美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（ACOG）“巨大兒（2019）”指南要點解讀

段燕婷 李雪丹 楊銘欣 謝煒合 黃啟濤 鐘梅

作者單位：510515 廣州，南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院（段燕婷），第一臨床醫(yī)學院（李雪丹、楊銘欣）；南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院婦產(chǎn)科（黃啟濤、鐘梅、謝煒合）

臨床上多使用“大于胎齡兒”和“巨大兒”來形容胎兒過度生長，“大于胎齡兒”通常指在同胎齡平均體重的第90百分位以上的胎兒。美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心的發(fā)病率數(shù)據(jù)顯示，在美國的所有活產(chǎn)兒中，有7.8%的新生兒體重≥4 000 g［1］，1%的體重＞4 500 g，0.1%的體重＞5 000 g。隨著出生體重的增加，異常分娩、肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷以及新生兒永久性損傷的可能性也會增加。2019 年12 月，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG） 發(fā) 布 了 第216 號 文 件“巨大兒指南（2019）”，旨在量化此類風險，解決估計胎兒體重方法的準確性和局限性問題，并對可疑巨大兒的妊娠提出臨床處理意見，其修訂納入了有關(guān)預防巨大兒最新的文獻與信息?，F(xiàn)針對該指南中的要點解讀如下。

一、通過臨床測量能準確預測巨大兒嗎？

通過超聲或臨床測量評估胎兒體重均存在誤差。對于可疑巨大兒，超聲評估胎兒體重的準確性并不比腹部觸診評估胎兒體重的準確性高。（A級）

解讀：通過腹部觸診以及對宮底高度進行測量來預測胎兒體重，其結(jié)果受到孕婦自身腹壁厚度和羊水的影響，因此準確性不高。但在預測巨大兒方面，一些前瞻性研究表明，無論產(chǎn)科醫(yī)生或其他產(chǎn)科護理人員的臨床培訓水平如何，臨床觸診預測巨大兒的準確性與超聲預測的準確性相近［2-7］。為了評估腹部觸診預測巨大兒的靈敏度，對引產(chǎn)前或分娩中婦女進行了前瞻性研究，得出靈敏度為16%～68%，特異度為90%～99%，且陽性預測值為38%～80%［2，5，8-9］。臨床上通常對孕婦進行連續(xù)宮高測量，同時將結(jié)果繪制成圖文的形式對胎兒體重進行評估?；仡櫺匝芯勘砻鳎鶕?jù)所使用的閾值，單獨測量宮高對巨大兒的測量靈敏度為20% ～70%［10-13］，特異度超過90%，這表明該方法更適用于排除巨大兒的可能性。

產(chǎn)婦肥胖對臨床評估出生體重的影響尚不清楚。研究表明，產(chǎn)婦肥胖可能會使醫(yī)生過高估計嬰兒出生體重，也有可能對其沒有影響［10，14］，病態(tài)肥胖癥女性［體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）≥40 kg/m2］的數(shù)據(jù)有限。

二、通過超聲檢查能準確預測巨大兒嗎？

與臨床評估胎兒體重一樣，超聲檢查預測巨大兒的真正價值可能在于其排除巨大兒的能力，這將有助于降低母嬰發(fā)病率。（B級）

解讀：目前大部分超聲設(shè)備已經(jīng)將一個或多個預測胎兒體重的方程式編程到系統(tǒng)軟件中，但當胎兒是巨大兒時，采用目前的大多數(shù)回歸公式常出現(xiàn)較大誤差。例如，估計體重的Hadlock 公式對體重超過4 500 g 的胎兒有13%的平均絕對百分比誤差，而對于非巨大兒的平均絕對百分比誤差則為8%［15-16］，并且絕對誤差隨著胎兒體重估計值的增加而增加。

