經(jīng)皮穴位電刺激在婦產(chǎn)科圍術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展

張文玲 劉萍 陳春林

TEAS 是以我國中醫(yī)針灸理論為指導(dǎo)，針灸穴位結(jié)合歐美國家的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激實現(xiàn)相應(yīng)疾病治療的新型技術(shù)，主要通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體以達(dá)到治療目的［1］。加速康復(fù)外科理念是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet H 于1997 年首次提出［2］，該理念最早應(yīng)用于結(jié)直腸外科手術(shù)且應(yīng)用最多，目前也應(yīng)用于其他外科領(lǐng)域，如心胸外科、肝膽外科、骨科、婦產(chǎn)科等［3］。TEAS結(jié)合加速康復(fù)外科理念，應(yīng)用于婦產(chǎn)科圍術(shù)期，有研究表明能幫助患者減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激、減輕術(shù)后疼痛，有利于促進(jìn)患者早期進(jìn)食及活動，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間。

一、圍術(shù)期的使用

1. 術(shù)前的應(yīng)用

術(shù)前使用TEAS 可以達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的功效，緩解患者術(shù)前焦慮緊張的情緒，使術(shù)前麻醉和手術(shù)順利進(jìn)行，減輕術(shù)后并發(fā)癥。紀(jì)秀波［4］研究發(fā)現(xiàn)婦科宮腔鏡手術(shù)靜脈麻醉前增加穴位電刺激儀（后簡稱HANS儀器）的連續(xù)波2 Hz刺激兩側(cè)內(nèi)關(guān)穴30 min，其麻醉后10 min，刮宮操作、術(shù)畢的平均動脈壓、心率明顯低于未使用組，有效改善患者血流動力學(xué)，提高鎮(zhèn)痛效果，同時減少麻醉藥用量和不良反應(yīng)。黃淑俊等［5］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用TEAS 刺激印堂和合谷穴，明顯降低患者焦慮評分，有良好的鎮(zhèn)靜作用。Feng B等［6］提到TEAS具有神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，已廣泛用于治療各種精神心理障礙，常用雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴位，這和黃淑俊等［5］研究相互印證TEAS 可用于有焦慮抑郁癥狀的患者，適用于圍術(shù)期。Zhang Q等［7］對非住院乳腺手術(shù)患者麻醉前使用頻率2/10 Hz、電流強(qiáng)度6～9 mA的TEAS刺激合谷、內(nèi)關(guān)和足三里穴30 min，減少了麻醉藥的用量、復(fù)蘇室停留時間和喉罩使用時間，減輕術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐、眩暈和瘙癢等不適，加快術(shù)后恢復(fù)。這提示在婦產(chǎn)科門診或日間病房手術(shù)時可使用TEAS 加快患者流動，同時減少患者焦慮、疼痛等不適。

2. 術(shù)中的應(yīng)用

TEAS 可減少術(shù)中麻醉藥用量、降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定等［1，8］，在麻醉前使用以輔助麻醉的研究較多，術(shù)中持續(xù)輔助麻醉的研究較少，可能是容易干擾監(jiān)測儀器、較難評估術(shù)中麻醉效果的穩(wěn)定性和手術(shù)時間長容易產(chǎn)生耐受。韓濟(jì)生［9］提到手術(shù)進(jìn)行期間是否使用TEAS 存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為患者已處于麻醉狀態(tài)，不需要繼續(xù)使用TEAS，也有學(xué)者認(rèn)為TEAS減少了麻醉藥量，術(shù)中應(yīng)該繼續(xù)使用。李井柱［10］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用自控TEAS 刺激耳神門穴有鎮(zhèn)靜作用，并降低患者剖宮產(chǎn)腹腔探查時惡心嘔吐的發(fā)生率。吳群等［11］使用韓氏經(jīng)皮穴位刺激儀，根據(jù)患者腦電雙頻指數(shù)（BIS）調(diào)整麻醉藥用量，不僅減少開顱手術(shù)中丙泊酚用量，且縮短患者蘇醒時間及拔管時間。

3. 術(shù)后的應(yīng)用

TEAS 在術(shù)后應(yīng)用可以減輕術(shù)后疼痛、焦慮［12］，防治術(shù)后并發(fā)癥，如惡心嘔吐、腹脹、尿潴留等，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。鄭榮芝等［13］對30例患者腹腔鏡全宮手術(shù)后2 h開始加用頻率為2/30 Hz的TEAS 刺激雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、足三里和三陰交穴，30 min/次，2 次/d，連續(xù)2 d，減輕了腹腔鏡術(shù)后非切口痛（肩痛、背痛、肋間肌疼痛等），提高了鎮(zhèn)痛效果，同時減少惡心嘔吐和縮短肛門排氣時間。張敏等［14］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后使用TEAS，強(qiáng)刺激組為引起感覺閾的2倍時加速康復(fù)效果更好，這提示不同的刺激強(qiáng)度也會影響TEAS 的療效。孫健等［15］對30 例痔術(shù)后尿潴留患者使用頻率2 Hz 的TEAS，刺激患者三組穴位（中極、關(guān)元穴，兩側(cè)足三里穴和兩側(cè)三陰交穴）25 min，治療簡單有效。周艷玲等［16］研究發(fā)現(xiàn)TEAS 和針刺組刺激足三里和上巨虛穴均能夠促進(jìn)腸梗阻手術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，但TEAS 為無創(chuàng)操作，更為簡單安全，更有利于臨床應(yīng)用推廣。

