醫(yī)保藥品目錄調整：基本醫(yī)保定位與經(jīng)濟性考量之比例原則

浮文婷

(武漢大學法學院，湖北武漢430072)

2019年3月13日，國家醫(yī)保局出臺了《2019年國家醫(yī)保藥品目錄調整工作方案（征求意見稿）》，該調整方案明確了醫(yī)保藥品目錄的制定原則和標準，強調綜合考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰?，同時要堅持基本醫(yī)保定位，試圖將對醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ慕?jīng)濟性考量和對基本醫(yī)保保障人民生命和健康的法律定位進行協(xié)調規(guī)制［1］。然而在實踐中，部分藥品因價格較高仍未進入醫(yī)保藥品目錄中，以治療丙肝的藥品索磷布韋維帕他韋為例，該藥目前是國內唯一的全基因口服式藥物，療效確切，但其價格較為昂貴，高達2.32萬元/盒，因未被納入醫(yī)保藥品目錄，無法得到醫(yī)保的報銷，導致患者經(jīng)濟可接受度和使用率較低，基本醫(yī)療需求無法得到切實保障。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018年我國因病致貧、返貧的數(shù)量仍占貧困戶總數(shù)的 44.1%［2］，而與此同時，截至 2018 年，我國基本醫(yī)保覆蓋面已增至95%左右［3］，加上人口老齡化問題日益嚴重，醫(yī)療技術發(fā)展迅速，人民健康意識和醫(yī)療需求不斷提高，就醫(yī)數(shù)量和醫(yī)保費用同步飛快增長，醫(yī)?；饓毫Ρ对?，因此如何合比例地控制醫(yī)保費用的過巨支出成為我國基本醫(yī)療保險面臨的難題。在醫(yī)保藥品目錄的調整制度中，如何平衡基本醫(yī)保保障基本醫(yī)療需求的定位與經(jīng)濟性考量的關系，進而規(guī)制哪些藥品才能準入、哪些藥品需要退出以及應當如何調整目錄內藥品價格等問題，是醫(yī)保藥品目錄調整制度亟需解決的問題。

一、我國醫(yī)保藥品目錄調整制度存在的問題

醫(yī)保費用控制的路徑大體上有二：一是通過總額預付、DRGs等支付方式改革，通過疾病診斷分類、床日標準付費等手段達到醫(yī)保支付標準化的目的，規(guī)制結算方式和醫(yī)療機構的診療行為，以標準化來強化醫(yī)保支付的合法性和透明度，減少醫(yī)療資源的浪費；二是通過控制醫(yī)保目錄等方式限制基金報銷的實際范圍進行控費。這兩種控費方式都傾向于在醫(yī)保費用的支出端實行控制，以減少費用支出的手段來達到穩(wěn)定醫(yī)?；鸬哪康?。支付方式改革不涉及對醫(yī)療保險和被保險人實體權利的干預，只是醫(yī)保支付的技術手段的改進，而目錄的調整涉及何種藥品、診療項目可以由醫(yī)?；饒箐N，尤其是我國醫(yī)保目錄采用正面列舉的方式，直接導致部分疾病的診療無法得到醫(yī)療保險制度的保障，這種直接限制基金報銷實際范圍的控費方式是引發(fā)經(jīng)濟性考量與基本醫(yī)保定位失衡的主要起因。當前，我國醫(yī)療保險領域的支付方式改革和醫(yī)保目錄調整等控費措施共同推進，試圖通過控制醫(yī)保費用的支出來緩解醫(yī)?；鸬膲毫?，其中限制基金報銷范圍的控費措施主要是通過調整醫(yī)保目錄來實現(xiàn)的。然而當前的醫(yī)保藥品目錄調整制度依然存在很多問題，從實體上看，重心過度偏重于價格的經(jīng)濟性考量導致關系患者生命健康權的部分重大疾病藥品等尚未進入目錄，無法真正地保障參保人的基本醫(yī)療需求；從程序上看，不合理的醫(yī)保藥品目錄調整程序缺少參保人和藥企的參與，無法真正達到保障基本醫(yī)療需求的目的，缺少司法救濟途徑也使得患者在面臨重大疾病而經(jīng)濟難以負擔時失去最后的保障途徑。