就臨床而言，最好能預測胎兒的出生體重是否超過4 500 g 或超過5 000 g，但超聲對于預測超過4 500 g的胎兒體重的準確性較差。在未合并糖尿病的孕婦中，超聲預測出生體重超過4 500 g的靈敏度僅為10%～45%，特異性為57%～99%，陽性預測值為11% ～44%，陰性預測為值92% ～99%［2，8，17-18］。當出生體重超過4 500 g時，只有40%～60%的新生兒體重在超聲估計誤差的10%以內(nèi)［16，18］。此外，超聲得出的估計值通常會高于實際的出生體重［19-20］。超聲估計體重的價值是有限的，誤差的主要來源包括操作人員使用超聲評估胎兒體重時存在個體偏差，以及相關(guān)設(shè)備技術(shù)限制。

除不準確外，超聲評估胎兒的體重會使孕婦更傾向于被診斷出產(chǎn)程異常和需要剖宮產(chǎn)，而這與胎兒實際的出生體重無關(guān)［8，21-24］。在母胎醫(yī)學協(xié)作網(wǎng)絡(luò)分析中，結(jié)合實際出生體重進行調(diào)整后，對于超聲預測胎兒體重的孕婦，忽略超聲檢查的結(jié)果，調(diào)整后的剖宮產(chǎn)OR值為1.44（95%CI：1.31 ～1.58）。超聲檢查預測的胎兒體重大于4 000 g與小于3 500 g相比，OR值增至2.15（95%CI：1.55 ～2.98）［22］。

三、是否有預防或治療可疑巨大兒的有效干預措施？

應鼓勵沒有禁忌證的婦女在懷孕期間進行有氧和力量調(diào)節(jié)相關(guān)鍛煉，以降低巨大兒的發(fā)生風險。（A級）

控制母體血糖水平可降低巨大兒的發(fā)生風險，因此，建議對合并糖尿病的孕婦進行母體血糖管理。（A級）

考慮到身體健康的益處，特別是對妊娠結(jié)局的益處，建議病態(tài)肥胖患者進行孕前咨詢，了解減肥手術(shù)的利弊。（B級）

解讀：可以減少巨大兒發(fā)生率的干預措施包括孕期運動、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）孕婦采取低胰島素指數(shù)飲食以及2級或3級肥胖孕婦進行妊娠減肥手術(shù)。對5 322名孕婦的28項隨機臨床試驗進行薈萃分析，將常規(guī)產(chǎn)檢與有指導的產(chǎn)前運動進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在小于胎齡兒（small for gestational age infant，SGA）與早產(chǎn)不增加的情況下巨大兒發(fā)生的風險降低（OR=0.69；95%CI：0.55 ～0.86）［25］。此外，隨機進行鍛煉的孕婦體重增加較少，剖宮產(chǎn)率降低20%。

一項臨床試驗表明，在飲食療法中添加胰島素可能對妊娠29 ～33 周被診斷為懷有LGA 胎兒的婦女有益［26］，其結(jié)果與旨在確定飲食和胰島素治療GDM對胎兒結(jié)局的影響的更大型試驗結(jié)果一致。對包括300名GDM孕婦的五項隨機對照試驗進行的薈萃分析中，將低胰島素指數(shù)飲食與常規(guī)護理進行了比較，發(fā)現(xiàn)巨大兒發(fā)生率減少了73%（OR=0.27；95%CI：0.10 ～0.71）［27］。包含額外膳食纖維的飲食可進一步降低巨大兒發(fā)生風險。綜上，這些試驗證實，對已診斷出妊娠期糖尿病的孕婦，控制母體血糖水平對于預防巨大兒至關(guān)重要。

在觀察性研究的薈萃分析中對于患有2 級或3級肥胖癥（BMI分別大于35或大于40）的婦女，在懷孕前進行減肥手術(shù)可降低GDM（OR值分別為0.31 和0.47） 和LGA 胎 兒（OR值 分 別 為0.40 和0.46）的發(fā)生率［28-29］。但是，既往的減肥手術(shù)也與SGA胎兒的增加和早產(chǎn)的可能性增加有關(guān)。使用瑞典醫(yī)學出生登記系統(tǒng)的隨訪研究發(fā)現(xiàn)［30］，將670 例接受減肥手術(shù)的孕婦與系統(tǒng)內(nèi)其他未接受減肥手術(shù)的孕婦相比，GDM 的發(fā)生率（1.9%vs6.8%；OR=0.25）和LGA 胎兒的發(fā)生率較低（8.6%vs22.4%；OR=0.33），早產(chǎn)率無顯著差異。但是，SGA 胎兒發(fā)生率增加（15.6%vs7.6%；OR= 2.20），而死產(chǎn)無明顯增加（1.7%vs0.7%；P=0.06）。

