誤診為化膿性扁桃體炎的五例傳染性單核細胞增多癥原因分析

袁 娟，謝 燕，王小燕，張 瑜，鄧慧玲

傳染性單核細胞增多癥是由EB病毒(EBV)感染所致的淋巴細胞急性增生性傳染性疾病[1-2]，可發(fā)生于各年齡段，兒童及青少年多見[3]，臨床表現(xiàn)多樣，癥狀輕重不一[4]，早期出現(xiàn)以滲出性扁桃體炎為主的咽峽炎時，易誤診為化膿性扁桃體炎，提示與化膿性扁桃體炎的鑒別診斷是降低傳染性單核細胞增多癥誤診率、改善預(yù)后的關(guān)鍵[5-7]。本文回顧性分析2016年10月—2018年10月西安市兒童醫(yī)院收治的誤診為化膿性扁桃體炎的傳染性單核細胞增多癥5例臨床資料，分析誤診原因，為臨床診治提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組女3例，男2例；年齡4～10(6.2±2.5)歲；病程2～7(4.4±4.3)d；既往均體健；所有患兒均符合傳染性單核細胞增多癥相關(guān)診斷標準[8]。

1.2臨床表現(xiàn)

【例1】男，4歲。因發(fā)熱、咽痛4 d入院。4 d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，呈不規(guī)則發(fā)熱，體溫最高達39.7℃，無畏寒、寒戰(zhàn)及抽搐，伴咽痛，咽部有異物感，吞咽、進食時明顯，無皮疹。查體：體溫38.8℃，脈搏105/min，呼吸20/min。意識清楚，精神稍差，發(fā)熱面容，全身皮膚黏膜未見黃染、皮疹、出血點，雙頜、頸部數(shù)枚淋巴結(jié)增大，最大為1.8 cm×1.4 cm，質(zhì)軟，活動度良好，無觸痛，余淺表淋巴結(jié)未觸及增大；眼瞼無水腫；咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度增大，隱窩口處可見白色膜狀物覆蓋；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率105/min，心音有力，律齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛，肝脾未觸及增大。查血白細胞16.7×109/L，中性粒細胞13.2×109/L，淋巴細胞3.1×109/L，單核細胞0.22×109/L，紅細胞3.9×1012/L，血紅蛋白132 g/L，血小板204×109/L；C-反應(yīng)蛋白(CRP)12.9 mg/L；肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜均正常。初步診斷為化膿性扁桃體炎收入院。

【例2】男，5歲。因咽痛、發(fā)熱、畏寒3 d入院。3 d前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱，呈不規(guī)則發(fā)熱，最高體溫達38.7℃，伴畏寒，無寒戰(zhàn)、抽搐。查體：體溫37.8℃，脈搏102/min，呼吸19/min。意識清楚，精神尚可，雙側(cè)頸部數(shù)枚淋巴結(jié)增大，最大為2.0 cm×1.6 cm，質(zhì)軟，活動度可，與周圍組織無粘連，觸痛(±)，無波動感，表面皮膚無紅腫；咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度增大，表面可見較多黃白色分泌物；心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。查血白細胞16.6×109/L，中性粒細胞11.7×109/L，淋巴細胞3.2×109/L，單核細胞0.62×109/L，血紅蛋白146 g/L，血小板262×109/L，鏡檢無異常淋巴細胞。初步診斷為化膿性扁桃體炎收入院。

【例3】女，4.5歲。因咽痛、眼瞼水腫伴發(fā)熱2 d入院。2 d前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，吞咽時明顯，伴眼瞼水腫，無尿頻、尿痛、尿少及肉眼血尿，伴發(fā)熱，體溫最高達39℃，無皮疹。查體：體溫37.9℃，脈搏106/min，呼吸20/min。意識清楚，精神可，全身皮膚黏膜未見黃染、皮疹，雙側(cè)頸前數(shù)枚淋巴結(jié)增大，最大為2.0 cm×1.6 cm，質(zhì)軟，活動度可，無觸痛，腋下可觸及數(shù)枚增大淋巴結(jié)，最大為1.3 cm×1.0 cm，質(zhì)軟，活動度可，無觸痛；雙眼瞼水腫，雙眼結(jié)膜無充血；咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度增大，表面可見白色膜狀物覆蓋；心、肺檢查未見異常；腹軟，無胃腸型蠕動波及腹部包塊，臍周輕壓痛，肝脾未觸及增大。查血白細胞16.3×109/L，中性粒細胞14.8×109/L，淋巴細胞1.2×109/L，單核細胞0.29×109/L，血紅蛋白130 g/L，血小板211×109/L；尿隱血(±)，尿蛋白陰性；抗EBV-CA-IgM抗體(-)。初步以化膿性扁桃體炎、急性腎小球腎炎不排除收入院。

