(4) 由于逆向血流裝置的穿刺需要，病人必須滿足以下條件：頸動(dòng)脈直徑≥6 mm，頸內(nèi)動(dòng)脈直徑4～9 mm、頸動(dòng)脈分叉距離鎖骨上≥5 cm，且同側(cè)頸總動(dòng)脈穿刺點(diǎn)不能累及其他病變。

三、應(yīng)用現(xiàn)狀

頸動(dòng)脈狹窄性疾病尤以動(dòng)脈粥樣硬化類型居多，斑塊附壁血栓形成、碎屑脫落是導(dǎo)致腦卒中的主要原因。為預(yù)防這類事件的發(fā)生，臨床醫(yī)生對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄病人應(yīng)秉承積極預(yù)防、妥善治療的態(tài)度。臨床上對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的治療方式，輕中度狹窄病人首先考慮藥物治療。對(duì)于中重度狹窄病人，視情況予以手術(shù)治療。而目前國內(nèi)外對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄治療的手術(shù)方式仍然是以CEA與CAS為主。

CEA作為經(jīng)典的頸動(dòng)脈狹窄治療術(shù)式，自其應(yīng)用至今仍經(jīng)久不衰。隨著在頸動(dòng)脈狹窄外科手術(shù)治療領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)積累，CEA術(shù)式已相當(dāng)成熟，諸如神經(jīng)、肌肉損傷，術(shù)中腦卒中的發(fā)生率較前已明顯降低。而且CEA耗材少、狹窄治療確切、再發(fā)狹窄率非常低、應(yīng)用范圍廣等特點(diǎn)讓它一直備受臨床醫(yī)生的推崇。CAS的整體創(chuàng)傷小、耗時(shí)短、幾乎沒有顱神經(jīng)損傷是臨床醫(yī)生與病人的主要關(guān)注點(diǎn)。然而在CAS造影、腦保護(hù)傘釋放、支架釋放等操作過程中導(dǎo)致的粥樣硬化斑塊、附壁血栓等壞死物質(zhì)脫落是術(shù)后再發(fā)腦卒中的重要原因，也是制約CAS應(yīng)用最嚴(yán)重的問題，既往多項(xiàng)RCT研究表明，CAS圍手術(shù)期的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)明顯要高于CEA[11-13]。雖然現(xiàn)在已有腦保護(hù)傘裝置，術(shù)后腦卒中情況依然存在。眾所周知，CAS術(shù)中并不阻斷頸動(dòng)脈血流，由此供應(yīng)顱內(nèi)的血流便不可避免地將近心端碎渣樣物質(zhì)運(yùn)輸至顱內(nèi)動(dòng)脈致不同程度的動(dòng)脈栓塞。TCAR是一項(xiàng)基于逆向血流腦保護(hù)裝置的新興技術(shù)，也是為解決腔內(nèi)器具操作導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞問題而創(chuàng)造出的新術(shù)式。由于其出現(xiàn)的時(shí)間相對(duì)較晚，操作較CAS復(fù)雜，目前其在國內(nèi)的應(yīng)用尚未推廣。Kashyap等[14]對(duì)比了多個(gè)中心292例接受TCAR和371例接受CEA的頸動(dòng)脈狹窄病人發(fā)現(xiàn)，即使TCAR病人的自身合并癥多于CEA，其術(shù)后腦卒中、死亡事件的發(fā)生率并不高于CEA，而且顱神經(jīng)損傷概率明顯下降。國外通過對(duì)VQI數(shù)據(jù)庫中接受TCAR與CAS病人的臨床資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期內(nèi)TCAR病人的短暫性腦缺血發(fā)作、再發(fā)腦卒中以及死亡率較CAS病人明顯降低[15]。Lackey等[16]回顧分析了TCAR與CEA、CAS病人術(shù)后的不良事件發(fā)現(xiàn)，接受TCAR病人圍術(shù)期具有更低的顱神經(jīng)損傷、心梗、死亡事件發(fā)生率。這些研究報(bào)道皆指出，TCAR技術(shù)具有良好的臨床治療潛力，即使相對(duì)于CEA、CAS也并不遜色。

手術(shù)方式的選擇首先取決于頸動(dòng)脈狹窄的性質(zhì)與類型。多發(fā)性大動(dòng)脈炎導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄，是由于免疫反應(yīng)引起的局部纖維結(jié)締組織增生，病人自身的炎癥狀態(tài)會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)效果，內(nèi)膜剝脫或外來支架置入可能會(huì)加重自身炎性反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)用切割與藥涂球囊是不錯(cuò)的選擇。而粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄則需要明確狹窄的程度和斑塊的性質(zhì)。針對(duì)90%以上的極重度狹窄病人，CAS與TCAR手術(shù)同樣不適合，由于頸動(dòng)脈本身已經(jīng)狹窄非常嚴(yán)重，支架置入相對(duì)困難。受限于支架主體的徑向支撐力，如此嚴(yán)重的狹窄很難被完全解除。如果使用直徑較大的密網(wǎng)支架，其對(duì)斑塊的擠壓會(huì)造成斑塊破裂，增加病人術(shù)后腦卒中的概率。這部分病人仍然建議采取CEA術(shù)式。另外，斑塊穩(wěn)定性作為近期的研究熱點(diǎn)亦應(yīng)該被臨床所重視。不穩(wěn)定性斑塊內(nèi)部含有巨大的壞死與脂質(zhì)核心，斑塊纖維帽狀結(jié)構(gòu)脆弱或已經(jīng)斷裂，若再進(jìn)行腔內(nèi)器具操作會(huì)大大增加顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上醫(yī)生們可以通過MRI等影像學(xué)手段來評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性，針對(duì)不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性不明確的頸動(dòng)脈斑塊，本中心建議首選CEA。臨床上已明確斑塊穩(wěn)定、非極重度頸動(dòng)脈狹窄的部分病人，建議可以采用CAS或TCAR術(shù)式。這部分病人接受腔內(nèi)治療的再發(fā)腦卒中發(fā)生率已相對(duì)較低，若采用CEA術(shù)式必將加重病人的身體負(fù)擔(dān)，并且CEA手術(shù)中的動(dòng)脈牽拉、組織分離等操作可能損傷神經(jīng)、破壞斑塊原有的穩(wěn)定性，增加病人腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。雖然現(xiàn)有TCAR結(jié)果的報(bào)道優(yōu)于CAS，但TCAR對(duì)臨床醫(yī)生和病人都具有更高的要求。CAS手術(shù)在局麻下即可完成，只需要主刀醫(yī)生和1至2名助手。而TCAR由于頸部切開的操作，則需要病人全身狀況能夠耐受全麻，而開放性手術(shù)的人員需求明顯多于CAS，手術(shù)室的消毒要求也更加嚴(yán)格。在如此高要求的手術(shù)室條件下增加放射的輔助設(shè)備必將大大增加科室的經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)，病人承擔(dān)的費(fèi)用也將明顯增多。

綜上來看，CEA依然是不穩(wěn)定性斑塊或極重度頸動(dòng)脈狹窄病人的首選方式而不可替代。CAS在腦保護(hù)傘裝置發(fā)明和臨床醫(yī)生不斷應(yīng)用、實(shí)踐的情況下應(yīng)用更加廣泛，各類不良事件的發(fā)生率也有所降低。TCAR確實(shí)在一定程度上降低了頸動(dòng)脈狹窄病人術(shù)后腦卒中發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，但它同樣存在很多條件和要求，這項(xiàng)技術(shù)能夠真正地在臨床廣泛推廣還需要一定的實(shí)踐和時(shí)間。