四、引產(chǎn)對管理懷有足月可疑巨大兒的患者是否有作用？

可疑巨大兒或LGA 胎兒不是妊娠39 周前引產(chǎn)的指征，因為沒有足夠的證據(jù)表明引產(chǎn)能改善孕婦和胎兒的預后。（B級）

解讀：一些回顧性隊列研究測試懷有足月可疑巨大兒的患者的引產(chǎn)指證，給出的證據(jù)是不一致的。一些報告顯示，引產(chǎn)會增加剖宮產(chǎn)的風險，但不會降低肩難產(chǎn)的風險或新生兒的發(fā)病率［31-33］。也有報告顯示引產(chǎn)可能會略微降低剖宮產(chǎn)的風險，并且引產(chǎn)后肩難產(chǎn)率與不引產(chǎn)沒有差別［34-35］。這些研究都是回顧性的，會引入偏差，而且其中有一部分研究還受到樣本量的限制，所以所有的研究結(jié)果都存在誤差。

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會建議，沒有醫(yī)學上的指征，不要在懷孕39 周前分娩［36］。對于可疑LGA 胎兒，干預治療是否比期待治療更好，以及應該在何胎齡進行分娩尚不清楚［37］?，F(xiàn)有試驗的薈萃分析存在爭論，在妊娠39周后引產(chǎn)是否能減少肩難產(chǎn)尚不清楚［38-39］。

五、對于估計胎兒體重后的可疑巨大兒，應該考慮在何時擇期剖宮產(chǎn)？

盡管巨大兒的診斷并不準確，但對于可疑巨大兒來說，擇期剖宮產(chǎn)可能是有益的。對于未合并糖尿病且估計胎兒體重大于5 000 g的孕婦，或患有糖尿病且估計胎兒體重大于4 500 g的孕婦，可考慮擇期剖宮產(chǎn)。（C級）

對可疑巨大兒的孕婦，應根據(jù)可疑巨大兒的程度，對陰道分娩和剖宮產(chǎn)的利弊進行個體化咨詢。（C級）

解讀：為可疑巨大兒安排剖宮產(chǎn)的目的是為了降低胎兒和孕婦的發(fā)病率。雖然出生體重超過4 000 g會增加合并癥和并發(fā)癥的發(fā)生率，但大多數(shù)巨大兒是非復雜性妊娠［40-43］，可以安排剖宮產(chǎn)。例如，在挪威的一項研究中，包括了近68 000名出生體重超過4 500 g 的嬰兒，體重在4 000 ～4 500 g、4 500 ～5 000 g 和超過5 000 g 的新生兒中，發(fā)生肩難產(chǎn)的概率分別是2.6%、6.7%和15%［43］。據(jù)估計，1%～17%的嬰兒在肩難產(chǎn)時會發(fā)生暫時性臂叢神經(jīng)麻痹，其中3%～33%在出生后1 年內(nèi)仍然存在［44］。值得注意的是，永久性臂叢神經(jīng)麻痹的風險會隨著嬰兒出生體重的增加而增加［44-45］，產(chǎn)婦發(fā)病的風險也隨著嬰兒出生體重的增加而增加。