（一）以價格為標準的經(jīng)濟性考量違背了基本醫(yī)保的定位

社會保險產(chǎn)生的初衷是利用風險共同體來抵御個人或家庭無法抵御的風險，參保人可以通過自身或家庭的力量來對抗疾病風險，本不必期待通過長期繳納保費進入醫(yī)療保險體系之中組成風險共同體來分擔經(jīng)濟壓力。參保人參與基本醫(yī)療保險的出發(fā)點，不僅僅是獲得在其經(jīng)濟可負擔范圍內小病的醫(yī)療費用報銷，更是期待在患大病時能夠得到保險基金的救助，避免自身或家庭因難以預測的疾病風險和后續(xù)高昂的醫(yī)療費用陷入絕境。醫(yī)療保險解決的應該是被保險人在患病時的基本醫(yī)療需求，尤其是關涉到其生命健康權的疾病，這些醫(yī)療上必需但是價格較高的醫(yī)療服務更應當成為醫(yī)療保險保障的對象［4］。唯有如此，才能真正契合基本醫(yī)療保險制度設立和參保人進入該制度的初衷。

根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，只有基本醫(yī)療保險藥品目錄中的藥品的費用，才可以從基本醫(yī)療保險基金中支付，而我國的醫(yī)保藥品目錄在性質上屬于典型的“正目錄”，即以正面列舉的方式規(guī)定哪些藥品以及藥品適應癥可以通過醫(yī)療保險基金報銷，而不在醫(yī)保藥品目錄中的藥品則只能由患者自費承擔，無法通過醫(yī)?；饒箐N?？梢钥闯?，醫(yī)保藥品目錄的存在本身就是醫(yī)保控費的重要手段，任何一種藥品的準入和調出都牽涉到醫(yī)療機構的醫(yī)療行為和患者可享受到的醫(yī)療待遇，影響被保險人實際享有的社會保險權。而在此基礎上，本次醫(yī)保藥品目錄的調整依然存在過度考慮價格而與基本醫(yī)療需求不符的問題。

2019年醫(yī)保藥品目錄的調整方案依然貫徹療效確切、價格較低的藥物通過常規(guī)方式納入甲類目錄，而臨床必須、價格較高的專利獨家藥品則需等待集中采購談判降價后再準入乙類目錄的準入方式［5］［6］。 如經(jīng)過三個多月的談判，17種抗癌藥平均降價56.7%后才被納入乙類目錄［7］，當前還有大批重大疾病藥品正在談判中或尚未進入談判名單。此外，在國家醫(yī)保局對全國人大的答復中也明確指出，考慮到財政承受能力不足，部分藥物納入醫(yī)保目錄仍較為困難［8］?？梢钥闯觯幤穬r格相對于臨床用藥需求，對醫(yī)保目錄的調整具有更大的影響。過度側重以價格為標準的經(jīng)濟性考量，限制了部分藥品進入醫(yī)保藥品目錄，導致公民的基本醫(yī)療需求無法真正得到保障，甚至存在健康和生命的風險，與基本醫(yī)療保險的定位難謂一致。