【例4】女，10歲。因咽痛6 d，加重伴發(fā)熱、頭痛3 d入院。6 d前受涼后出現(xiàn)咽痛，3 d前病情加重，咽部干澀疼痛、有異物感，吞咽時明顯，伴發(fā)熱，無畏寒，呈不規(guī)則發(fā)熱，最高體溫達38.9℃，伴頭痛，熱退時可緩解，無頭暈、嘔吐。查體：體溫38.3℃，脈搏104/min，呼吸20/min。意識清楚，精神稍差，全身皮膚黏膜未見黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及增大；咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度增大，隱窩內(nèi)見灰白色分泌物；心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯異常。查血白細胞18.6×109/L，中性粒細胞14.8×109/L，淋巴細胞3.2×109/L，單核細胞0.41×109/L，紅細胞3.5×1012/L，血紅蛋白124 g/L，血小板152×109/L；CRP 11.2 mg/L。初步以化膿性扁桃體炎收入院。

【例5】女，7.5歲。因咽痛、頸部腫脹疼痛7 d入院。7 d前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，放射至耳部，初起吞咽較硬食物時疼痛明顯，后進展到進食流食、吞咽口水時刺痛難忍、吞咽困難，頸部局部腫脹、疼痛。查體：體溫37.7℃，脈搏103/min，呼吸18/min。意識清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜未見黃染、皮疹，頸部淋巴結(jié)呈串珠樣增大，最大為2.8 cm×2.0 cm，質(zhì)中，表面光滑，與周圍組織無粘連，壓痛(±)，無波動感，表面皮膚無紅腫；咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度增大，可見白色膜狀物覆蓋；心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。查血白細胞8.3×109/L，中性粒細胞5.7×109/L，淋巴細胞2.1×109/L，單核細胞0.47×109/L，紅細胞4.2×1012/L，血紅蛋白141 g/L，血小板187×109/L；CRP 8.0 mg/L；肝腎功能、電解質(zhì)檢查正常。初步以化膿性扁桃體炎收入院。

2 結(jié)果

2.1誤診情況 本組均誤診為化膿性扁桃體炎，誤診時間1～3(2.1±0.5)d。

2.2確診及治療 因發(fā)熱、咽痛4 d和因咽痛、發(fā)熱、畏寒3 d入院的患兒，入院后予以頭孢硫脒抗感染、退熱、口腔護理等對癥治療3 d和2 d后，咽痛較前稍減輕，但仍反復(fù)發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)提示淋巴細胞水平均升高，分別為7.6×109/L和7.8×109/L，鏡檢異型淋巴細胞百分比分別為29%和22%；咽拭子培養(yǎng)(-)；抗EBV-CA-IgM抗體、抗EBV-CA-IgG抗體(+)，抗EBV-NA-IgG抗體(-)。修正診斷為傳染性單核細胞增多癥，予以更昔洛韋抗病毒及對癥支持治療，6 d后癥狀消失，復(fù)查血常規(guī)均正常，鏡檢未見異常淋巴細胞，遂治愈出院。出院后定期復(fù)查，病情未見復(fù)發(fā)。

