達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)下肝切除16 例分析

朱沙俊，黃 龑，郭青松，呂 進(jìn)，陸玉華，王志偉

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科，南通 226001)

隨著微創(chuàng)及腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已在世界范圍內(nèi)廣泛開展。近年來，達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)為腔鏡微創(chuàng)外科的發(fā)展再次帶來巨大的變革，目前已被廣泛應(yīng)用于腹腔臟器手術(shù)[1-2]。2020年開始南通大學(xué)附屬醫(yī)院引進(jìn)并開展了達(dá)芬奇機器人腹腔內(nèi)手術(shù)，本研究對2020 年2—8 月間我院接受達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)肝臟切除術(shù)患者的臨床、手術(shù)資料和術(shù)后患者恢復(fù)情況展開分析，評價達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)下肝臟切除術(shù)的安全性和可行性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 分析2020 年2—8 月于南通大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰脾外科住院接受達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)下肝臟腫瘤切除術(shù)16 例患者的病歷資料。其中男6例，女10 例；年齡27～76 歲，中位年齡60 歲。所有患者術(shù)前肝功能Child A 級，吲哚青綠15 min 滯留率均＜10%。患者心肺功能符合達(dá)芬奇機器人全身麻醉和CO2氣腹要求，無明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)體位及穿刺器布置 患者麻醉后調(diào)整體位至頭高腳低30°。術(shù)中第一助手站立于患者右側(cè)，于肚臍下方1 cm 先置入12 mm Troca 作觀測孔，當(dāng)建立人工CO2氣腹后，將腹腔壓力保持在12 mmHg，同時置入達(dá)芬奇機器人3D 攝像頭。當(dāng)探查腹腔明確腫瘤位置后，術(shù)者于觀測孔目視下在患者左側(cè)鎖骨中線肋緣下5 cm、右側(cè)腋前線肋緣下4 cm、左側(cè)腋中線肋緣下4 cm 分別置入達(dá)芬奇機器人手術(shù)穿刺器，分別導(dǎo)入1、2、3 號器械臂，機器人4 個穿刺孔的間距必須＞10 cm。術(shù)中機器人系統(tǒng)由患者頭部上方推入，助手輔助孔位于1 號臂與觀測孔或2 號臂與觀測孔之間。具體穿刺器位置可由手術(shù)者根據(jù)患者的具體體型及手術(shù)切除病灶的具體位置作相應(yīng)的微調(diào)。

1.2.2 手術(shù)步驟 (1)置入觀測鏡頭后，首先探查腹盆腔情況，接著探查肝臟明確腫瘤位置，必要時可結(jié)合術(shù)中腹腔鏡超聲探查腫瘤的位置、大小、邊界。(2)置入機器人手術(shù)器械后，超聲刀及電鉤離斷肝臟周圍韌帶，充分游離肝臟，2 號或3 號臂抬起固定肝臟。(3)行肝葉切除或者肝段切除及肝腫瘤切除時，肝十二指腸韌帶常規(guī)預(yù)置肝門阻斷帶，術(shù)中使用Pringle 法阻斷入肝血流。(4)以電刀預(yù)先作標(biāo)記線，首先使用超聲刀逐步離斷肝包膜下1 cm 肝實質(zhì)，進(jìn)一步使用雙極電凝與超聲刀相配合，離斷肝臟組織，手術(shù)切緣保證距腫瘤2 cm 的安全距離，切除過程中肝斷面較粗管道采用可吸收夾或Hamlock 夾夾閉，細(xì)小血管雙極電凝凝固，較大的活動下出血點使用機械臂操作4-0 Prolene 線縫扎。(5)對附加膽總管探查取石手術(shù)者，常規(guī)放置T 型管引流。術(shù)畢于肝斷面常規(guī)放置引流管。

1.3 治療效果 所有患者順利完成機器人輔助肝切除術(shù)及相關(guān)聯(lián)合手術(shù)，肝左外葉切除術(shù)5 例，肝段切除1 例，腫瘤局部切除術(shù)10 例。其中1 例患者聯(lián)合膽總管切開探查取石、T 管引流術(shù)。機器人手術(shù)平均時間為(169.2±21.0) min，術(shù)中出血量(200±25) mL，其中1 例術(shù)中輸注懸浮紅細(xì)胞。術(shù)后病理結(jié)果示所有病例均為R0 切除。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2 例(12.5%)，其中肝功能不全、大量腹水各1 例，經(jīng)護(hù)肝、補充白蛋白、利尿等藥物治療后康復(fù)。術(shù)后住院時間(7.8±1.2) d。

1.4 術(shù)后病理 接受達(dá)芬奇機器人肝切除16 例患者中，病理提示肝臟惡性腫瘤11 例，包括肝細(xì)胞癌10 例、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌1 例；肝臟良性腫瘤5 例，包括肝血管瘤4 例、結(jié)節(jié)增生1 例；肝內(nèi)膽管結(jié)石1 例。

