玻璃酸鈉分別聯(lián)合曲安奈德和利多卡因?qū)οス顷P節(jié)炎療效的研究進展

武睿敏，步建立，張肖騰，王 磊，孫 成

膝骨關節(jié)炎(KOA)是指膝關節(jié)軟骨出現(xiàn)進行性破壞，導致骨質(zhì)過度增生，繼而表現(xiàn)出膝關節(jié)的慢性疼痛、僵硬、腫脹、活動受限，在負重或者活動時會加重的骨關節(jié)疾病[1]。膝骨關節(jié)炎的發(fā)生與年齡有著較大的關系，隨著年齡的不斷增長，骨骼肌肉逐漸萎縮進而導致骨質(zhì)退化，是骨科中較為常見的疾病，特別好發(fā)于中、老年人群，常常給患者的日常生活造成諸多不便[2]。因此，不斷優(yōu)化膝骨關節(jié)炎的治療方案，最大限度緩解疼痛，延緩關節(jié)炎病程的進展，降低治療費用，減少毒副作用，日益成為骨科臨床醫(yī)生關注的重點。本文旨在歸納總結(jié)玻璃酸鈉分別聯(lián)合曲安奈德和利多卡因?qū)οス顷P節(jié)炎治療效果的研究進展。

1 膝骨關節(jié)炎的發(fā)病機制及治療方案

1.1膝骨關節(jié)炎的發(fā)病機制 骨關節(jié)炎是中老年人的常見病、多發(fā)病，尤其在女性及肥胖人群中更為多見，該病的病因見于各種創(chuàng)傷、不同程度的勞損、骨骼組織萎縮導致的軟骨丟失[3]。研究證明，隨著年齡的不斷增加，軟骨細胞的再生能力逐步退化，重力的影響以及關節(jié)的負荷較大，最終導致軟骨變性、不同程度的磨損，甚至是破裂等改變[4]。隨著軟骨的不斷破壞，關節(jié)的損傷逐漸加重，導致關節(jié)炎癥疼痛的出現(xiàn)。有學者認為，滑膜的炎性反應是由于滑膜的吞噬細胞攝取了脫落的軟骨碎片而導致的，炎性滑膜細胞和吞噬細胞分泌的細胞激活因子均會導致軟骨基質(zhì)膠原纖維聯(lián)合蛋白質(zhì)多糖分解，最終造成軟骨的丟失[5]。因此，骨關節(jié)炎主要表現(xiàn)為關節(jié)軟骨的退行性改變，關節(jié)軟骨的破壞，使得關節(jié)出現(xiàn)骨質(zhì)增生、滑膜炎、關節(jié)活動受累、滑液中玻璃酸鈉減少[6]。膝骨關節(jié)炎主要的病理改變是退行性疾病，是引起老年人腿部疼痛的主要原因，一般早期的癥狀相對較輕，膝部酸痛、腫脹、活動輕度受限、膝關節(jié)僵硬等表現(xiàn)。若早期不積極治療，進行醫(yī)療護理干預，因病變持續(xù)進展而病情逐漸加重，嚴重者則需要手術治療。

1.2膝骨關節(jié)炎的治療方案 目前常見的治療方案有非手術治療和手術治療。非手術治療包括物理治療、藥物治療、關節(jié)腔內(nèi)注射。手術治療為關節(jié)鏡下探查清理術和膝關節(jié)置換術。

1.2.1物理療法 常見的有運動療法、熱敷、穴位針灸、超短波治療等方法。運動療法可以通過鍛煉下肢的肌肉力量來增加膝關節(jié)的穩(wěn)定性，但是該運動療法需要專業(yè)醫(yī)生及物理治療師的指導，制定科學嚴謹?shù)膫€性化治療方案，防止因盲目鍛煉，運動量過大或運動方法不恰當?shù)仍蚨孪リP節(jié)受損加重。熱敷、穴位針灸、電磁療法或者超短波治療等方法在膝骨性關節(jié)炎的發(fā)病期可以達到緩解癥狀，減少疼痛的作用，但是起效慢，治療周期長，故物理療法常聯(lián)合其他治療方法，或作為輔助配合治療。

1.2.2藥物治療 包括非甾體類抗炎藥，如吲哚美辛栓、塞來昔布等。在急性期，針對性的鎮(zhèn)痛抗炎，減輕患者的疼痛感，有利于患者的日?；顒?。鎮(zhèn)痛藥物雖然可以短暫緩解患者的癥狀，但是長期應用也會刺激胃腸道，增加肝、腎負擔。此外，骨科醫(yī)生一般推薦患者服用鹽酸氨基葡萄糖膠囊(Glc NH2)，一般連續(xù)服用6周為一個療程，臨床醫(yī)生推薦服用3～6個月，其效果更佳。Glc NH2可以增加骨骼鈣的攝取，增強膝關節(jié)滑膜液的合成及其黏稠度，從而達到潤滑關節(jié)的作用。在一些歐洲國家Glc NH2作為處方藥應用，但是在北美洲國家可以視為飲食補充劑。國內(nèi)外學者關于Glc NH2用于治療骨關節(jié)炎的效果有一定的爭議。國際骨關節(jié)炎研究學會(OARSI)的有關指南推薦使用Glc NH2用于膝骨關節(jié)炎的治療，但還有很多治療指南并不推薦Glc NH2用于骨性關節(jié)炎治療[7]。

