3D肝臟容積加速采集動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合DWI評(píng)估子宮內(nèi)膜癌病理分期的價(jià)值

涂永波，陳鳳喜，李康，李國熊，冉熊，蘭慧，周幫建

1.中國科學(xué)院大學(xué)重慶醫(yī)院/重慶市人民醫(yī)院放射科，重慶400013；2.解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶400038；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院大足醫(yī)院/重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院放射科，重慶420360

前言

女性生殖系統(tǒng)腫瘤中子宮內(nèi)膜癌屬于常見類型，多發(fā)于50～65 歲群體。現(xiàn)階段已有調(diào)查顯示，子宮內(nèi)膜癌在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)，發(fā)病年齡逐漸趨向于年輕化，已成為世界性的衛(wèi)生問題［1-2］。該疾病的臨床治療中，腫瘤病理分期及分級(jí)對(duì)最佳治療方案的選取具有重要意義。在臨床病理診斷中，MRI因具備全方位、高清晰度成像的特點(diǎn)，相比其他技術(shù)具有更明顯的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，目前在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前臨床分期檢查中作為首選方案［3］。多數(shù)臨床學(xué)者認(rèn)為在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前肌層侵犯深度評(píng)估過程中，平掃T2WI具有較高的應(yīng)用價(jià)值，準(zhǔn)確率75%～97%，但該技術(shù)因無法對(duì)壞死組織積液以及存活腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確區(qū)分，在臨床中誤判發(fā)生率較高，一定程度上影響了病理分期檢查結(jié)果的準(zhǔn)確率。靜脈注射對(duì)比劑進(jìn)行對(duì)比，增強(qiáng)檢查可有效解決以上問題，進(jìn)而提高檢查的準(zhǔn)確性［4-5］。三維肝臟容積加速采集（3D LAVA）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查可使運(yùn)動(dòng)偽影的發(fā)生率大幅度降低。擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)屬于MRI技術(shù)之一，該技術(shù)可在無創(chuàng)條件下觀察水分子在活體組織內(nèi)的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)情況。應(yīng)用該技術(shù)可使腫瘤以及累及組織得到充分顯示，并且降低病灶遺漏的發(fā)生率，使子宮內(nèi)膜癌術(shù)前病理分期的準(zhǔn)確性大幅提升［6］。此研究目的在于探討臨床應(yīng)用3D LAVA 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷子宮內(nèi)膜癌分期的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月～2019年7月期間陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治并通過病理學(xué)檢查確診為I、II期的97 例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查后確診為子宮內(nèi)膜癌I、II期患者；無MRI禁忌證；參與研究前均未進(jìn)行放療及化療治療；實(shí)施MRI檢查當(dāng)天與手術(shù)時(shí)間間隔3 d 以上，并且間隔時(shí)間不超過7 d。本次納入患者32～80 歲，平均年齡為（60.12±12.1）歲，其中絕經(jīng)患者57 例，16 例未絕經(jīng)。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，并且研究對(duì)象均在知曉研究?jī)?nèi)容情況下簽訂同意書，表示自愿參加研究。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)檢查。選取56 例患者作為觀察組，采用西門子3.0T 3D LAVA 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)T1WI檢查，另選取41 例患者作為對(duì)照組，通過擴(kuò)散加權(quán)成像（Diffusion-Weighted Imaging,DWI）進(jìn)行檢查。

1.2.1 檢查設(shè)備MRI檢查設(shè)備以及靜脈注射設(shè)備分別采用西門子3.0T HDx 超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)、西門子雙筒雙通道MRI專用壓力注射器、Torsopa 盆腔相控陣表面線圈。

