胃鏡下167例食管尖銳異物取出體會

郭志遠，王 晶，張 智，唐井鋼

食管異物是傳統(tǒng)意義上的外科急癥，近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，逐漸演變?yōu)橄瘍?nèi)科疾病，多數(shù)食管異物可經(jīng)胃鏡順利取出[1-2]。食管異物主要因誤吞發(fā)生，若異物尖銳，如果處理不及時，可能會出現(xiàn)食管穿孔、縱隔感染、主動脈弓損傷致大出血、氣管食管瘺、氣胸和心包炎等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。因此，我院對食管尖銳異物高度重視，形成了相應(yīng)的消化內(nèi)科、胸外科、麻醉科多科協(xié)作治療的管理模式。為總結(jié)臨床經(jīng)驗，現(xiàn)對我院確診的167例食管尖銳異物患者的臨床資料進行回顧性分析，從異物種類、嵌頓位置，治療方法、并發(fā)癥等方面進行總結(jié)，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2011年1月～2019年7月我院收治的167例食管尖銳異物患者的臨床資料進行回顧性分析。其中男69例，女98例，年齡14～87歲，誤吞異物至就診時間1 h～5 d。

1.2所用器械 PENTEX電子胃鏡、普通圓形透明帽、自制楔形透明帽、異物鉗、圈套器、內(nèi)鏡張氏剪刀等。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 充分采集病史，了解誤吞異物的時間，異物種類，患者感覺不適的部位(多數(shù)情況下為異物嵌頓部位)，術(shù)前常規(guī)行心電圖、頸胸部CT、凝血四項和傳染病檢查，告知患者相關(guān)手術(shù)風(fēng)險，簽署知情同意書。禁食水6 h。常規(guī)采用清醒操作，對于過度緊張患者給予丙泊酚深度鎮(zhèn)靜麻醉下操作，術(shù)中給予吸氧，并行心電、指脈氧監(jiān)測。

1.3.2操作方法 使用胃鏡常規(guī)插入，仔細(xì)尋找、觀察異物嵌頓情況，若異物僅一端刺入黏膜，則使用異物鉗夾住異物游離端，緩慢取出。若異物兩端均刺入食管黏膜，設(shè)法解除嵌頓，使之一端游離后取出。取出過程中借助透明帽等工具，盡量減小對食管黏膜的損害。術(shù)后常規(guī)留院觀察1 d，如術(shù)前或術(shù)中已判斷有食管穿孔則置胃管鼻飼飲食，抗生素治療1周，1周后復(fù)查胃鏡，檢查損傷部位，若無異常則安排出院。

2 結(jié) 果

2.1異物種類及位置 167例食管尖銳異物包括棗核138例，魚刺12例，尖銳動物骨頭7例，義齒7例，牙簽3例；嵌頓位置：食管入口處150例，食管中段12例，賁門入口5例。

2.2治療情況 167例食管尖銳異物胃鏡下成功取出164例，成功率98.2%，3例由于異物嵌頓部位距離主動脈搏動處距離過近(<1 cm)，轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)治療。出現(xiàn)并發(fā)癥23例(14.0%，23/164)，其中輕微并發(fā)癥22例，均為異物嵌頓處食管黏膜微小穿孔，給予抗感染、鼻飼飲食1周后復(fù)查胃鏡，原穿孔處均愈合；嚴(yán)重并發(fā)癥1例，為食管穿孔合并縱隔感染，轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)治療后痊愈。

3 討 論

食管異物是傳統(tǒng)的外科急癥，但近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)食管異物可經(jīng)胃鏡順利取出，大大減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。當(dāng)食管異物為尖銳物品，若治療不當(dāng)，極易造成出血、穿孔、食管氣管瘺，甚至縱隔膿腫、大動脈破裂等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]。雖然內(nèi)鏡技術(shù)日新月異，但仍存在一些技術(shù)瓶頸，對于已經(jīng)發(fā)生消化道穿孔、縱隔膿腫、嵌頓部位距離大動脈過近等情況，要果斷放棄內(nèi)鏡治療，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

本研究中異物以棗核為主(82.6%)，危害程度也以棗核最為嚴(yán)重。由于棗核呈梭形，兩端尖銳，中間堅硬，在食管狹窄處，棗核兩端刺入食管黏膜，易造成異物完全嵌頓，極易發(fā)生食管穿孔。

