不同劑量CT肺動(dòng)脈成像評(píng)估肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重程度

麻禎媛，鄒瑩，廖玉榮，曹治婷，陸柳媚

柳州市人民醫(yī)院放射科，廣西柳州545007

前言

肺動(dòng)脈高壓（Pulmonary Hypertension, PH）是指機(jī)體肺動(dòng)脈的壓力升高至一定界值時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)及病理生理狀態(tài)，其可獨(dú)立發(fā)生，也可作為并發(fā)癥發(fā)生，還可作為綜合征發(fā)生［1］。PH 在臨床中主要表現(xiàn)為活動(dòng)后心絞痛、疲乏、氣促等，為進(jìn)展性的惡性疾病，可導(dǎo)致機(jī)體心功能降低，誘發(fā)右心衰，在臨床中具有較高的致殘率及病死率，嚴(yán)重危害人類的身體健康和生命安全［2］。經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐，早期發(fā)現(xiàn)、診斷及評(píng)估病情對(duì)臨床治療有著積極的意義，但PH 的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查不具有特異性，很容易造成漏診或誤診，進(jìn)而影響治療的開展，因此，還需尋找其他高效的診斷方法［3-4］。目前，臨床主要借助影像學(xué)對(duì)PH 進(jìn)行診斷，而電子計(jì)算機(jī)斷層掃描肺動(dòng)脈成像（Computed Tomography Pulmonary Angiography, CTPA）憑借其較高的特異性、快速、無創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)被選為首選診斷方法［5-6］。目前臨床常采用60～80 mL 對(duì)比劑對(duì)患者進(jìn)行檢查，其雖能在一定程度上提高圖像質(zhì)量，但很可能會(huì)增加患者輻射損傷以及發(fā)生對(duì)比劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)［7］。近年來，有學(xué)者提出小劑量CTPA 不僅能夠降低機(jī)體X 線的輻射劑量，減少對(duì)比劑腎病的發(fā)生，而且還能保證CTPA圖像質(zhì)量，一方面滿足了臨床診斷和評(píng)估PH 嚴(yán)重程度的需求，另一方面又提高了其安全性［8］。目前關(guān)于不同劑量CTPA 診斷和評(píng)估PH 的研究還相對(duì)較少，值得深入研究。本研究主要探討不同劑量CTPA 對(duì)PH嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值，旨在為臨床PH的診斷提供更多參考思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2020年3月在柳州市人民醫(yī)院確診為PH 的患者70 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組和小劑量組，每組各35 例。根據(jù)PH 患者肺動(dòng)脈的壓力判斷患者病情嚴(yán)重程度［9］：輕度（肺動(dòng)脈收縮壓30～40 mmHg）22例，中度（肺動(dòng)脈收縮壓41～70 mmHg間）27例，重度（肺動(dòng)脈收縮壓高于70 mmHg）21例；PH類型：特發(fā)性19例，先天性心臟病相關(guān)性17例，結(jié)締組織病相關(guān)性34例。兩組患者性別、年齡、病程、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、PH嚴(yán)重程度、PH類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者及家屬對(duì)本次研究內(nèi)容完全知情，且均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of basic information between two groups of patients

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床多普勒超聲心動(dòng)圖檢查確診為PH；②患者臨床資料完整；③患者臨床依從性較高；④檢查前血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；⑤心、肝、腎等功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、風(fēng)濕性心臟?。虎谶^敏體質(zhì)或?qū)υ煊皠┻^敏；③妊娠或哺乳期婦女；④不能配合呼吸或無法制動(dòng)；⑤中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 檢查方法檢查儀器為64 排128 層納米螺旋CT（美國GE 公司），掃描參數(shù)為80 kVp，90 mAs/slice（其曝光指數(shù)為6），探測(cè)器的準(zhǔn)直為64 mm×0.625 mm，所掃描的孔徑FOV 350 mm，矩陣512×512，螺距為1.172 mm，速率為5.0 mL/s，對(duì)比劑選用優(yōu)維顯（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字：J20100034，濃度：300 mgI/mL），常規(guī)組用量為60～80 mL，小劑量組用量為35 mL。檢查前，首先讓患者仰臥于檢查床，足先進(jìn)，身體處于床的正中面，兩臂交叉置于頭上；檢查時(shí)，應(yīng)由肺尖掃描至肺底，注意對(duì)無須掃描的部位，切記要做好輻射防護(hù)。采用雙筒高壓注射器（深圳安特醫(yī)療股份有限公司）分別團(tuán)注不同用量的對(duì)比劑至兩組患者的肘前靜脈，維持3～6 mL/s 后開始注射，之后即開展動(dòng)脈期掃描，其所延遲的掃描時(shí)間控制在20～30 s，之后再以相同的速率向其中注射40 mL 生理鹽水。完成后，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生分別進(jìn)行評(píng)估分析，若出現(xiàn)意見不一致，則行二次CT檢查，并得出最終的評(píng)估結(jié)果。