4. 圍術(shù)期的聯(lián)合應(yīng)用

TEAS 可以在圍術(shù)期的不同時間段聯(lián)合使用，如術(shù)前+術(shù)中、術(shù)前+術(shù)后等，其鎮(zhèn)痛和減輕術(shù)后并發(fā)癥等效果更為明顯。Sun K等［17］使用TEAS刺激內(nèi)關(guān)和合谷穴30 min以緩解患者腹腔鏡婦科手術(shù)或膽囊手術(shù)后疼痛。其研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前與術(shù)中或術(shù)后的結(jié)合使用，相比僅術(shù)前使用，可以更有效和安全地輔助治療腹腔鏡手術(shù)后的術(shù)后疼痛，減少止痛藥使用，滿意度較好。Feng X等［18］研究發(fā)現(xiàn)在手術(shù)流產(chǎn)前后使用HANS 儀器刺激三陰交和地機(jī)穴可減輕患者術(shù)后疼痛和惡心嘔吐。周愚等［19］研究發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)5 min 前至術(shù)后24 h 持續(xù)使用電子止吐儀自控TEAS 刺激一側(cè)內(nèi)關(guān)穴可降低婦科腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。殷岫綺等［20］研究也發(fā)現(xiàn)TEAS 術(shù)前和術(shù)中使用可減輕婦科患者腹腔鏡術(shù)后疼痛、惡心嘔吐反應(yīng)，加快腸道功能恢復(fù)。

TEAS 圍術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用“實現(xiàn)加速康復(fù)外科理念”的原因有很多，如改善圍術(shù)期惡心嘔吐的原因可能是降低血漿5-HT 濃度，促進(jìn)圍術(shù)期胃腸功能恢復(fù)可能是激發(fā)患者副交感神經(jīng)興奮性等。劉延莉等［21］對擇期剖宮產(chǎn)孕婦于術(shù)前30 min 至術(shù)后1 h 使用HANS 儀器刺激雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里穴，明顯改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后惡心嘔吐，可能與降低血漿5-HT濃度有關(guān)。樊文朝等［22］使用TEAS刺激患者后溪、支溝、內(nèi)關(guān)和合谷穴30 min后行靜脈誘導(dǎo)全身麻醉，術(shù)中維持至手術(shù)結(jié)束，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TEAS 減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥用量，且明顯改善肺切除手術(shù)患者的免疫抑制狀態(tài)。李進(jìn)進(jìn)等［23］使用TEAS 刺激雙側(cè)合谷和內(nèi)關(guān)穴30 min，同側(cè)腧穴為一組（即左側(cè)合谷和內(nèi)關(guān)穴一組，右側(cè)合谷和內(nèi)關(guān)穴為另一組），術(shù)中持續(xù)刺激；術(shù)后增加雙側(cè)足三里和三陰交穴，每天2 次，每次30 min，連續(xù)3 d。其結(jié)果顯示TEAS 可以有效促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，可能與激發(fā)患者副交感神經(jīng)興奮性、提高血漿饑餓素和胃動素濃度有關(guān)。

二、穴位的選擇

《針灸對癥治療學(xué)》［24］和第四版《中國針灸學(xué)》［25］提到關(guān)于鎮(zhèn)痛的主穴有關(guān)元、氣海、足三里和上巨虛穴，治療腹脹的主穴有中脘、天樞、足三里和上巨虛穴，止吐的主穴有內(nèi)關(guān)、中脘、足三里和公孫穴，治療癃閉的主穴有中極、三陰交、水道和水泉穴，治療尿潴留主穴有關(guān)元、三陰交、陰陵泉和膀胱俞穴。2019年的穴位刺激防治術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）專家指導(dǎo)意見［26］中提到婦科手術(shù)多選取內(nèi)關(guān)穴、合谷穴、足三里穴和三陰交穴等，基本穴位為足三里和內(nèi)關(guān)穴。Chen J等［27］Meta分析得出防治術(shù)后惡心嘔吐最常用的穴位為內(nèi)關(guān)和合谷穴，足三里穴次之。莫云長等［28］研究得出TEAS 刺激足三里和內(nèi)關(guān)穴可加快手術(shù)患者術(shù)前胃排空速度，Pfab F 等［29］研究也證實內(nèi)關(guān)穴可改善危重患者胃排空延遲，這也是防治PONV的機(jī)制之一。TEAS鎮(zhèn)痛時多選用合谷、內(nèi)關(guān)和足三里穴［7，9，17，30］。韓濟(jì)生提到TEAS 鎮(zhèn)痛常選用穴位則為一側(cè)上肢的合谷/勞宮穴，另一側(cè)下肢的足三里/三陰交穴，頻率為2/100 Hz 交替的疏密波，電刺激強(qiáng)度一般設(shè)定為患者感覺閾值的2 倍［9］。鎮(zhèn)靜抗抑郁［5-6］的穴位有內(nèi)關(guān)、印堂和合谷穴。