1.2.3關節(jié)腔內(nèi)注射治療 膝關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、曲安奈德、利多卡因等藥物是臨床上膝骨關節(jié)炎常見的非手術治療方案。不同的藥物有其特定的藥理作用，為治療膝骨關節(jié)炎帶來了很好的效果，減輕患者疼痛，增加膝關節(jié)的活動度，改善功能。關節(jié)腔注射操作簡便易行，注射的藥物安全性高，不良反應小，與口服藥物的治療效果比較，關節(jié)腔藥物注射起效快，很容易被人體所吸收，可以在短時間內(nèi)達到抑制炎癥、減輕疼痛的目的。因此，關節(jié)腔內(nèi)藥物注射治療方法安全有效，其治療膝骨關節(jié)炎的效果明顯，易被膝骨關節(jié)炎患者接受認可，臨床應用較廣。

1.2.4手術治療 手術治療膝骨關節(jié)炎的方法有關節(jié)鏡下微創(chuàng)關節(jié)清理術和膝關節(jié)置換術。對于中度膝骨關節(jié)炎患者來說，關節(jié)鏡下清理術是較為理想的方法。后期若出現(xiàn)嚴重的膝關節(jié)功能障礙則需要進行手術置換，但全膝置換術對老年患者創(chuàng)傷大，治療費用高，術后需長期的功能鍛煉防止關節(jié)僵硬，假關節(jié)壽命有限，可能面臨翻修的可能，因此患者對膝關節(jié)置換術的接受度較差。

退行性膝骨關節(jié)炎臨床治療的主要目的是緩解患者疼痛，提高關節(jié)功能，使患者骨畸形癥狀得以糾正。目前，臨床主要采用軟骨保護劑、物理治療、藥物治療等非手術方法治療膝骨關節(jié)炎。由于手術治療的費用較高，對患者造成的創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者的接受度較低。雖然非手術治療膝骨關節(jié)炎治療周期較長，但其能明顯緩解患者癥狀，因此臨床治療中仍然以非手術治療為主[8]。

2 關節(jié)腔注射藥物

2.1注射玻璃酸鈉 玻璃酸鈉是目前臨床治療退行性膝骨關節(jié)炎的常用藥物，其治療效果顯著，得到了廣大患者的認可。首先，通過關節(jié)腔注射的玻璃酸鈉可使機體所需的內(nèi)源性玻璃酸鈉得到較快補充，不僅抑制了軟骨中蛋白多糖分解，提高了關節(jié)的活動度，同時更有利于膝關節(jié)疼痛的緩解，進而使得膝關節(jié)的功能得到一定程度的改善[9]。其次，玻璃酸鈉使關節(jié)液黏性、關節(jié)潤滑功能都得以增強，還有利于促進關節(jié)軟骨愈合以及再生。相關研究結(jié)果顯示，關節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療退行性膝骨關節(jié)炎可增加膝關節(jié)活動度，緩解膝關節(jié)疼痛，對軟骨基質(zhì)的再生有一定的影響[10-12]。臨床上膝骨關節(jié)炎注射玻璃酸鈉的治療方案為1周注射1次，連續(xù)注射5周，效果顯著，注射過程中嚴格遵循無菌操作，防止關節(jié)腔穿刺點的感染。進行關節(jié)腔藥物注射時，囑患者平臥位，膝關節(jié)屈膝呈45°，對穿刺部位進行常規(guī)消毒后，按無菌原則進行穿刺，使用5 ml注射器，必要時采用心內(nèi)針，沿髕骨下內(nèi)側(cè)或下外側(cè)緣進針，當針尖刺入關節(jié)囊有落空感時，即針尖進入關節(jié)腔內(nèi)。若關節(jié)腔內(nèi)有積液時，應先將積液抽取出來后，再進行關節(jié)腔內(nèi)藥物注射，必要時留關節(jié)液進行細菌培養(yǎng)。穿刺完畢后，用無菌紗布包扎穿刺部位，醫(yī)生協(xié)助患者活動膝關節(jié)數(shù)余次，使玻璃酸鈉充分在關節(jié)腔內(nèi)擴散，有利于藥物的充分吸收。臨床上使用較多的是日本的阿爾治和山東博士倫福瑞達制藥有限公司生產(chǎn)的施沛特。據(jù)資料顯示，我國于1987年開始應用阿爾治膝關節(jié)腔內(nèi)注射，其治療效果顯著、不良反應少，使許多患者避免了手術治療的痛苦和經(jīng)濟負擔，在一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量。施沛特作為一種獨特的線性聚糖物質(zhì)，有著很強的吸水性和黏滯性。施沛特關節(jié)腔注射增加了關節(jié)腔內(nèi)的潤滑液，可起到緩沖、潤滑關節(jié)軟骨的作用，并可減輕軟骨的磨損，起到保護關節(jié)軟骨的作用。