1.3.2 圖像處理向后處理工作站傳入原始數(shù)據(jù)，再通過血管分析技術(shù)對(duì)血管進(jìn)行自動(dòng)重建，其后處理的方法分為曲面重組、多平面重組、最大密度投影、容積重組成像。

1.4 觀察指標(biāo)

①計(jì)算并比較兩組平均肺動(dòng)脈CT 值、對(duì)比噪聲比（CNR）、圖像信噪比（SNR）、有效劑量（ED），并對(duì)兩組CT 影像進(jìn)行主觀評(píng)分，評(píng)估方法為獨(dú)立、盲法，總分為5 分，1 分為解剖結(jié)構(gòu)不能分辨，銳利度差、層次感低；2 分為解剖細(xì)節(jié)難以發(fā)現(xiàn)，銳利度、層次感低；3 分為部分存在解剖結(jié)構(gòu)不是很清晰，細(xì)節(jié)顯示不夠清晰，銳利度、層次感尚在可接受范圍內(nèi)；4 分為解剖結(jié)構(gòu)、細(xì)節(jié)均較為清晰，對(duì)比度尚可，銳利度、層次感不高；5 分為解剖細(xì)節(jié)、對(duì)比度、銳利度、層次感均佳。評(píng)分低于3 分，則不符合診斷要求；主觀評(píng)分越高，圖像質(zhì)量越高［10］。②觀察不同劑量CTPA 對(duì)PH 嚴(yán)重程度的診斷情況。③比較不同劑量CTPA 對(duì)PH嚴(yán)重程度的診斷效能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（n）或百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（Receiver Operator Characteristic,ROC）曲線評(píng)價(jià)不同劑量CTPA 對(duì)PH 嚴(yán)重程度的診斷效能；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均肺動(dòng)脈CT 值、CNR、SNR、ED 及圖像評(píng)分比較

小劑量組CT 值、CNR 均顯著大于常規(guī)組，ED 顯著小于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組SNR和圖像評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者平均肺動(dòng)脈CT值、CNR、SNR、ED及圖像評(píng)分比較（± s）Tab.2 Comparison of the average pulmonary artery CT value,CNR,SNR,ED and image scores between the two groups(Mean±SD)

表2 兩組患者平均肺動(dòng)脈CT值、CNR、SNR、ED及圖像評(píng)分比較（± s）Tab.2 Comparison of the average pulmonary artery CT value,CNR,SNR,ED and image scores between the two groups(Mean±SD)

指標(biāo)常規(guī)組（n=35）小劑量組（n=35）t值P值CT值/HU CNR SNR ED/mSV圖像評(píng)分314.51±72.16 359.16±74.72 42.52±10.77 2.51±0.80 3.94±0.49 559.61±79.58 434.57±76.43 40.05±9.49 1.18±0.14 3.82±0.47 7.527 7.018 0.931 5.473 0.756 0.002 0.008 0.472 0.032 0.779

2.2 不同劑量CTPA對(duì)PH嚴(yán)重程度的診斷情況

常規(guī)組對(duì)PH 嚴(yán)重程度診斷的準(zhǔn)確率為28/35（80.00%），小劑量組對(duì)PH 嚴(yán)重程度診斷的準(zhǔn)確率為32/35（91.43%），兩組診斷的準(zhǔn)確率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.027）。

2.3 不同劑量CTPA對(duì)PH嚴(yán)重程度的診斷效能

小劑量CTPA 對(duì)PH 嚴(yán)重程度診斷的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確度，陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、ROC 曲線下面積（AUC）均顯著高于常規(guī)劑量，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組CTPA診斷圖像對(duì)比

兩組CTPA診斷圖像對(duì)比示例見圖1。

3 討論

PH是多種未知或已知原因所造成的平均肺動(dòng)脈壓高于25 mmHg的一種臨床常見病和多發(fā)病，在中老年群體中較為多見［11］。患者發(fā)病后若未及時(shí)進(jìn)行救治，則很可能引起心臟的受累，甚至?xí)?dǎo)致心力衰竭，甚至右心導(dǎo)管造影和CTPA對(duì)機(jī)體肺動(dòng)脈的壓力進(jìn)行評(píng)估。右心導(dǎo)管造影雖是臨床上公認(rèn)診斷PH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，患者往往無法承受，同時(shí)價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜，使其在臨床中的應(yīng)用受到限制；CTPA作為一種高效的無創(chuàng)檢查方法，不僅創(chuàng)傷小，而且還具有較高特異性和敏感度［13-14］。臨床應(yīng)用中為了提高圖像清晰度，主要采取60～80 mL大劑量對(duì)比劑對(duì)患者進(jìn)行檢查，但其臨床檢出率并未達(dá)到臨床預(yù)期值，于是嘗試不同劑量對(duì)PH檢出率的影響。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)當(dāng)適當(dāng)減少對(duì)比劑用量時(shí)，其臨床應(yīng)用效果得到明顯提高［15］，但目前關(guān)于其與常規(guī)劑量應(yīng)用效果對(duì)比的研究還相對(duì)較少。