（二）醫(yī)保藥品目錄的調整程序和糾紛解決機制無法平衡基本醫(yī)保定位與經(jīng)濟性考量

根據(jù)國家醫(yī)保局的調整方案，目錄的調整主體僅包括國家醫(yī)保局和相關部門，調整程序也主要是由這些行政主體共同啟動，并成立專家組具體運行，沒有賦予參保人、藥企等相關利益方參與的權利。首先，醫(yī)保藥品目錄的制定和實施對參保人的影響是最大的，參保人繳納保費，卻沒有參與目錄制定的權利，這不僅有違權利義務相對等的原則，也不符合民主立法的要求［9］。作為直接接受醫(yī)療服務的對象，參保人對醫(yī)療需求的認識是最深刻、最全面的，這種排除參保人的行政程序明顯不符合程序正義，難以有效避免行政機關調整目錄的隨意性。醫(yī)保部門出于控費的理念，可能忽視患者真正的醫(yī)療需求而單純追求經(jīng)濟性，與基本醫(yī)保的定位背道而馳。其次，目錄對藥企的影響巨大，藥品進入目錄意味著需求穩(wěn)定，出于利潤的驅動，藥企都具有很強的進入醫(yī)保的動力。作為醫(yī)藥市場的前沿主體，藥企大都屬于高科技企業(yè)，處于醫(yī)藥市場和醫(yī)保支付的信息優(yōu)勢地位。允許藥企申報，通過引入藥品生產(chǎn)和銷售領域的競爭機制，可以反向刺激藥企的競爭，鼓勵藥品市場的創(chuàng)新，促進醫(yī)藥行業(yè)的良性發(fā)展，緩解重大疾病依賴高價進口藥的現(xiàn)狀，滿足參保人醫(yī)療需求的同時減少醫(yī)保報銷的費用，維持基金的穩(wěn)定和基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。反觀當前藥企申報程序的缺位，無疑失去了這一平衡基本醫(yī)保定位和經(jīng)濟性考量的助力。

社會保險屬于強制保險，參保人依法履行長期繳納保費的法定義務，國家即應當承擔為其提供基本醫(yī)療保障的責任，然而參保人在因目錄的制定以及調整程序等方面出現(xiàn)糾紛時的救濟問題仍缺少法律的相關規(guī)定。首先，當前的法律法規(guī)并未明確賦予公民保險待遇請求權，只規(guī)定了醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)保藥品目錄范圍內的醫(yī)療費用的責任，這種方式使得參保人無法直接以社會保險待遇請求權為基礎向司法機關提起訴訟來保障自身的基本醫(yī)療需求。其次，由于醫(yī)保藥品目錄的制定和調整屬于抽象行政行為，當患者所使用的藥品不在目錄中或者超出適應癥外適用，即使系維持其生命所必需，也不能通過提起行政訴訟的方式獲得司法救濟而得到醫(yī)保報銷，因此，公民的社會保險待遇請求權和期待權無法得到切實保障。最后，鑒于我國違憲審查機制的缺失，法院無法審查立法機關的決定的合法性和合理性，因此對于法律規(guī)定中社會保險待遇請求權的缺失也難以通過合憲性審查得以糾偏。

在醫(yī)?？刭M的大背景下，醫(yī)保藥品目錄調整制度過度考慮經(jīng)濟性因素，并未真正滿足參保人的基本用藥需求，參保人在身患重大疾病急需非目錄內的價格較高的藥品時，其生命健康權將無法得到切實保障。筆者認為，要解決這一問題，關鍵是要處理好經(jīng)濟性考量與基本醫(yī)保定位之間的關系，以確定醫(yī)保藥品目錄調整制度的原則。

二、基本醫(yī)保的定位：保障參保人的基本醫(yī)療需求

隨著現(xiàn)代醫(yī)學和社會的發(fā)展，疾病風險逐漸轉換成一個社會問題、經(jīng)濟問題、政策問題和法律問題。工業(yè)發(fā)展造成的環(huán)境污染等問題使得疾病愈來愈高發(fā)復雜，與此相對，醫(yī)療費用的高漲使得個人和家庭越來越難以單獨抵御疾病風險?，F(xiàn)代國家構建基本醫(yī)療保險制度，運用公權力強制公民參保，擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，形成社會的風險共同體，通過風險共擔來分化個體遭受疾病時的經(jīng)濟風險，解決當代社會因病致貧的難題?；踞t(yī)療是指被保險人患病時能得到維持其生存所必需的最基本的治療，保障患者的生命健康權不受侵害［10］?；踞t(yī)療保險的定位和目標應當是保障被保險人的基本醫(yī)療需求，這一保障職能是公權力的應然義務。首先，醫(yī)保給付并非單純的單向給付，而是以強制參保人先行繳納保費參保為基礎，這固然是為了保障醫(yī)療保險有足夠的基金支持，但是也限制了參保人的財產(chǎn)自由和選擇健康管理方式的自由［11］。根據(jù)“社會契約論”的理論，國家強制參保，參保人讓渡部分權利給公權力，即達成政府在參保人患病和難以承受過高醫(yī)療費用時給予經(jīng)濟支持的承諾。公權力只有通過履行國家義務切實保障公民權利時，其權力行使始能取得正當性和合法性。其次，基本醫(yī)療保險保障基本醫(yī)療需求的定位涉及對參保人生命權和健康權等基本人權的保護。生命權和健康權這些最基本的社會權，要求社會中的每一個人都享有生存下去的權利，強調有尊嚴的生命延續(xù)。它們如同其他人權，強調國家責任，要求國家積極作為，保障公民的基本生存和最低生活水平。

