肝巨大占位的外科手術(shù)治療策略

李國松，魏東，郭志唐，李文，施智甜，馬瑞成，葉正成，翟廣，鐘超，李珂佳，王琳，戈佳云

(1.云南省保山市第二人民醫(yī)院肝膽外科，云南 保山 678000；2.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科，云南 昆明 650101)

肝巨大占位的病人對肝膽外科醫(yī)師是個挑戰(zhàn)，經(jīng)常因為顧慮手術(shù)切緣陽性、殘肝體積不足而不能手術(shù)治療，并且有的臨床中心因為沒有門靜脈栓塞技術(shù)導致大范圍肝切除無法推廣[1]。陳孝平院士在國際上率先提出大肝癌安全切除的觀點、3D重建虛擬導航技術(shù)和精準肝切除技術(shù)的推廣，讓肝巨大占位的手術(shù)治療更為安全，更易推廣[2]。我們收集了我院自2018年1月至2020年1月肝巨大占位(直徑>10.0 cm)28例手術(shù)治療病人的病例資料，回顧性地分析精準肝切除在肝巨大占位手術(shù)治療中的重要作用。

資料與方法

一、一般資料

收集我院自2018年1月至2020年1月肝巨大占位28例手術(shù)治療的病例資料，其中男性17例，女性11例，年齡(55.14±11.41)歲。

二、納入標準

術(shù)前B超、CT或MRI提示肝巨大占位(直徑>10.0 cm)的病人，肝占位大小直徑為(16.25±4.34) cm，其中位于肝左葉的巨大占位10例，肝右葉15例，肝中葉3例；術(shù)前考慮良性9例，惡性的19例；術(shù)前均行3D重建和磁共振胰膽管造影(MRCP)膽道三維重建；術(shù)前肝功能Child-Pugh分級均為A級且吲哚菁綠15 min排泄實驗(ICG R15)<10%。

三、方法

28例病人均在全麻下行手術(shù)治療，其中行解剖性右半肝切除10例，解剖性左半肝切除6例，肝中葉切除3例，右三肝切除3例，左三肝切除2例，擴大右三肝切除1例，二步肝切除術(shù)(ALLPS)1例，非解剖性肝切除2例(嚴重肝硬化如行解剖性肝切除則殘肝體積不夠)，加做膽道探查術(shù)2例；術(shù)后均轉(zhuǎn)送SICU加強監(jiān)護治療，除常規(guī)抗炎、保肝等對癥支持治療外，常規(guī)予以烏司他丁20萬U靜滴，一日兩次，出院后門診隨訪。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

28例病人均順利實施手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡病例。手術(shù)時間為(198.21±51.86) min，術(shù)中第一肝門阻斷時間為(33.75±11.27) min，聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷3例，術(shù)中出血量為(667.89±10.15) ml；術(shù)后丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)恢復至100 μmol/L以下時間為(3.71±1.56) d，術(shù)后總膽紅素恢復至50 μmol/L以下時間為(2.75±1.99) d；術(shù)后病理診斷：血管瘤8例，肝細胞性肝癌17例，膽管細胞癌1例，混合細胞癌1例，板層細胞癌1例；肝切緣陽性2例。術(shù)后并發(fā)癥膽瘺6例(3例肝中葉切除、2例左三肝切除、1例右半肝切除)，其中2例(均是肝中葉切除術(shù))術(shù)后3周行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)+內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)痊愈，另4例術(shù)后引流3～5周痊愈。1例病人術(shù)后2 d創(chuàng)面滲血再次手術(shù)止血。28例病人均痊愈出院，住院時間(12.96±3.78) d。(術(shù)中圖片見圖1～4)

二、術(shù)后隨訪

所有病人均在門診隨訪，隨訪時間(12.64±5.57) 個月(2～24個月)，術(shù)后7個月因肺栓塞死亡1例；4例出現(xiàn)復發(fā)和局部轉(zhuǎn)移，目前帶瘤生存；23例門診復查無異常。術(shù)后接受PD-1聯(lián)合替尼類藥物(索拉非尼4例、侖法替尼3例、阿帕替尼7例)14例。