2.2關節(jié)腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合曲安奈德 曲安奈德是一種由人工合成的中效糖皮質(zhì)激素，將其注射到關節(jié)腔內(nèi)可有效抑制關節(jié)滑膜組織分泌腫瘤壞死因子α、白細胞介素-1等物質(zhì)，阻礙纖維母細胞和毛細血管增生，從而起到抗炎、止痛等效果，不僅起效較快，而且臨床治療效果良好[13]。但是該種藥物治療效果維持時間比較短，并不能達到理想的遠期治療效果。而且該種藥物對于金屬蛋白酶的合成具有強效抑制作用，會導致膝關節(jié)軟骨退變進一步惡化，如果長期使用還會對蛋白聚糖、透明質(zhì)酸產(chǎn)生抑制作用，從而破壞關節(jié)軟骨加重骨關節(jié)病[14]。應用曲安奈德后可能會掩蓋膝關節(jié)局部疼痛癥狀導致關節(jié)應用過度，進而引發(fā)不良反應，因此該種藥物在臨床治療中具有一定的局限性。聯(lián)合玻璃酸鈉和曲安奈德兩種藥物治療可相互彌補缺陷，玻璃酸鈉有利于穩(wěn)定、恢復關節(jié)內(nèi)微環(huán)境，防止關節(jié)軟骨退變進一步加重，減少曲安奈德對于關節(jié)軟骨的損傷，而曲安奈德可達到較強的抗炎作用，兩者可以協(xié)同增效，達到理想的治療效果[15-17]。

2.3關節(jié)腔注射玻璃酸鈉和利多卡因 文獻報道，臨床醫(yī)生使用玻璃酸鈉進行骨關節(jié)炎治療其優(yōu)勢表現(xiàn)在：玻璃酸鈉不僅是構成關節(jié)滑液的主要成分，也是構成軟骨基質(zhì)的成分之一，通?？稍陉P節(jié)腔內(nèi)起到潤滑屏障及緩沖應力等多種作用，進而達到了保護軟骨，緩解疼痛，保持軟骨基質(zhì)完整[18-21]。研究證明，通過在關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，外源性補充滑膜中玻璃酸鈉的含量，使得自然屏障再次建立。同時，玻璃酸鈉進入軟骨骨質(zhì)后，其與糖蛋白結(jié)合，防止糖蛋白參與炎癥反應，進一步修復軟骨的損傷，保護軟骨基質(zhì)的完整性。因此，玻璃酸鈉諸多優(yōu)點，極大程度地緩解了膝骨關節(jié)炎的臨床癥狀，抑制炎癥過程的發(fā)生與進展，減輕由于軟骨骨質(zhì)損傷造成的疼痛。

利多卡因是一種酰胺類局麻藥，目前廣泛應用于臨床。藥典顯示，利多卡因肌注后5～10 min起效，達到治療濃度后，可以維持60～90 min，靜脈注射后立即起效。使用利多卡因進行膝關節(jié)腔注射后，穿過膝關節(jié)滑膜，從而對神經(jīng)進行阻滯，實現(xiàn)局部鎮(zhèn)痛作用。利多卡因及玻璃酸鈉在膝骨關節(jié)炎的治療中均有很好的減輕疼痛的效果，因此，在骨關節(jié)炎進行關節(jié)腔注射過程中，聯(lián)合使用玻璃酸鈉和利多卡因，可更好起到協(xié)同鎮(zhèn)痛的作用。對于很多慢性骨關節(jié)病患者采用玻璃酸鈉、利多卡因聯(lián)合關節(jié)腔注射治療效果明顯，且安全性高、副反應少。在患者出現(xiàn)不適癥狀的早期使用，能有效緩解關節(jié)活動痛、壓痛、腫脹，在一定程度上改善患者的關節(jié)功能，其治療作用更持久，使患者的生活質(zhì)量得到提高。

綜上所述，隨著我國人口老齡化趨勢日益增加，退行性膝骨關節(jié)炎的發(fā)病率也逐漸升高，已成為中老年人常見的骨關節(jié)疾病。然而目前其發(fā)病機制尚不明確，可能與患者的年齡、性別、代謝功能、伴隨疾病，膝關節(jié)活動量及體質(zhì)等多種因素有關。一般膝關節(jié)運動量大的人群，日后出現(xiàn)膝關節(jié)退行性改變的風險越高?；颊叩难?、神經(jīng)也會因此受到影響。退行性膝骨關節(jié)炎的治療目的主要是緩解患者疼痛，提高患者關節(jié)功能，改善患者的關節(jié)活動度，從而提高患者的生活質(zhì)量水平。國內(nèi)外研究表明，向膝關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合曲安奈德以及利多卡因以穩(wěn)定關節(jié)內(nèi)的環(huán)境、減輕疼痛、重建關節(jié)內(nèi)平衡系統(tǒng)對治療膝骨關節(jié)炎有明顯的療效。不僅有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，對關節(jié)液黏稠性和潤滑功能也有增強作用，可增加關節(jié)活動度。