食管存在3處生理狹窄，幾乎所有的食管尖銳異物均嵌頓于3處狹窄處。食管入口為食管最為狹窄部分，且為食物首先通過的部位，因此，食管入口為異物嵌頓幾率最高的部位。本研究中，食管入口處異物占89.8%，與既往報道大致相同[5-7]。利用胃鏡治療食管尖銳異物過程中，如何最大程度地減少對食管的損傷，是手術(shù)的關(guān)鍵。若異物僅一端刺入黏膜，則使用異物鉗夾住異物游離端，緩慢取出。若異物兩端均刺入食管黏膜，發(fā)生完全嵌頓，則要設(shè)法解除嵌頓后，再行取出。對于魚刺、細(xì)小碎骨類硬度較低的異物，使用內(nèi)鏡剪從異物中間將其剪斷，分別取出。借助普通圓形透明帽可以保持清晰的視野，在異物鉗抓取異物游離端時，盡量夾取游離端邊緣，將其尖端收入透明帽內(nèi)，并調(diào)整異物方向，使其長軸與食管走行方向保持一致，取出過程中胃鏡全程注氣，盡量使食管腔擴大，防止取出過程中異物劃傷食管黏膜。既往有胃鏡下取出上消化道異物過程中異物于咽部滑脫，誤吸入氣管的報道。因此，當(dāng)退鏡至咽部時，囑助手大力收緊異物鉗，嚴(yán)防異物在咽部滑脫。同時使患者體位向左旋轉(zhuǎn)，頭部適當(dāng)前屈，借助異物本身重力，減小誤吸入氣管的可能性。對于棗核、硬骨類無法剪斷的異物，我們借助8.5 mm氣管插管，將其前端剪斷，制成長約1.5 cm楔形透明帽，胃鏡下持續(xù)注氣擴張食管，利用楔形透明帽頂端擠壓異物嵌頓處一側(cè)食管黏膜，待異物脫入食管腔內(nèi)，再行取出。自制楔形透明帽來源于氣管插管，材質(zhì)為透明醫(yī)用硅膠，頂端柔軟光滑，在解除異物嵌頓的同時，不會對食管黏膜造成二次傷害，且透明材質(zhì)保證了清晰的視野。值得注意的是，由于持續(xù)注氣，食管充分?jǐn)U張，在異物解除嵌頓的瞬間，由于持續(xù)注氣，食管腔擴大，異物可能快速滑入胃腔，需進一步至胃腔探尋異物，增加手術(shù)時間，且有損傷胃黏膜的可能。因此，在異物嵌頓解除的同時，應(yīng)迅速吸氣，減小食管腔內(nèi)徑，以減小異物滑入胃腔的幾率。傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療認(rèn)為，將食管異物推入胃腔，待其自然排出，也是一種治療方案。但對于食管尖銳異物，將其推入胃腔，則會增加下消化道異物嵌頓的幾率，造成更為嚴(yán)重的后果。

食管尖銳異物出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較高。本研究中，出現(xiàn)并發(fā)癥23例(14.0%，23/164)，其中22例為輕度并發(fā)癥，均發(fā)生于食管入口處尖銳異物兩端完全嵌頓，異物取出后見食管黏膜微小穿孔，伴黏膜損傷及少量出血，給予抗感染、鼻飼飲食1周后復(fù)查胃鏡，原穿孔處已愈合。1例嚴(yán)重并發(fā)癥為食管穿孔合并縱隔膿腫，該患者為巨大棗核嵌頓食管入口，患者誤吞棗核后仍連續(xù)進食5 d，直至5 d后咽部疼痛難以忍受才至我院就診。入院日當(dāng)晚患者出現(xiàn)高熱、呼吸困難，立即給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸，次日胃鏡下取出嵌頓棗核，見棗核兩端均刺穿食管黏膜，穿孔處可見明顯膿性分泌物流出，轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)治療，清創(chuàng)、引流、抗感染治療10 d，患者痊愈出院。食管異物并發(fā)癥發(fā)生率與異物留置時間呈正相關(guān)，滯留時間≥24 h，并發(fā)癥發(fā)生率上升2倍，滯留時間≥72 h，并發(fā)癥發(fā)生率上升7倍[8-10]。本研究中絕大多數(shù)患者均在誤吞異物當(dāng)天就診，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，僅1例患者異物滯留時間約為5 d，出現(xiàn)嚴(yán)重縱隔感染。因此，對于食管尖銳異物，必須盡早行急診內(nèi)鏡處理。

綜上所述，胃鏡下食管異物取出術(shù)是治療食管尖銳異物安全有效的方式，利用楔形透明帽、一定的胃鏡操作技巧可有效降低手術(shù)對食管黏膜的損害。