討 論

隨著肝外科理念和技術(shù)的進步，肝切除已無手術(shù)禁區(qū)，但是由于國內(nèi)醫(yī)療平臺和醫(yī)療資源的不平衡，肝巨大占位的手術(shù)治療在有的臨床中心仍是難點，不易推廣，主要的原因多是顧慮手術(shù)切緣陽性、殘肝體積不夠、術(shù)后很快復發(fā)轉(zhuǎn)移等問題[3]。針對這些問題，董家鴻院士提出了精準肝切除的理念[4]，并大力在臨床上應用推廣，取得了優(yōu)良的效果，解決了肝巨大占位的手術(shù)治療難點，同時也解除了這部分病人的巨大痛苦[5]。結(jié)合陳孝平院士關(guān)于大肝癌的可安全切除理念和我們自己的臨床經(jīng)驗，筆者從精準肝切除技術(shù)的四個方面進行探討。

一、精準肝切除的基礎(chǔ)——精密的術(shù)前評估

對于肝巨大占位的病人，腹腔鏡手術(shù)的選擇需謹慎。由于手術(shù)視野受限和對器械的熟練程度不同，僅限于在有豐富手術(shù)經(jīng)驗和熟練配合手術(shù)團隊的醫(yī)療中心進行。常規(guī)的多排CT和MRCP膽道重建檢查是不可缺少的，通過多排CT檢查可以進行3D重建，準確了解占位和門靜脈、肝靜脈、膽道和肝動脈的關(guān)系[6]，為下一步手術(shù)規(guī)劃提供理論支持[7]。同時對殘肝體積的評估也是順利實施手術(shù)的保證，目前最常規(guī)的方法就是Child-Pugh分級，由于簡單易行已在縣級醫(yī)院推廣。還有肝臟吲哚菁綠實驗、肝臟體積測量及肝切除安全限量的個體化評估[8]、基于3D重建的虛擬導航技術(shù)等評估手段已逐漸在各個臨床中心推廣普及，這對進行精密的術(shù)前評估都有幫助。另外受益于目前肝外科技術(shù)的發(fā)展，門靜脈栓塞(PVE)或ALLPS均可以完成以前認為不可切除的肝巨大占位，所以，對于肝巨大占位的病人，只要有條件，手術(shù)切除是治療的首選。

二、精準肝切除的關(guān)鍵——精致的手術(shù)規(guī)劃

精密的術(shù)前評估之后就需要進行精致的手術(shù)規(guī)劃，必須在術(shù)前要確定擬切除的肝臟范圍和預留肝臟的體積和結(jié)構(gòu)，對離斷肝實質(zhì)平面、門靜脈癌栓的取出以及需要切除重建的受累血管[9]進行規(guī)劃并準備，按損傷控制的原則確定手術(shù)流程和具體的技術(shù)方法[10]。由于在很多臨床中心的手術(shù)團隊并不固定，在進行手術(shù)規(guī)劃時建議建立MDT制度，特別是在有血管重建的時候，應當邀請有經(jīng)驗的血管外科?？漆t(yī)師協(xié)助，對順利完成手術(shù)、減少并發(fā)癥有巨大的幫助作用。本組病例術(shù)中失血量(667.89±10.15) ml，與我們麻醉團隊采用術(shù)前抽血、術(shù)中回輸?shù)墓?jié)約輸血技術(shù)有關(guān)，特別是對于肝巨大血管瘤的病人，應用此項技術(shù)可以達到事半功倍的效果[11]。本組病例中有6例病人術(shù)后出現(xiàn)膽瘺，特別是肝中葉切除術(shù)的3例病人均出現(xiàn)了膽瘺，筆者分析認為術(shù)中沿右肝靜脈入路離斷肝實質(zhì)時S8肝蒂的腹背側(cè)支損傷或S4肝蒂的細小膽管分支沒有一一結(jié)扎所致。目前預防膽瘺的成熟經(jīng)驗是斷肝過程中仔細的結(jié)扎、經(jīng)膽囊管膽管注水、脂肪乳或美藍予以確定或預防性膽道探查留置T管術(shù)[12]，但目前內(nèi)鏡技術(shù)進展迅速，如術(shù)后3周引流管還有150 ml以上的膽汁，可以在內(nèi)鏡下留置鼻膽管或塑料支架，很快就能痊愈。所以在手術(shù)規(guī)劃時，特別是左三肝切除和肝中葉切除時，沿肝右靜脈入路最好不是180°平面，肝圓韌帶的膽管細小分支也要一一仔細結(jié)扎。

