脾靜脈孤立性纖維性腫瘤伴脾功能亢進一例及文獻復習

張帆，木塔力甫·斯來曼，鮑邦和，馮賢松，王文靜，陳慶

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院肝膽外科，湖北 武漢 430022；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院小兒外科，湖北 武漢 430030)

孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor，SFT)是一種少見的梭形細胞腫瘤，由Klemperer與Rabin于1931年首次報道[1]。多見于胸腔，而近年來隨著報道數(shù)量逐漸增加，可見于全身各處軟組織及器官。大多數(shù)SFT為良性病變，經(jīng)手術(shù)切除后預后良好。但仍有約12%～22%的病例為惡性，并可見周圍組織浸潤、局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。本文回顧性分析華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院2009年收治的1例脾靜脈SFT伴脾功能亢進病人的病例資料，并復習相關(guān)文獻，以進一步探討其綜合診療方案。

臨 床 資 料

病人，女性，37歲，2009年3月因“腹痛1周”入院。體格檢查：左肋緣下一橫指處可觸及脾臟，全腹無壓痛及反跳痛。血常規(guī)提示：白細胞計數(shù)2.70×109/L，中性粒細胞比率0.55，血小板計數(shù)88×109/L，紅細胞計數(shù)3.61×1012/L，呈脾功能亢進表現(xiàn)。肝功能、凝血功能未見異常，腫瘤標志物全套均未升高。術(shù)前CT提示脾臟增大至七個肋單元，脾靜脈增粗，其內(nèi)見低密度充盈缺損，增強未見明顯強化?？紤]脾靜脈栓塞性質(zhì)待查合并脾功能亢進。2009年4月9日行脾靜脈切開取栓+脾切除術(shù)。術(shù)中見脾臟增大，約16.0 cm×5.0 cm，脾靜脈迂曲擴張，切開見黃白色碎渣樣物。術(shù)后病理提示：①脾靜脈惡性梭形細胞肉瘤；免疫組織化學(immunohistochemistry，IHC)顯示：Vim、CD34、Bcl-2呈陽性，SMA、S-100、CD99、CD117呈陰性，Ki67(+)>2%；綜合考慮為惡性孤立性纖維性腫瘤(malignant solitary fibrous tumor，MSFT)。②慢性纖維淤血性脾腫大，未見腫瘤累及。術(shù)后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

術(shù)后1個月復查上腹部CT，顯示脾靜脈內(nèi)見長橢圓形軟組織密度影，約8.0 cm×2.5 cm，由脾動脈發(fā)出多支細小分支參與供血，結(jié)合病史考慮腫瘤局部復發(fā)。PET/CT顯示沿胰腺后方脾靜脈走行區(qū)見一約8.0 cm×2.5 cm稍低密度影，相應部位放射性分布異常濃聚，SUVmax：2.8～3.5，其余部位未見惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移征象?？紤]病人初次病檢提示為脾靜脈MSFT，術(shù)后1個月即出現(xiàn)局部復發(fā)，同時未見轉(zhuǎn)移，身體狀況良好，根治性手術(shù)切除仍為首選治療方案。于2009年6月5日行脾動、靜脈+胰體尾切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理提示： ①脾靜脈MSFT，局部突破血管壁侵犯周圍纖維脂肪組織；IHC結(jié)果基本同前；②胰體尾及區(qū)域淋巴結(jié)均未見癌組織浸潤。術(shù)后2周出院，每年隨訪，在當?shù)蒯t(yī)院或我院行CT/MRI及血常規(guī)、肝腎功能檢查，期間未行放療、化療及分子靶向治療。