盡管預測胎兒體重超過5 000 g 的準確性較低，而且缺乏支持剖宮產(chǎn)的證據(jù)，但大多數(shù)研究人員仍一致認為，在這種情況下應該考慮剖宮產(chǎn)，因為胎兒體重超過5 000 g，死產(chǎn)的風險增加，其他疾病的發(fā)生率也更高［46-49］。在出生體重超過5 000 g的新生兒中，有報道稱剖宮產(chǎn)率為35%～60%，臂叢麻痹發(fā)生率為7% ～11% ， 新生兒死亡率高達1.9%［48-51］。相反，一些研究人員建議，鑒于運用超聲檢查產(chǎn)前胎兒體重是否超過閾值的準確性較差，不應單獨使用超聲評估的胎兒體重來確定分娩途徑［52-53］。

考慮到相關(guān)臨床因素，懷有可疑巨大兒的孕婦應根據(jù)胎兒的患病程度，對陰道分娩和剖宮產(chǎn)的利弊進行個體化咨詢。咨詢內(nèi)容應該包括無法準確估計胎兒出生體重，以及即使在巨大兒中臂叢神經(jīng)麻痹和肩難產(chǎn)的發(fā)生率很低，但肩難產(chǎn)是難以預測的，剖宮產(chǎn)也不能排除臂叢神經(jīng)麻痹的風險。

六、應該如何根據(jù)可疑巨大兒的診斷調(diào)整分娩期的管理？

當估計胎兒體重超過4 500 g時，第二產(chǎn)程時間延長或第二產(chǎn)程胎頭下降停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。

臨床醫(yī)生在產(chǎn)前檢查中懷疑有巨大兒，應將巨大兒的相關(guān)風險告知患者，以便及時進行分娩干預，提高分娩成功率。

解讀：當巨大兒出現(xiàn)時，很容易導致產(chǎn)程延長，此時不可盲目試產(chǎn)，應該在產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，以免發(fā)生肩難產(chǎn)。一些研究表明，除了分娩時胎頭下降停滯以外，體重超過4 500 g的胎兒還與肩難產(chǎn)顯著相關(guān)［54-55］，因此，當估計胎兒體重超過4 500 g時，第二產(chǎn)程時間延長或第二產(chǎn)程胎頭下降停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。

在懷疑巨大兒的情況下，是否進行陰道手術(shù)助產(chǎn)是一個重要的考慮因素。觀察性研究一致表明，孕婦分娩巨大兒時使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)或胎吸助產(chǎn)，肩難產(chǎn)的風險增加。當存在更多的危險因素時，采用陰道手術(shù)助產(chǎn)發(fā)生肩難產(chǎn)的風險增加。例如，對GDM孕婦采用胎吸助產(chǎn)時，OR值為33［56］。盡管存在危險因素，審慎地使用陰道手術(shù)助產(chǎn)也是可行的。醫(yī)護人員應該增強預防肩難產(chǎn)的意識，掌握HELPERR 助產(chǎn)處理流程［HELPERR 助產(chǎn)處理流程是ACOG 推薦的一種對肩難產(chǎn)進行處理的有效操作方案，分別為H（幫助）-E（會陰側(cè)切）-L（屈曲大腿）-P（尺骨加壓）-E（陰道內(nèi)操作）-R（牽出后臂）-R（轉(zhuǎn)為四肢著床位）］，必要時采用屈大腿法和壓前肩法助產(chǎn)，避免新生兒發(fā)生不良后果。面對患者進行有關(guān)風險的咨詢，應謹慎行事，并為可能遇到的肩難產(chǎn)做好準備。

七、可疑巨大兒是剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean，TOLAC）的禁忌嗎？

對于TOLAC 的孕婦，醫(yī)護人員應該考慮既往分娩的胎兒出生體重和目前預測的胎兒出生體重，但可疑巨大兒并不是TOLAC的禁忌。（C級）

解讀：巨大兒的孕婦剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）的成功率低于非巨大兒的孕婦［57-60］。隨著新生兒出生體重增加到4 000 g 或更多，VABC 的成功率會降低［58-59］，但在既往有陰道分娩史或VBAC 的婦女中，絕對VBAC成功率不會降低到50%以下［57-59］。對于體重超過4 000 g的胎兒，使用剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)在分娩過程中子宮破裂的風險可能更高。