1.2.2 檢查技術(shù)（1）掃描前準(zhǔn)備。為保證腸蠕動(dòng)導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)偽影下降以及更好區(qū)分子宮與鄰近結(jié)構(gòu)，患者應(yīng)禁食4～6 h 后再行MRI檢查，同時(shí)，要保證飲水量使膀胱充盈。（2）常規(guī)MRI檢查。層厚為6 mm，間隔為1 mm，矩陣規(guī)格為128×128，矢狀位（TR/TE）的標(biāo)準(zhǔn)值分別為2 300～2 700 ms/116.1～123.7 ms，軸位（TR/TE）為2 300～3 000 ms/85.9～120.6 ms，F(xiàn)OV 38～42 cm。以上均為快速自旋回波（FSE）序列的參數(shù)數(shù)值，矢狀位及脂肪抑制軸位T2WI均采用此序列［7］。（3）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查。矢狀位或軸位采用的序列為：TR/TE為3.3～3.6 ms/1.4～1.6 ms，層厚2.2 mm，間隔1.1 mm，矩陣128×128，F(xiàn)OV 38～42 cm。此序列為3D LAVA 序列，矯正掃描采用ASSET。Gd-DTPA經(jīng)肘靜脈進(jìn)行注射，使用壓力注射器輔助進(jìn)行，速度限定為2.5～3.0 mL/s，注入劑量限制在0.2 mmol/kg。完成注藥后，進(jìn)行屏氣掃描，時(shí)相數(shù)量設(shè)置為4個(gè)，數(shù)值 分 別 為30、60、120、180 s［8］。（4）DWI檢 查。ASSET CAT校正序列在掃描范圍內(nèi)的掃描要在DWI檢查之前，然后通過對(duì)SE-EPI序列進(jìn)行單次激發(fā)行軸位DWI檢查，具體內(nèi)容為：TR/TE為3 500 ms/66.0～79.6 ms，層厚6 mm，間隔1 mm，矩陣128×128，激勵(lì)次數(shù)（NEX）4，b 取值為0、1 000 s/mm2，F(xiàn)OV 38～42 cm。DWI以及軸位T2WI各個(gè)斷面保持在相同位置，敏感梯度脈沖在X、Y、Z軸3個(gè)方向施加。

1.2.3 圖像分析及后處理（1）T2WI和LAVA 圖像分析。閱片主要由兩位副主任醫(yī)師完成，主要依據(jù)是2009年FIGO 新分期標(biāo)準(zhǔn)，通過雙盲法進(jìn)行。在內(nèi)膜內(nèi)或是侵占淺肌層、侵占深肌層的分別為Ia期、Ib期；Ⅱ期主要包含的是在子宮以內(nèi)但是浸潤(rùn)到宮頸纖維基質(zhì)。參照術(shù)前病理檢查結(jié)果，比較T2WI、LAVA 兩種不同檢查方式下，腫瘤不同分期的多項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，包括敏感性、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性、特異性［9］。有國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，如果內(nèi)膜癌和正常肌層的對(duì)比噪聲達(dá)到最高，此現(xiàn)象會(huì)出現(xiàn)在增強(qiáng)檢查的平衡期或是延遲期，從而LAVA 增強(qiáng)檢查判斷分期的主要標(biāo)準(zhǔn)為180 s 時(shí)相。（2）DWI圖像的后處理。通過西門子3.0 軟件對(duì)傳輸至AW4.2 工作站的DWI圖像進(jìn)行處理。對(duì)DWI圖像是否變形以及偽影是否可用于ADC測(cè)量進(jìn)行判斷，隨后進(jìn)行閾值定義，避免骨、周圍脂肪以及空氣等的影響，最后輸入b值，ADC圖像呈現(xiàn)［10］。ADC 測(cè)量完成后需在1 周后再次進(jìn)行，這兩個(gè)測(cè)量過程均由同一位副主任醫(yī)師進(jìn)行，參考軸位T2WI圖像以病灶最大徑線層面最佳，盡可能不要包含壞死區(qū)、出血、含氣區(qū)以及病外緣，通過3個(gè)不同位置盡量大地劃取圓形或是橢圓形興趣區(qū)（Region of Interest ROI）［11］，對(duì)ADC 圖進(jìn)行存儲(chǔ)，同時(shí)對(duì)子宮內(nèi)膜癌病灶的ADC 值進(jìn)行記錄，ADC 的最終值為前者計(jì)算的平均值。另外，同層面右側(cè)臀小肌的ADC值測(cè)量盡可能不要包含血管以及肌間脂肪間隙，相同面積的ROI測(cè)量為最佳依據(jù)，測(cè)量完成后計(jì)算出平均值。對(duì)兩次ADC 平均值進(jìn)行比較，查看是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜癌T2WI圖像分析