2 討 論

近年來，伴隨著腔鏡技術(shù)和自動操縱技術(shù)一體化的發(fā)展，達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)給微創(chuàng)外科帶來了巨大的技術(shù)革命。首先，其配備的高度清晰的影像系統(tǒng)可為術(shù)者提供最高達(dá)15 倍的高分辨率3D 影像，高度逼真的畫面感便于手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中準(zhǔn)確尋找確認(rèn)解剖層次[3-4]。另外，達(dá)芬奇手術(shù)操作系統(tǒng)自帶的手術(shù)操作機械臂靈活穩(wěn)定，既能將腔鏡手術(shù)的扶鏡手徹底解放，又能保持鏡頭在長時間的手術(shù)過程中保持穩(wěn)定，為術(shù)者提供一個超清視野。同時，機械臂前端的機械關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)幅度突破了人類手腕旋轉(zhuǎn)的極限，在操縱臺術(shù)者的同步操控下，能夠在術(shù)中作難度遠(yuǎn)超越腹腔鏡下的縫合、打結(jié)及縫扎，這一點是普通腹腔鏡無法比擬的[5-7]。機器人外科的一系列技術(shù)優(yōu)勢克服了通常腹腔鏡技術(shù)存在的局限性，能利用有限的操作空間達(dá)到精準(zhǔn)解剖、有效控制出血及減少手術(shù)創(chuàng)傷的目的[8-10]。目前達(dá)芬奇機器人在肝臟外科手術(shù)領(lǐng)域中已得到一定的開展，機器人下左半肝切除、右半肝切除及肝臟尾狀葉切除在國內(nèi)大型醫(yī)院已經(jīng)逐步開始推廣。

本研究達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)施行的肝臟切除16 例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，體會如下：(1)機器人手術(shù)系統(tǒng)的機械臂在肝臟手術(shù)中能為術(shù)者提供高度穩(wěn)定的術(shù)中牽引及托抬。以往的腹腔鏡肝臟手術(shù)是通過第一助手的人工杠桿原理使用腔鏡器械托抬或牽引肝臟，常會隨著助手的疲勞及手術(shù)時間延長導(dǎo)致肝臟移位引起術(shù)野不穩(wěn)。而達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)其固定機械臂能長時間地將肝臟向術(shù)者需要的方向牽引及托抬，同時可根據(jù)術(shù)中需要通過一體化操縱臺切換機械臂隨時進(jìn)行微調(diào)，保證術(shù)中的術(shù)野穩(wěn)定。(2)達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)的智能成像系統(tǒng)能為術(shù)者提供最高達(dá)15 倍的高清圖像，相對于普通腹腔鏡的3～5 倍放大率，可為術(shù)者提供清晰的組織及脈管圖像，有利于術(shù)中對血管的辨別度，防止誤損傷。(3)達(dá)芬奇機器人機械臂前端關(guān)節(jié)的超靈活度能為術(shù)中肝組織的縫合提供便利。肝硬化行肝切除患者大部分合并門靜脈高壓，肝臟斷面離斷后創(chuàng)面出血點是腹腔鏡手術(shù)的一大難點，常規(guī)血管離斷時可使用可吸收或Hamlock 夾夾閉，但很多肝門阻斷患者解除阻斷時，肝臟斷面的活動性出血點往往需要腹腔鏡下縫合才能徹底止血。由于操作角度及穿刺器位置的限制，腹腔鏡下徹底地肝臟斷面縫合止血較困難且耗時較長，同時肝硬化門脈高壓患者凝血系統(tǒng)功能相對較差，持續(xù)大量的出血常會導(dǎo)致凝血功能惡化，加大手術(shù)風(fēng)險。達(dá)芬奇機器人的機械臂持針系統(tǒng)能達(dá)到360°旋轉(zhuǎn)，術(shù)者只需調(diào)整好機械臂的位置即可在微小的空間內(nèi)對肝臟斷面進(jìn)行快速精準(zhǔn)的縫合，速度快，耗時短，同時能保證短時間內(nèi)進(jìn)行多處逐一縫合，減少術(shù)中出血，提高安全性。

當(dāng)然，盡管機器人手術(shù)系統(tǒng)在操作性上具有傳統(tǒng)腹腔鏡難以媲美的優(yōu)勢，但其并非完美，主要表現(xiàn)在：(1)機器人手術(shù)操作需要有大量的開腹手術(shù)及長期熟練的腹腔鏡操作作為前期鋪墊，需要高年資有相當(dāng)臨床手術(shù)經(jīng)驗的?？漆t(yī)師才能在術(shù)中熟練駕馭手術(shù)機器人。(2)達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)取得資質(zhì)后方可進(jìn)行臨床操作，由于術(shù)中是通過中央控制臺的操縱系統(tǒng)對機械臂進(jìn)行遠(yuǎn)程操縱，雖然機器人系統(tǒng)對于術(shù)中由于操作者導(dǎo)致的機械臂顫動有主動維護(hù)功能，但目前的機器人系統(tǒng)仍無法做到觸覺反饋，因此，術(shù)者術(shù)中只能通過對牽拉組織的張力觀察憑借肉眼去間接評估機械臂的使用力度，進(jìn)而對操縱系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，當(dāng)術(shù)者操縱不熟練或術(shù)中由于大出血導(dǎo)致操作慌亂時，常會引起組織過度牽拉出血。(3)達(dá)芬奇機器人手術(shù)費用偏高。達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)由于其機械臂操縱器械的特殊性，操縱器械與機械臂之間需要電極傳感器相連以便于操縱臺對機械臂器械的操控，因此其器械相對來說比較昂貴，操縱器械壽命及可使用時限相對較短，而目前的醫(yī)保范圍還未能覆蓋機器人手術(shù)項目，因此患者的手術(shù)費用相對較高。

綜上所述，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)下肝臟切除手術(shù)具有操作靈活、視野穩(wěn)定、解剖精準(zhǔn)的優(yōu)勢，安全性高，可行性佳。如何充分利用達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)的優(yōu)勢，擴(kuò)大其手術(shù)適用領(lǐng)域是未來機器人手術(shù)的發(fā)展方向。但同時作為一名肝膽胰外科醫(yī)師，也需要正確合理地選擇手術(shù)病例，保證其健康規(guī)范地發(fā)展。