公民患病后，基本醫(yī)保通過報銷醫(yī)療費用，免除或者減輕參保人的經(jīng)濟負擔，保障參保人病有所依，在參保人面臨健康危機甚至喪失生命的風險和因病致貧的經(jīng)濟風險時，不致因高昂的醫(yī)療費用而放棄或得不到治療。醫(yī)保藥品目錄制度是基本醫(yī)療保險制度的重要內容，作為醫(yī)?？刭M的重要手段，目錄調整制度更要切實遵循基本醫(yī)保的定位，避免因過度追求經(jīng)濟性而損害參保人的利益，保障患者可接受到符合經(jīng)濟社會和醫(yī)學發(fā)展水平的維持生存所必需的醫(yī)療服務，切實維護公民的人格尊嚴。

三、醫(yī)保藥品目錄的經(jīng)濟性考量：維持基金的可持續(xù)性

隨著疾病的日益復雜和醫(yī)療技術的進步，單個病種所需要的醫(yī)療費用急劇增加，加上我國是一個人口大國，就醫(yī)數(shù)量巨大，醫(yī)療領域費用支出“花錢如流水”的現(xiàn)象日益嚴重。基本醫(yī)療保險制度的特殊性在于，醫(yī)保經(jīng)辦機構不是直接提供服務的主體，而是必須通過與專業(yè)醫(yī)療機構合作，才能對保險人提供醫(yī)療救助。在多元的法律主體和復雜的法律關系下，如果放開對醫(yī)療保險基金付費的管制，隨著人們健康意識的增強和醫(yī)療技術水平的提高，在醫(yī)療機構、患者、醫(yī)保機構各方的逐利動機下，醫(yī)療服務的過度需求和過度供給都可能出現(xiàn)，加上疾病的復雜性，可能將衍生出諸如欺詐騙取醫(yī)?；鸬入y以控制的醫(yī)療道德風險，勢必不合理地導致醫(yī)療費用的過度增長，使醫(yī)療保險基金負擔過重，影響醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定，動搖醫(yī)療保險關系中的信任基礎，阻礙醫(yī)療保險制度的政策運行，并對國民的福利產(chǎn)生更大的負面影響［12］。

醫(yī)療保險基金的給付義務，并不意味著所有醫(yī)療服務均可以通過基本醫(yī)療保險得到報銷，世界各國的社會醫(yī)療保險制度均從法律和實踐的角度肯定了這一點。澳大利亞、法國、日本等國選擇“正目錄”來規(guī)制哪些藥品可以通過醫(yī)保支付，德國、英國等國通過醫(yī)保藥品 “負目錄”來禁止某些藥品的醫(yī)保報銷。實質上，無論是“正目錄”還是“負目錄”，都限制了部分藥品的報銷?？梢钥闯觯词故墙裉斓母＠麌?，也考慮到資源的有限性和依賴性，通過比例原則來限制個人對特定醫(yī)療費用的請求權［13］。醫(yī)療資源的有限性決定了對一個患者的過度照顧將不可避免地導致對他人的照顧不足，因此，醫(yī)保基金的付費義務應當是有限付費義務。不區(qū)分性質的無限醫(yī)保給付不僅無法達到長期保障特定人群的醫(yī)療需求的效果，更會造成整個醫(yī)?；鸬氖罩Ш?，引發(fā)整個基本醫(yī)療保險制度的崩潰。任何社會保險都涉及財務問題，沒有充足的基金支持任何一種社會保險制度都無法運作下去?；踞t(yī)療保險的財務針對的是患者在醫(yī)療機構就醫(yī)時的實質支付，沒有基金的強大支持，被保險人便不可能獲得相應的給付，最終損害的是全部參保人的利益。因此，維持基金的穩(wěn)定是基本醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的必然要求。