2013年7月，病人行MRI提示：肝臟S7、S8段分別見一約0.3 cm、3.0 cm異常信號影，門靜脈主干及左右支內(nèi)可見一約8.1 cm×4.8 cm×3.9 cm軟組織腫塊影，彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)顯示彌散受限，同時伴有門靜脈海綿樣變(圖1、圖2)。綜合病史考慮肝臟轉(zhuǎn)移性SFT伴門靜脈瘤栓形成。2013年7月23日行肝部分切除+門靜脈切開取栓術(shù)，術(shù)中探查所見與MRI結(jié)果相符，分別距邊緣1 cm處完整切除兩處肝臟病變，經(jīng)門靜脈右前分支切開，取凈其主干及左右分支內(nèi)瘤栓。術(shù)后病理(圖3)提示：肝臟轉(zhuǎn)移性MSFT伴門靜脈瘤栓形成，IHC示：Vim、CD34、Bcl-2、EMA陽性，SMA、S-100、STAT-6、CD99、CD117陰性，Ki67(LI約5%)。出院后每年隨訪，隨訪期間仍未接受其他治療。2016年10月，復查MRI提示肝右后葉及門靜脈病灶出現(xiàn)局部復發(fā)，仍實施相同手術(shù)方案，術(shù)后病檢同前(圖4)。截至2019年10月已累計隨訪10年。目前病人一般情況良好，未出現(xiàn)乏力、消瘦、腹痛、腹脹等癥狀。MRI檢查顯示門靜脈瘤栓，大小約6.2 cm×5.0 cm×5.6 cm(最大截面徑×上下徑)，范圍變化不大，大小已穩(wěn)定3年，遂選擇繼續(xù)隨診。

討 論

SFT是一種少見的梭形細胞腫瘤，起源于一種CD34陽性的樹突狀間葉細胞[2]。2013年版WHO軟組織腫瘤分類將其歸類于成纖維細胞或成肌纖維細胞來源腫瘤，屬于偶有轉(zhuǎn)移的中間型。胸膜是最常被報道的部位，而發(fā)生于胸腔外的病變被稱為胸外孤立性纖維性腫瘤(extrathoracic solitary fibrous tumor, ESFT)。SFT無典型癥狀及體征，確診依賴于術(shù)前多種影像學結(jié)合術(shù)后組織病理學檢查及高特異性免疫標志物檢查。

一、臨床癥狀

SFT生長緩慢，其癥狀往往與腫瘤大小與發(fā)病部位相關(guān)。病變發(fā)生在胸腔可出現(xiàn)咳嗽、胸悶，發(fā)生在顱內(nèi)可出現(xiàn)頭痛、頭昏，發(fā)生在腹部可出現(xiàn)腹部腫塊、腹痛、腹脹。少數(shù)病例可出現(xiàn)非胰島細胞腫瘤性低血糖(non-islet cell tumor hypoglycemia，NICTH)，稱為Doegee-Potter綜合征，可能與腫瘤分泌胰島素樣生長因子-2有關(guān)[3]。本例病人以腹痛一周入院，查體可觸及腫大的脾臟，余無明顯癥狀及體征。病變原發(fā)于脾靜脈，形成瘤栓導致回流受阻，脾臟淤血造成脾大、脾功能亢進。術(shù)后脾臟病理顯示慢性纖維淤血性脾腫大。

二、影像學特征

SFT的CT表現(xiàn)缺乏特異性，而MRI的信號特點會因腫瘤內(nèi)部組織混雜而產(chǎn)生差異。Peng等[4]認為DWI對于鑒別SFT的良惡性有重要意義，本例病人DWI顯示受限，且病理確診為MSFT，與文獻報道相符。CT與MRI能夠判斷腫瘤的位置、大小及與周邊組織的關(guān)系，反映腫瘤內(nèi)部組織學情況。PET/CT能夠在功能代謝與解剖位置兩方面同時對SFT進行分析，運用于術(shù)前評估有無遠處轉(zhuǎn)移，有助于臨床醫(yī)師對病變情況的全面評估，在鑒別良惡性方面也能起到一定作用，但仍需要更大規(guī)模的樣本進行評價。

