伴淋巴細(xì)胞間質(zhì)的肝細(xì)胞癌1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李啟鳳，王開昕，張金芳，王記紅

肝細(xì)胞肝癌是世界第五大惡性腫瘤，預(yù)后總體較差。肝細(xì)胞肝癌的組織學(xué)類型主要為梁狀型、假腺樣、實(shí)性或硬化型，除較少見的纖維板層型肝癌預(yù)后較好外，伴有大量淋巴細(xì)胞間質(zhì)的亞型預(yù)后也較好，但國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，國(guó)內(nèi)尚未見相關(guān)報(bào)道。本文報(bào)道1例伴淋巴細(xì)胞間質(zhì)的肝細(xì)胞肝癌并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 患者女，27歲。1個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白升高，行腹部MRI檢查提示肝右葉占位性病變，無(wú)腹痛、畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)皮膚黃染等。乙型肝炎病史20余年，未行規(guī)律抗乙肝病毒治療。HBsAg(+)，Anti-HBs 0.83 mIU/ml，HBeAg(-)，Anti-HBe(+)，AFP 34.7 ng/ml。入院診斷：肝右葉腫瘤，慢性乙型病毒性肝炎。于全麻下行S7肝腫瘤楔形切除術(shù)。

1.2方法 常規(guī)標(biāo)本處理及石蠟切片，HE染色及免疫組織化學(xué)染色SP法，抗體CK7、Hepatocyte、CD34、AFP、HBsAg、EBV、Ki-67均購(gòu)自福州邁新公司。免疫組化結(jié)果依著色強(qiáng)度分為弱陽(yáng)性(+)、中等陽(yáng)性(++)、強(qiáng)陽(yáng)性(+++)。

2 結(jié) 果

2.1巨檢 灰褐組織1塊，大?。?.0 cm×2.5 cm×0.8 cm，已切開，切面見一灰紅結(jié)節(jié)，大?。?.0 cm×0.7 cm×0.8 cm，邊界尚清。

2.2鏡檢 肝細(xì)胞類圓形至多邊形，體積輕度縮小，胞漿豐富，嗜伊紅及嗜堿性，部分胞漿含脂滴(脂肪變性)，胞核淡染，部分中等染色，核仁可見，核分裂象不明顯，肝細(xì)胞失去正常肝小葉結(jié)構(gòu)，呈梁狀、假腺樣及實(shí)性排列，浸潤(rùn)至鄰近肝組織(圖1、2,見封4)，間質(zhì)大量反應(yīng)性淋巴濾泡形成(圖3,見封4)。其余肝組織肝細(xì)胞胞漿呈磨砂玻璃樣，細(xì)胞體積增大，胞漿淡染，匯管區(qū)間質(zhì)纖維化并分割肝細(xì)胞呈多個(gè)結(jié)節(jié)狀。

2.3免疫組化結(jié)果 CK7(-)、Hepatocyte(+)、CD34(-)、AFP局灶(+)，HBsAg(+)，EBV(-)，Ki-67顯示淋巴濾泡生發(fā)中心彌漫(+)，不典型增生結(jié)節(jié)及高分化肝細(xì)胞肝癌區(qū)域增殖低下，約1.0%。

2.4特殊染色 PAS顯示肝硬化區(qū)肝細(xì)胞胞漿糖原豐富，不典型增生結(jié)節(jié)及高分化肝細(xì)胞肝癌區(qū)胞漿糖原減少(圖4,見封4)；Masson染色顯示纖維間隔分割形成假小葉；銀染示不典型增生結(jié)節(jié)及高分化肝細(xì)胞肝癌區(qū)細(xì)胞索含1～2個(gè)肝細(xì)胞，匯管區(qū)網(wǎng)狀纖維增生形成假小葉結(jié)構(gòu)。

2.5病理診斷 高分化肝細(xì)胞肝癌，起源于高級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)(最大徑1.5 cm)；肝硬化，乙型肝炎相關(guān)性。

2.6隨訪資料 術(shù)后2個(gè)多月AFP恢復(fù)正常，術(shù)后6個(gè)月、13個(gè)月及16個(gè)月復(fù)查AFP及肝功能均未見異常。肝膽胰脾彩超術(shù)后1個(gè)月、16個(gè)月均呈慢性肝炎改變，行上腹部MRI檢查，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、10個(gè)月、13個(gè)月均未見明顯復(fù)發(fā)征象。