（一）比例原則的內涵詮釋

作為行政法領域的基本原則，比例原則也是制定和調整醫(yī)保藥品目錄這一裁量性行政行為所應遵守的原則。比例原則運用到醫(yī)保藥品目錄領域，首先要求在目錄制定上，基本醫(yī)保的定位與經(jīng)濟效益之間符合適當性原則，即目錄的控費功能應當有助于或至少不能妨害到保障目標的實現(xiàn)。其次，目錄范圍之限縮對基本醫(yī)保需求的侵害應當是最小的，如有損害更小的方案，則過度限縮不具有合法性和合理性。最后，這兩者之間的關系應當是合比例的。具體而言，等效的藥品擇低價準入，而價格相對更為高昂的藥品在具有其他優(yōu)勢時，在目錄準入的框架內也應是符合比例原則的。這些優(yōu)勢因素包括疾病成功治愈的可能性、被保險人的生活質量以及之后在其他服務領域和社會保障部門能節(jié)約的社會保障成本等。

基本醫(yī)保定位與經(jīng)濟性考量之比例原則強調的是在保障基本醫(yī)療效益基礎上的經(jīng)濟性考量。這一比例原則最早表現(xiàn)為德國的《社會法典》中的經(jīng)濟效益原則，《社會法典》第5章第2條規(guī)定：“法定醫(yī)療保險組織為被保險人提供符合經(jīng)濟效益的醫(yī)療服務，因為這些服務不屬于被保險人的個人責任?！雹佟? Abs.1，S.1 SGB V.1983.第5章第12條進一步對經(jīng)濟效益原則進行了詳細的論述：“醫(yī)療保險的給付應當充足、合乎醫(yī)療保險目的和符合經(jīng)濟性，并且不應當超過必要程度。被保險人不得請求、醫(yī)療保險基金亦不得支付非必要或不經(jīng)濟的給付?！雹凇?2 Abs.1，S.1 SGB V.1983.法學理論上認為“充足”是指醫(yī)療保險的給付按照現(xiàn)有的醫(yī)療配置水平應當是足夠滿足最低標準的。這一“充足”的給付不應高于也不應低于前述最低的標準，應當是在醫(yī)療范圍和能力上有足夠機會治愈疾病，以達到醫(yī)療保險的保障目標的給付?！昂虾踽t(yī)療目的”則是指具體的醫(yī)療行為根據(jù)之前的經(jīng)驗應當能實現(xiàn)治療和診斷的目標，醫(yī)療保險給付的前提是醫(yī)療行為是客觀有效的?！胺辖?jīng)濟性”并不是指提供最廉價的醫(yī)療服務，而是追求實現(xiàn)醫(yī)療成本與效益之間的最佳關系。此外，經(jīng)濟效益比還包括這種內涵，即除非該價格較高的醫(yī)療行為在成本—效益比中沒有任何合理的關系，否則在沒有價格較低的替代方式時，讓被保險人承擔醫(yī)療費用的行為都是不合理的［14］。