三、TEAS安全性及注意事項

針刺麻醉的針刺類型主要有手針、電針和經(jīng)皮穴位電刺激［31］。手針、電針均為有創(chuàng)操作，運(yùn)針手法專業(yè)性強(qiáng)且耗費(fèi)人力，有斷針、暈針等可能，不利于臨床推廣。其次刺激強(qiáng)度不易固定，不宜用于時間長的手術(shù)。TEAS 與手針、電針儀有同樣的臨床效果［9］。TEAS通過電極片作用于特定穴位將低頻脈沖電流輸注至人體以獲得相應(yīng)臨床治療效果，為非侵入性方式，臨床效果穩(wěn)定，安全且操作簡單方便，易于標(biāo)準(zhǔn)化。TEAS 和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激一樣，主要的使用禁忌證為心臟安裝起搏器的患者，另外同一輸出通道的2個電極不得同時置于心臟投影區(qū)前后、左右，即任何電極放置方法，電流都不可以通過心臟，以及電極片不可放置于頸動脈竇處、孕婦的腹部和腰骶部（除非用于治療分娩性疼痛）［32］。

四、TEAS評估手段

評估TEAS 療效的觀察指標(biāo)有很多［7，23，33-34］，根據(jù)不同的研究目的觀察的側(cè)重點有所不同，如評估鎮(zhèn)痛效果主要是患者的疼痛評分、麻醉藥物的用量等。首先根據(jù)研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)確定患者，根據(jù)研究內(nèi)容適當(dāng)收集患者的一般資料和術(shù)中等資料，如年齡、性別、身高、體重、婚姻狀況、文化程度、孕產(chǎn)史、術(shù)前疼痛強(qiáng)度、身體狀況分級評分、術(shù)前血紅蛋白水平、麻醉時間、手術(shù)時間、麻醉方式、麻醉劑量和手術(shù)方式等等，保證基線一致性。

圍術(shù)期涉及的主要量表有：焦慮視覺模擬評分、焦慮抑郁評分量表、疼痛數(shù)字評分法、疼痛視覺評分法和40 項恢復(fù)質(zhì)量評分量表（40-item quality of recovery score，QoR-40）評估患者術(shù)后整體恢復(fù)質(zhì)量［33-34］等。圍術(shù)期觀測的指標(biāo)有：麻醉藥物的用量、復(fù)蘇室停留時間、喉罩使用時間、應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的生物標(biāo)志物水平（皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率等）、放射免疫分析法檢測血漿饑餓素、胃動素和胃泌素濃度水平［23］、心率變異性［12］；患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量：術(shù)后肛門首次排氣時間、首次下床活動時間、并發(fā)癥發(fā)生率(如腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、尿潴留和下肢靜脈血栓等)、住院時間和住院費(fèi)用等。

五、總結(jié)

綜上，TEAS 既保持了“電針樣”刺激的治療效果［35］，又較傳統(tǒng)的手針節(jié)省了大量的人力，同時還具有無創(chuàng)性特點，使得人們更容易接受，在臨床中更易開展。選穴原則總體上以我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的經(jīng)絡(luò)理論為依據(jù)，要求操作者掌握一定的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)理論知識以科學(xué)的運(yùn)用該項技術(shù)，充分發(fā)揮其應(yīng)用價值。但是TEAS 在婦產(chǎn)科圍術(shù)期的應(yīng)用仍存在不足，如穴位的最優(yōu)化選擇、治療方案（預(yù)防和治療的時機(jī)、療程）最佳選擇、頻率和脈寬等參數(shù)的選擇（市場上各類儀器多樣化，文獻(xiàn)顯示較多采用韓濟(jì)生院士開發(fā)HANS 儀器，2/100 Hz 的疏密波［4，9，11，14，17-18，21-23，31，34］）、評價指標(biāo)的客觀性等。對婦產(chǎn)科不同手術(shù)的穴位組合、術(shù)后鎮(zhèn)痛和預(yù)治惡心嘔吐等方案和參數(shù)可進(jìn)行更深入研究，以造福更多患者。