三、精準肝切除的核心——精細的技術(shù)操作

精細的技術(shù)操作是精準肝切除的核心，也是肝膽外科醫(yī)師尤為關(guān)注的問題[13]，這方面的新進展非常多。筆者的經(jīng)驗，在技術(shù)操作上我們要發(fā)揚工匠精神，采用自己最熟悉的肝實質(zhì)離斷方法精細手術(shù)操作，輔助各類自己熟悉的能量平臺如超聲刀、LigaSure、CUSA和雙極電凝等。目前對肝段區(qū)域性血流阻斷主流方法仍然是阻斷第一肝門的Pringle法，陳孝平院士也報道了輔助以肝上下腔靜脈阻斷的方法[14]。筆者的經(jīng)驗：阻斷第一肝門Pringle法加上肝下下腔靜脈阻斷已經(jīng)足夠，另外肝切除時降低中心靜脈壓有助于減少術(shù)中出血，這一點已經(jīng)是共識[15]。關(guān)于手術(shù)入路的問題，目前主流方向還是循肝靜脈入路或前入路的解剖性肝切除，覺得顯露困難時我們也可沿包塊包膜離斷肝實質(zhì)，盡量保留有功能的肝組織，同時可以使用術(shù)中B超輔助、熒光導航技術(shù)、門靜脈注射美藍染色等方法進行解剖性肝切除[16]。關(guān)于這方面的文章較多，筆者不再贅述。

四、精準肝切除的保障——精良的術(shù)后處理[17]。

精良的術(shù)后處理包括術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛、有效的補液量、適當利尿和激素的使用、保肝和白蛋白補充、維持血氣、血糖、電解質(zhì)和熱卡的平衡[18]外，筆者常規(guī)應用烏司他丁(20萬U靜脈滴注，一日兩次)治療，收到了良好的治療效果，這主要是烏司他丁具有抑制炎性介質(zhì)釋放、保護殘肝體積，防治小肝綜合征等的作用[4]。術(shù)組28例病人均痊愈出院的結(jié)果與烏司他丁的常規(guī)術(shù)后應用有一定的相關(guān)性。2019版中國肝癌診療規(guī)范中術(shù)后TACE可以顯著提高中高危人群的生存率，特別是對肝切緣陽性、非解剖性肝切除和術(shù)后出現(xiàn)復發(fā)和局部轉(zhuǎn)移的病人有良好的治療效果。本組病例中有2例切緣陽性的病人，術(shù)后應用了TACE，目前沒有出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移，效果較好但還需進一步隨訪。有4例解剖性肝切除的病人術(shù)后出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移，做了補救性的TACE和靶向藥物治療，目前帶瘤生存。這4例病人出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移的原因可能還是考慮肝占位體積太大，分離過程中擠壓、搬動腫瘤造成微轉(zhuǎn)移所致。所以術(shù)后TACE對肝巨大占位病人是非常有必要的，特別是惡性腫瘤。本組14例病人應用了PD-1和靶向藥物聯(lián)合治療[19]，目前來說治療效果比較好，但還需大樣本的臨床研究和進一步證實。

綜上所述，筆者認為對于肝巨大占位且肝功能Child-Pugh分級為A級的病人，手術(shù)切除是最好的治療手段，其中精密的術(shù)前評估是基礎(chǔ)，精致的手術(shù)規(guī)劃是關(guān)鍵，精細的技術(shù)操作是核心，精良的術(shù)后處理是保障。