三、病理檢查與IHC

2013年版WHO骨與軟組織腫瘤分類中[5]將MSFT的診斷標準確定為：①細胞密集分布；②細胞異型性；③核分裂像大于4個/10HPF；④腫瘤性壞死和(或)浸潤性生長。由于SFT在形態(tài)學上缺乏特征性，因此IHC對其確診起重要作用。幾乎所有的SFT都表達波形蛋白(Vimentin)，90%～95%表達CD34，70%表達CD99，35%表達Bcl-2。由于SFT被證實是來源于CD34陽性的間葉細胞，因此CD34被認為是特異性較高的免疫標志物。隨著分子生物學的發(fā)展，Robinson等[6]研究發(fā)現(xiàn)在SFT中存在著NAB2-STAT6基因融合，而這種變異是SFT發(fā)病的重要始動因素。本病例CD34、Vim、Bcl-2陽性，而未見細胞核STAT6表達，這可能是病人雖然出現(xiàn)復發(fā)及轉(zhuǎn)移，但臨床過程良好、長期生存的原因。

四、治療與預后

外科手術(shù)切除是治療SFT的主要手段，為了達到R0切除，擴大切除范圍十分必要。切緣的情況與局部復發(fā)無關(guān)，但與遠處轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)。另外，一些新的手術(shù)方式也偶有報道，Sun等[7]采用自體肝移植術(shù)治療了一例肝臟巨大SFT的病人，Kawamura等[8]采用腹腔鏡切除一個起源于直腸系膜的盆腔SFT，Zhu等[9]采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療了1例罕見的食管SFT病人。輔助治療方面，Bishop等[10]和Sala等[11]都認為手術(shù)合并放療，相比僅手術(shù)病人，能更好地控制局部復發(fā)，但樣本量小，仍需更大樣本的研究證實。因發(fā)病率極低，藥物治療相關(guān)研究甚少。Stacchiotti等[12]報道了8例SFT病人進行達卡巴嗪單藥治療，12例病人行多柔比星與達卡巴嗪聯(lián)合治療，中位無進展生存期分別為7個月、6個月。Martin-Broto等[13]進行了第一個帕唑帕尼用于MSFT的2期臨床試驗，會對未來的靶向藥物試驗產(chǎn)生深遠的影響。另一種多靶點的TKI舒尼替尼也在之前的文獻中被認為對SFT有效[14]。

SFT大多為良性，完整切除后可治愈，但約12%～22%為惡性。Sala等[11]進行的一項關(guān)于162例回顧性研究顯示，10年和20年的總生存率分別為76.8%和51.7%。該研究還表明年齡小于60歲是總生存率和遠處轉(zhuǎn)移的有利因素，令人意外的卻是局部復發(fā)的不利因素；核分裂象大于4則是總生存率和遠處轉(zhuǎn)移最明確的不利預后因子。Demicco等[15]建立了一個關(guān)于轉(zhuǎn)移發(fā)生率的風險評估模型：以腫瘤大小、核分裂象、壞死及年齡作為參考指標進行評分，將風險分為低、中、高三個級別。此模型在預測總生存期與無進展生存期上較其他模型更具區(qū)分價值，同時變量少，易采集，因此更適合于臨床實踐。這些回顧性研究初步揭露了SFT的臨床預后特點，幫助臨床醫(yī)師進行更準確的病情判斷。本例病人屬于Demicco模型中風險組，但原發(fā)病灶位于脾靜脈，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)血行轉(zhuǎn)移至肝臟及門靜脈，這可能是本病人出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的原因。

SFT病例涉及血管系統(tǒng)非常罕見，筆者還尚未見文獻報道脾靜脈起源MSFT合并脾功能亢進，術(shù)前診斷為脾靜脈血栓/瘤栓形成，由于局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移，經(jīng)歷了4次開腹切除手術(shù)，現(xiàn)已隨訪10年，目前病人影像學檢查顯示病灶已穩(wěn)定3年，同時身體狀況良好，因而選擇了繼續(xù)觀察。但同種異體肝移植聯(lián)合病變門靜脈置換術(shù)可能是最佳治療方案。放療、化療及靶向治療對控制局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移可能有效，但仍需進一步研究證實。同時，長期隨訪具有非常重要的臨床意義。