（二）比例原則在域外的適用

醫(yī)保藥品目錄領域的比例原則已經(jīng)在德國、澳大利亞等基本醫(yī)療保險發(fā)達的國家得到了較為廣泛的適用，并在保障人民的基本醫(yī)療需求和醫(yī)保合理控費方面發(fā)揮了重要作用。英國以征收社會保障稅和政府的財政支持為資金來源［15］，雖然基金財力雄厚，但因其實施全民免費醫(yī)療，仍需通過醫(yī)保藥品目錄等控費手段來保障基本醫(yī)療保險制度的穩(wěn)定。所有處方藥上市1個月內自動進入藥品目錄，同時出于經(jīng)濟性考量，英國政府根據(jù)藥物經(jīng)濟學的評估結果，將成本—效益比較低的藥品調出目錄，以此控制醫(yī)?；鸬膱箐N范圍［16］。澳大利亞醫(yī)保藥品目錄基本涵蓋了其國內大部分的處方藥，考慮到經(jīng)濟性問題，其對全部藥品實施價格強制管理，通過引入市場競爭和藥品強制降價的措施構建藥品自動退出機制，減少醫(yī)保付費的藥品，以維持基金的可持續(xù)性。借助這些平衡措施，在澳大利亞的醫(yī)保藥品目錄不斷拓展的情況下醫(yī)?；鸬闹С龅靡员３衷谝粋€相對穩(wěn)定的水平［17］。德國醫(yī)保藥品目錄幾乎覆蓋市場上所有流通的藥品，被保險人還可通過司法途徑，以生存權和福利國家之法律基礎獲得價格較高的醫(yī)療服務之報銷［18］。但是德國通過比例原則對公立醫(yī)院和醫(yī)生的處方行為等進行控制，只有符合其經(jīng)濟性標準的藥品使用始能獲得醫(yī)保的報銷。

（三）關系生命權情形下的比例原則：不超過必要限度

需要關注的是，何為比例原則中的“必要限度”。

四、基本醫(yī)保定位與經(jīng)濟性考量之比例原則

中國藥學會的數(shù)據(jù)顯示，2018年醫(yī)保藥品目錄以86%的品種數(shù)、82%的采購金額，滿足了87%的臨床用量［19］?？梢钥闯?，目錄已經(jīng)滿足了大部分的基本醫(yī)療需求，不在目錄范圍之內的藥品大都屬于價格高昂的重大疾病藥品、創(chuàng)新藥、進口藥等。這部分藥品是否應當由基金保障給付才是“必要限度”所要考慮的問題。重大疾病藥品、創(chuàng)新藥和進口藥往往因價格過高而被排除在藥品目錄之外，或需經(jīng)集中談判降價后再納入醫(yī)保目錄。然而這些高價藥品通常是維持參保人生命所必需的，沒有這些藥品，患者可能無法治愈甚至失去生命。對人民最低生存的保障是國家最核心的任務，在國家財政資源的分配上，人民的最低生存保障應當屬于絕對保障的范圍，不應由立法機關基于其預算決定權而任意決定［20］。以此絕對保障事項為基礎，立法機關尚且不宜因財政資金為由限制，任意解釋行政機關的裁量性行政行為。從發(fā)達國家的法律實踐來看，無論是采取正面列舉式目錄的國家，還是實行負面禁止式目錄的國家，重大疾病藥品皆已覆蓋在藥品目錄之中。

至于層出不窮的創(chuàng)新藥和藥品適應癥之外的使用能否得到醫(yī)保報銷則要看疾病的性質和程度?！芭R床證明的積極療效”是藥品進入藥品目錄的前提，這一因素要求藥品經(jīng)過大量的醫(yī)療實踐，證明目標藥品在臨床使用中的療效是客觀的、明顯的、可緩解或可治愈疾病的。而創(chuàng)新藥和藥品適應癥之外的使用，因缺乏及時有效的臨床實驗證明，無法滿足進入目錄的前提，自然無法得到報銷。一般的疾病在緊急性、復雜性上不足以危及生命，因有價格更為低廉的藥品可達到同等醫(yī)療目的，創(chuàng)新藥品和適應癥外的使用會增加不必要的基金支出，因此被認為是超過必要限度的。而危及生命的疾病，因維系被保險人的生存權和國家責任，不僅在藥品適應癥之外使用可以得到醫(yī)保支付，創(chuàng)新藥的付費標準也應該可以由臨床證明的積極療效擴寬至非負面療效［21］?！胺秦撁姣熜А敝父鶕?jù)醫(yī)學認知和醫(yī)生的診療，這一藥品的使用至少不會致使疾病更加嚴重，而不論該藥能達到治愈還是緩解疾病的效果，都應當被認為是“不超過必要限度”的支出。