表3 不同劑量CTPA對(duì)PH嚴(yán)重程度的診斷效能Tab.3 The diagnostic efficacy of CTPA with different doses on the severity of PH

圖1 兩組CTPA診斷圖像對(duì)比Fig.1 Comparison of CTPA diagnostic images between two groups

CT值是計(jì)量機(jī)體某一器官或局部組織密度大小的指標(biāo)，能夠在CT圖中反映各組織與X線衰減系數(shù)相當(dāng)?shù)膶?duì)應(yīng)值［16］；CNR、SNR及圖像評(píng)分是評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量的指標(biāo)，CNR、SNR越低，圖像評(píng)分越高，圖像質(zhì)量越佳［17］；ED是指機(jī)體在輻射照射下，其受照器官或組織當(dāng)量劑量和相應(yīng)組織的權(quán)重因子的乘積總和，ED越低，表明機(jī)體受輻射損傷越?。?8］。王永剛等［19］采用不同能量的CT成像方式對(duì)肺動(dòng)脈栓塞患者進(jìn)行掃描，發(fā)現(xiàn)低能量成像方式測(cè)得的ED明顯降低，而圖像評(píng)分、CNR、SNR、CT值無明顯差異。本研究中小劑量組CT值、CNR明顯較常規(guī)組高，ED明顯較常規(guī)組低，SNR和圖像評(píng)分無明顯差異，與上述研究結(jié)果稍有差異，其原因可能是所選取的儀器、研究對(duì)象有所差異。但上述研究結(jié)果均表明在不同能量或劑量下，低能量和小劑量診斷的輻射劑量明顯降低，其獲得的圖像質(zhì)量相當(dāng)。同時(shí)，在小劑量下所獲得的圖像質(zhì)量符合PH的臨床診斷要求，不僅兼顧輻射劑量和圖像質(zhì)量，而且還降低了對(duì)機(jī)體的輻射損傷。另外在研究結(jié)果中兩組CT值存在差異，其原因可能是由于不同的融合系數(shù)所導(dǎo)致的。

隨著疾病的發(fā)展，PH可進(jìn)展為肺源性心臟病，對(duì)誘發(fā)右心衰竭有著促進(jìn)作用，甚至還會(huì)導(dǎo)致死亡，但患者在早期多無特異性表現(xiàn)，僅有少數(shù)患者會(huì)伴隨運(yùn)動(dòng)后的呼吸困難、暈厥、胸痛等，其臨床表現(xiàn)不具有典型性，而早期診治能有效提高患者的生存質(zhì)量［20］。同時(shí)，相較于輕度PH患者，中、高度PH患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高，其治療措施也不僅相同，因此高效、準(zhǔn)確地評(píng)估PH患者的病情嚴(yán)重程度對(duì)臨床治療也有著重要的指導(dǎo)意義［21-22］。范麗娟等［23］研究結(jié)果顯示采用寬體探測(cè)器低能量CT診斷先天性心臟病的準(zhǔn)確率明顯升高；韓迎春等［24］研究也表明低劑量CTPA診斷的優(yōu)良率明顯高于常規(guī)劑量；本研究中小劑量組對(duì)PH嚴(yán)重程度診斷的準(zhǔn)確率明顯較常規(guī)組高，與上述研究結(jié)果基本一致，表明適當(dāng)減小CTPA劑量能夠提高PH的診斷效率。對(duì)不同劑量診斷PH嚴(yán)重程度的效能做進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)除檢測(cè)的準(zhǔn)確度外，小劑量CTPA診斷的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確度，陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、AUC也明顯優(yōu)于常規(guī)劑量組，與既往研究結(jié)果［25］基本一致。

綜上所述，小劑量CTPA在PH嚴(yán)重程度的臨床評(píng)估中有著較高的價(jià)值，提示可將35 mL小劑量CTPA作為診斷PH的有效方法，同時(shí)能夠?yàn)榕R床判斷病情嚴(yán)重程度、確定治療方案提供一定的理論依據(jù)。