因咽痛、眼瞼水腫伴發(fā)熱2 d入院的患兒，入院后予阿莫西林克拉維酸鉀抗感染、口腔護理等對癥治療2 d后病情無好轉(zhuǎn)，眼瞼水腫加重，伴鼻塞及睡眠打鼾。查體：雙側(cè)頸部可觸及數(shù)枚增大淋巴結(jié)，最大為3.0 cm×2.5 cm，質(zhì)軟，活動度可，無觸痛，脾臟輕度增大，深吸氣時可于左肋下2 cm處觸及脾下緣，質(zhì)軟，無觸痛。查尿常規(guī)正常；抗溶血性鏈球菌“O”陰性；補體C3、C4正常；咽拭子培養(yǎng)(-)；血肌酸激酶同工酶水平升高；心電圖正常；腹部B超示：腹腔數(shù)枚淋巴結(jié)增大，脾形態(tài)飽滿，右側(cè)臥位左肋緣下長2.0 cm，實質(zhì)回聲顆粒增粗；查血淋巴細胞水平升高，為7.0×109/L，鏡檢異型淋巴細胞百分比為21%；抗EBV-CA-IgG抗體、抗EBV-CA-IgM抗體(+)，抗EBV-NA-IgG抗體(-)。確診為傳染性單核細胞增多癥，囑其注意休息，避免劇烈運動，予更昔洛韋抗病毒、營養(yǎng)心肌對癥支持治療，1周后癥狀好轉(zhuǎn)出院。隨訪3個月，患兒病情痊愈，未出現(xiàn)脾破裂、心肌炎等并發(fā)癥。

因咽痛6 d，加重伴發(fā)熱、頭痛3 d入院的患兒，入院后予抗感染、口腔護理、退熱等治療1 d后癥狀無緩解，出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，嘔吐呈非噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無嘔血，無咖啡色物質(zhì)，無腹瀉，精神差，食欲減退。查體：體溫37.6℃。意識清楚，精神差，無脫水貌，頸部數(shù)枚淋巴結(jié)增大，最大為2.5 cm×1.2 cm，質(zhì)軟，活動度可，無觸痛，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點；雙側(cè)扁桃體Ⅱ度增大，隱窩內(nèi)可見灰白色膜狀物；肝臟右肋下2 cm可觸及，質(zhì)軟，無觸痛，脾臟未觸及。查血白細胞16.2×109/L，中性粒細胞百分比為29.7%，淋巴細胞百分比為47%，淋巴細胞7.61×109/L，鏡檢異常淋巴細胞百分比為15%；CRP 11.8 mg/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶308 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶201 U/L；血氣分析、腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、血氨、凝血功能均正常；咽拭子培養(yǎng)(-)；抗EBV-CA-IgG抗體、抗EBV-NA-IgG抗體(-)，抗EBV-CA-IgM抗體(+)；血清EBV-DNA定量為5.36×103Copies/ml。頭顱CT檢查無異常；腹部B超示：肝臟輕度增大。修正診斷為傳染性單核細胞增多癥，囑臥床休息、低脂飲食，予阿昔洛韋抗病毒、多烯磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽及復(fù)方甘草酸苷保肝、口腔護理、營養(yǎng)支持等治療，患兒病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪1個月，患兒血清EBV-DAN定量轉(zhuǎn)陰，肝功能恢復(fù)正常。

因咽痛、頸部腫脹疼痛7 d入院的患兒，入院后予阿莫西林克拉維酸鉀抗感染等治療3 d后癥狀無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱，體溫最高達39.1℃，全身出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹，皮疹無癢感。查血白細胞18.2×109/L，中性粒細胞百分比為21.2%，淋巴細胞百分比為66.5%，嗜酸粒細胞百分比為1.2%，鏡檢異常淋巴細胞百分比為6%；咽拭子培養(yǎng)(-)；抗EBV-CA-IgM抗體、抗EBV-CA-IgG抗體(+)，抗EBV-NA-IgG抗體(-)；血清EBV-DNA定量4.21×103Copies/ml。修正診斷為傳染性單核細胞增多癥，停用阿莫西林克拉維酸鉀，予阿昔洛韋抗病毒、退熱等對癥治療后體溫恢復(fù)正常，咽痛、頸部腫脹疼痛、皮疹消失，10 d后痊愈出院。出院后1周查血清EBV-DNA定量轉(zhuǎn)陰。

3 討論

3.1疾病概述 傳染性單核細胞增多癥主要為EBV感染所致，多見于兒童及青少年[9-13]，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、頸部淋巴結(jié)增大，可伴有肝脾增大、眼瞼水腫、皮疹、外周血異型淋巴細胞百分比增高、肝功能異常。傳染性單核細胞增多癥病情輕重不一，嚴重者可出現(xiàn)脾破裂、腦膜炎、心肌炎、肝衰竭、自身免疫性溶血、噬血細胞綜合征等并發(fā)癥[14-15]，加之其臨床癥狀不一，診斷較為困難，需結(jié)合EBV抗體檢測、DNA定量等檢查確診[16]。