從破解我國醫(yī)保藥品目錄的困境出發(fā)，在保障基本醫(yī)療需求的基礎上，兼顧合理控費和維持醫(yī)?；鸱€(wěn)定的要求，處理好經(jīng)濟性因素與基本醫(yī)保定位之間的比例關系，以經(jīng)濟效益原則而非單純的經(jīng)濟性標準作為我國醫(yī)保藥品目錄調整的指導思想，是實現(xiàn)醫(yī)保藥品目錄?；竞秃侠砜刭M的重要途徑。

五、比例原則在醫(yī)保藥品目錄調整制度中的運用

（一）醫(yī)保藥品目錄準入和退出制度的良性互動

由于我國采用正面列舉的模式來限制醫(yī)?；饒箐N的藥品范圍，因此不符合比例原則的目錄準入和退出機制對目錄內藥品的數(shù)量和質量造成了不可避免的負面影響。而目錄內藥物在醫(yī)保給付的保障下，往往利潤豐厚、回報穩(wěn)定，藥品生產(chǎn)商、銷售商與醫(yī)療機構都各得其利，只有醫(yī)療保險基金面臨著巨大的壓力。就醫(yī)保藥品目錄的準入制度而言，完善藥物評價體系建設，加快發(fā)展藥物經(jīng)濟學，在對藥品價格、需求、臨床效果以及對基金預算的影響等大數(shù)據(jù)進行整合分類的基礎上，兼顧基本用藥需求和基金的承受能力，針對藥品實行成本—效益比的綜合評價，不能拋開增量成本而只側重價格因素的考量。藥品的退出影響到現(xiàn)有患者用藥的連續(xù)性，關乎藥企的實體權利，制度設計的阻力和難度都很大。此外，公權力主體不能以公共利益為由，任意變更先前的公權力行為或決定，使相對人的可信賴的期待利益受損［22］。行政機關在制定目錄退出機制時必須注意保護藥品生產(chǎn)和銷售方的信賴利益，以免引起大規(guī)模的行政訴訟。《2019年國家醫(yī)保藥品目錄調整工作方案》規(guī)定，國家藥品監(jiān)管部門禁止生產(chǎn)、銷售和使用的藥品應該退出，其他藥品的退出需經(jīng)相關評審程序審議［23］。這一原則性的規(guī)定實際上只嚴格禁止了違法藥品，那些失去競爭力的過時藥品如何有序退出并沒有具體規(guī)制?，F(xiàn)醫(yī)保藥品目錄 “嚴進少出”甚至是“嚴進不出”的狀態(tài)，導致了大量無效和低效藥的醫(yī)保報銷，不僅無法有效地保障參保人的基本醫(yī)保權利，也不符合經(jīng)濟性的標準。因此，應貫徹藥品目錄的定期調整制度，加快新舊藥的更新?lián)Q代，運用制度工具，引入競爭機制，利用市場的作用降低藥價，倒逼藥商自動退出過時藥品的生產(chǎn)、銷售，減少目錄內不必要的藥品堆積和基金的無效支出。通過準入和退出機制的良性互動，減少低效藥和無效藥比例，為將關乎參保人生命權的昂貴藥品納入目錄提供經(jīng)費報銷空間，優(yōu)化目錄內藥品結構，保障醫(yī)保報銷的藥品能夠真正起到維持基本醫(yī)療需求的作用。

（二）醫(yī)保藥品目錄調整與藥品管理法的銜接

藥價過高且調整緩慢是醫(yī)?；鹬Ц秹毫^大的一個重要原因。作好藥品管理法與醫(yī)保藥品目錄的有效銜接，完善藥品價格動態(tài)調整機制，及時降低目錄內藥品價格，在滿足參保人基本醫(yī)療需求的基礎上減少基金支出，是比例原則的內在要求。