3 討 論

3.1診斷 有文獻(xiàn)報(bào)道，伴淋巴細(xì)胞間質(zhì)的惡性腫瘤可發(fā)生于很多器官，如鼻咽、唾液腺、上呼吸道的其他部位、肺、胃、乳腺、胸腺、皮膚等，多與EB病毒有關(guān)，而伴淋巴細(xì)胞間質(zhì)的肝細(xì)胞癌未發(fā)現(xiàn)與EB病毒感染有關(guān)[1]。肝細(xì)胞癌伴淋巴細(xì)胞間質(zhì)者為少見亞型，可見致密淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并形成淋巴濾泡；多為男性，AFP多數(shù)正常，淋巴細(xì)胞數(shù)量超過腫瘤細(xì)胞，多數(shù)有包膜，完整或不完整，大多有包膜浸潤(rùn)，部分浸潤(rùn)到鄰近肝組織，可有乙肝或丙肝病毒感染。也有文獻(xiàn)報(bào)道可見散在腫瘤細(xì)胞壞死灶及反應(yīng)性變化[2]。本例肝細(xì)胞肝癌可見肝細(xì)胞呈梁狀、假腺樣及實(shí)性排列，在1%的區(qū)域中可見不典型增生結(jié)節(jié)及高分化肝癌的形態(tài)改變，間質(zhì)大量反應(yīng)性淋巴濾泡形成。與以往文獻(xiàn)不同的是本例患者為女性、血清AFP水平升高，HBsAg(+)，但EBV檢測(cè)為陰性，且免疫組化顯示AFP僅局灶(+)。

3.2鑒別診斷 目前高分化肝細(xì)胞癌及不典型增生結(jié)節(jié)的區(qū)分仍存在困難[3]，本文通過分析該例伴肝硬化、不典型增生結(jié)節(jié)的肝細(xì)胞癌的形態(tài)特征，探討高分化肝細(xì)胞癌與高級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)的區(qū)別。眾所周知，高分化肝細(xì)胞癌與不典型增生結(jié)節(jié)的鑒別主要在于肝板超過3個(gè)肝細(xì)胞厚度、中等量核分裂象、細(xì)胞核密度大于正常的2倍、網(wǎng)狀纖維框架顯著減少、多數(shù)無(wú)伴行動(dòng)脈、缺少匯管區(qū)及結(jié)節(jié)周圍常見浸潤(rùn)性邊緣等。也有研究運(yùn)用比較基因組雜交方法發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌存在明顯的DNA非整倍性，而不典型增生結(jié)節(jié)未發(fā)現(xiàn)DNA非整倍性[4]。本例主要診斷依據(jù)為癌細(xì)胞向周圍肝組織浸潤(rùn)，AFP局灶陽(yáng)性而CD34陰性，經(jīng)專家診斷證實(shí)為肝細(xì)胞癌，與以往高分化肝細(xì)胞癌相比有所不同，提示浸潤(rùn)性邊緣對(duì)鑒別高分化肝細(xì)胞癌和不典型增生結(jié)節(jié)價(jià)值可能更大。

3.3治療及預(yù)后 伴淋巴細(xì)胞間質(zhì)的肝細(xì)胞肝癌與其他亞型相比預(yù)后較好，有研究指出伴淋巴細(xì)胞間質(zhì)的肝細(xì)胞肝癌復(fù)發(fā)率為9.1%，五年生存率為100%[5]。治療上手術(shù)切除是首選治療方法。

綜上所述，伴淋巴細(xì)胞間質(zhì)的肝細(xì)胞肝癌為少見亞型，本例的病理特征與文獻(xiàn)報(bào)道有所不同，有待進(jìn)一步研究，伴淋巴細(xì)胞間質(zhì)的肝細(xì)胞肝癌的預(yù)后較好，五年生存率較高。本例還提示浸潤(rùn)性邊緣對(duì)高分化肝細(xì)胞癌與不典型增生結(jié)節(jié)有較大鑒別價(jià)值。肝細(xì)胞癌間質(zhì)出現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞的原因尚不清楚，有文獻(xiàn)報(bào)道肝細(xì)胞肝癌間質(zhì)出現(xiàn)大量以CD4+T細(xì)胞為主的淋巴細(xì)胞以及腫瘤壞死可能與臨床干預(yù)有關(guān)[5]，也可能無(wú)關(guān)，大量淋巴細(xì)胞可能是宿主的免疫反應(yīng)。腫瘤間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)雖然大多與較好的預(yù)后相關(guān)，但淋巴細(xì)胞與腫瘤的關(guān)系還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。