3.2診斷 傳染性單核細胞增多癥為一種急性自限性疾病，經(jīng)由親吻、共用餐具等密切接觸傳播，病死率為1%～2%[17-19]，發(fā)病機制尚未完全闡明，加之EBV可在咽部及涎腺的上皮細胞、B淋巴細胞等細胞內(nèi)復(fù)制，侵入血液循環(huán)系統(tǒng)，因此可累及多個組織、器官[20-22]。傳染性單核細胞增多癥診斷標準如下[8]：①臨床指標：a.發(fā)熱；b.咽扁桃體炎；c.頸部淋巴結(jié)增大；d.脾臟增大；e.肝臟增大；f.眼瞼水腫。②實驗室指標：a.抗EBV-CA-IgM抗體和抗EBV-CA-IgG抗體陽性，抗EBV-NA-IgG抗體陰性；b.抗EBV-CA-IgM抗體陰性，抗EBV-CA-IgG抗體陽性，且為低親和力抗體；c.雙份血清抗EBV-CA-IgG抗體效價升高4倍以上；d.外周血異型淋巴細胞百分比≥10%和(或)淋巴細胞≥5×109/L。若滿足任意3項臨床指標及第4項實驗室指標即為臨床診斷病例，如滿足任意3項臨床指標及第1～3項實驗室指標中的任意1項即為實驗室確診病例。

3.3鑒別診斷 傳染性單核細胞增多癥早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，確診困難，EBV抗體檢測聯(lián)合DNA檢查可協(xié)助診斷[23]。傳染性單核細胞增多癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易與惡性淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、川崎病、腎炎、病毒性肝炎等疾病相混淆，加之早期多出現(xiàn)扁桃體增大、咽部劇烈疼痛、發(fā)熱等癥狀，缺乏特異性，與化膿性扁桃體炎鑒別困難，易誤診。本文5例均誤診為化膿性扁桃體炎?；撔员馓殷w炎多由鏈球菌引起，為膿性分泌物，常有膿栓，無肝脾增大或其他臟器受累，可與之相鑒別。

3.4誤診原因分析 分析傳染性單核細胞增多癥誤診原因可能如下：①臨床癥狀多樣化，表現(xiàn)不典型，早期以扁桃體增大、白色膜狀物覆蓋、發(fā)熱等癥狀為主時，不易與其他病毒或鏈球菌感染導(dǎo)致的扁桃體炎鑒別；②接診醫(yī)師診斷草率，僅依據(jù)臨床癥狀、體征即給出診斷，未詳細地詢問病史，缺乏全面系統(tǒng)的體格檢查及實驗室檢查；③臨床醫(yī)師思維廣度不夠，不能聯(lián)系局部及全身進行綜合考究，對于疾病缺乏鑒別意識。

3.5防范誤診措施 ①臨床醫(yī)師應(yīng)提高對傳染性單核細胞增多癥相關(guān)知識的了解，仔細分析臨床特點和鑒別診斷的關(guān)鍵線索；②接診醫(yī)師要結(jié)合臨床癥狀及體征、實驗室檢查結(jié)果進行全面綜合分析，綜合考量局部與全身癥狀的相關(guān)性；③醫(yī)師要拓寬思維廣度，避免局限性，完善相關(guān)檢查后再予定論；④接診醫(yī)師若遇及因扁桃體增大、發(fā)熱等癥狀就診的患兒時，除常規(guī)檢查外，還應(yīng)對可能與其相混淆的疾病進行相關(guān)醫(yī)技檢查。

綜上所述，傳染性單核細胞增多癥可出現(xiàn)扁桃體增大、咽痛、發(fā)熱等癥狀，與化膿性扁桃體炎相似，提示臨床遇及相關(guān)癥狀的患兒時應(yīng)進行全面綜合檢查，不能僅依賴臨床表現(xiàn)和癥狀進行診斷，同時臨床醫(yī)師要了解傳染性單核細胞增多癥和化膿性扁桃體炎的診斷及鑒別診斷要點，以降低誤診率，改善預(yù)后。