首先，應加強政府對藥品價格的調控。根據(jù)國家發(fā)展改革委等部門聯(lián)合發(fā)出的 《關于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》，除麻醉藥和第一類精神藥品實行政府定價外，其他藥品采取市場定價，政府進一步放開了對藥品價格的管制，更多地發(fā)揮市場的調節(jié)作用［24］。藥品關乎國計民生，其特殊性質要求公權力進行一定程度的管控，實現(xiàn)基本醫(yī)保的保障定位和經(jīng)濟性考量的平衡，這與發(fā)揮市場的作用并不沖突。其次，應實施藥品價格的動態(tài)調整。對原研藥和仿制藥進行一致性評價，在價格上聯(lián)動調整，根據(jù)藥品價格管理的規(guī)定，我國專利藥品、獨家生產(chǎn)藥品主要通過集中采購談判的方式“以量換價”，達到降價的目的，但是這兩種藥品在法律的保護上應當是加以區(qū)分的。專利藥受到專利法的保護，同時出于鼓勵創(chuàng)新藥的動機，應當單獨定價。而獨家生產(chǎn)藥品是過了專利期的，雖只能由原生產(chǎn)商生產(chǎn)，但在醫(yī)保目錄的價格調整上應當與專利藥加以區(qū)分，通過市場競爭來形成合理價格。藥品可仿制后，在質量無差別的基礎上，主管機關對同效和同類藥品實行強制降價，此后再根據(jù)市場狀況定期調整價格，合理地減少基金的支出。第三，應構建原研藥降價后醫(yī)保藥品目錄準入的銜接機制。專利藥雖因價格較高，可能無法進入醫(yī)保藥品目錄，但因其不可替代性，藥企的利潤仍能得到保障。為了防止原研藥的市場和價格壟斷，我國也正在大力推進原研藥和仿制藥的可替代性，這一藥品管理方法雖然能有效控制居高不下的藥價，但也使藥企的單位利潤減少，相關利益方的改革阻力加大。構建原研藥降價后醫(yī)保藥品目錄的準入銜接機制，既能保障原研藥的銷量，以量獲利，保障基本用藥需求的同時也能達到藥價穩(wěn)步降低的目的。

（三）構建關系生命權情形下的醫(yī)保藥品目錄救濟途徑

根據(jù)我國的法律法規(guī)，醫(yī)保藥品目錄制定和調整的行政行為缺少程序性救濟，公民也無法直接針對這一抽象行政行為提起行政訴訟，缺少救濟程序使得參保人的生命權難以得到切實保障。鑒于此，可以考慮在醫(yī)保藥品目錄調整的方案中直接賦予公民一些程序性權利，如：在醫(yī)保藥品目錄制定和調整的過程中，公民有要求舉行聽證的權利，以及向主管機關提出咨詢、申辯、批評和建議、舉報和投訴的權利，以防止制定機關在決定醫(yī)保藥品目錄時的恣意行為。

此外，在不超過必要限度的范圍內，允許參保人就不在醫(yī)保藥品目錄中的藥品或適應癥外使用提起醫(yī)保費用報銷之訴，構建關系生命權情形下的醫(yī)保藥品目錄救濟途徑。因價格較高而在集中談判階段或者尚未進入集中談判的重大疾病藥品、創(chuàng)新藥等，以關系公民生命權為必要限度，賦予參保人通過個案方式就能否獲得醫(yī)保報銷訴諸司法的權利和分擔疾病帶來的經(jīng)濟風險的權利。不超過必要限度的重大疾病用藥等情形，由法院綜合考慮患者的疾病緊急程度、藥品能否替代以及藥品使用的預期效果等因素，中立衡量醫(yī)保基金穩(wěn)定性和基本醫(yī)保保障基本醫(yī)療需求的法律定位之間的關系，作出最符合基本醫(yī)療制度公平性和穩(wěn)定性的判決，也為參保人提供對抗疾病風險的最后一道屏障。

基本醫(yī)療保險的理性控費是建立在保障被保險人的生命權和健康權的基礎上的。醫(yī)保藥品目錄的外部控費，因涉及利益相關各方的實體權利，只有遵循基本醫(yī)保定位與經(jīng)濟性考量之比例原則，始能取得合法性基礎。在正面列舉式醫(yī)保藥品目錄的架構下，保持目錄準入和退出機制的良性互動，有效銜接目錄與藥品管理法的相關規(guī)定，追求各方利益平衡的最佳關系，在控制醫(yī)保費用支出的基礎上提高醫(yī)療服務的覆蓋面和質量，才能更好地維持醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)運行，最大限度地滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求。