2.1.1 圖像結(jié)果采用T2WI檢查，圖像顯示呈局限性增厚、彌漫性增厚或者不規(guī)則形腫塊分布。信號(hào)強(qiáng)度在正常數(shù)值區(qū)間以內(nèi)，部分信號(hào)呈現(xiàn)高表達(dá)。見圖1和圖2。

圖1 Ib期子宮內(nèi)膜癌T2WI圖像Fig.1 T2WI image of stage Ib endometrial carcinoma

圖2 II期子宮內(nèi)膜癌T2WI圖像Fig.2 T2WI image of stage II endometrial carcinoma

2.1.2 分期判斷結(jié)果子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后病理檢查顯示，Ia、Ib、II期患者例數(shù)分別為44、9、3 例。采用T2WI檢查進(jìn)行分期判斷，以上分期的患者例數(shù)分別為38、6、3 例，出現(xiàn)9 例判斷失誤，被誤判成Ib 的Ia 例數(shù)為6 例，被誤判成Ia 的Ib 例數(shù)為3 例。I期分期的診斷準(zhǔn)確率以及總診斷準(zhǔn)確率分別為83.0%、83.9%，參考術(shù)后患者病理檢查數(shù)據(jù)，計(jì)算敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，子宮內(nèi)膜癌應(yīng)用T2WI進(jìn)行病例分期評(píng)估后，Ia 期的上述指標(biāo)數(shù)值分別為86.4%、75.0%、83.9%、92.7%、60.0%，而Ib 期上述指標(biāo)的數(shù)值分別為66.7%、87.2%、83.9%、50.0%、93.2%，II期的上述5項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值均為100%。

2.2 LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)檢查子宮內(nèi)膜癌

2.2.1 圖像表現(xiàn)與正常肌層相比，強(qiáng)化信號(hào)的強(qiáng)度相對(duì)較低。與正常肌層的強(qiáng)度差異在180 s時(shí)相上最為明顯，見圖3。

圖3 II期子宮內(nèi)膜癌LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像Fig.3 LAVA dynamic contrast-enhanced image of stage II endometrial carcinoma

2.2.2 分期判斷結(jié)果采用3D LAVA 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查后Ia、Ib、II期的例數(shù)分別為41、7、3 例，出現(xiàn)5 例判斷失誤。Ia 的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性 預(yù) 測(cè) 值 分 別 為93.2%、83.3%、91.1%、95.3%、76.9%，Ib 期的上述指標(biāo)數(shù)值分別為77.8%、93.6%、91.1%、70.0%、95.7%，II期的各項(xiàng)數(shù)值均為100%。I期子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤(rùn)深度以及整體評(píng)估準(zhǔn)確率分別為90.6%、91.1%。

2.3 比較不同檢查方式的病理分期評(píng)估情況

經(jīng)病理檢查檢出53 例I期子宮內(nèi)膜癌，LAVA 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查以及T2WI檢查后正確的例數(shù)分別為48、44 例。T2WI檢查后出現(xiàn)9 例判斷失誤，其中4 例經(jīng)LAVA 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查后未出現(xiàn)失誤。以上兩種檢查方式的子宮內(nèi)膜癌準(zhǔn)確率分別為90.6%（51/56）、83.0%（47/56）。經(jīng)分析，兩種檢查方式下分期結(jié)果的準(zhǔn)確性無顯著差異（χ2=1.301,P=0.251）。

2.4 子宮內(nèi)膜癌DWI圖像分析

41例DWI檢查診斷結(jié)果均屬于子宮內(nèi)膜樣腺癌，根據(jù)低、中、高3種程度分級(jí)后，各級(jí)別例數(shù)分別為7、14、20 例。高、中、低分化的ADC 平均值為（0.78±0.14）×10-3mm2/s、（0.64±0.06）×10-3mm2/s、（0.40±0.09）×10-3mm2/s，經(jīng)LSD檢驗(yàn)，各組間ADC值具有一定差異（P＜0.001）。

3 討論

3.1 數(shù)據(jù)分析

子宮內(nèi)膜癌病灶在常規(guī)T2WI上多呈現(xiàn)高信號(hào)表達(dá)，而正常外肌層多為等信號(hào)表達(dá)，信號(hào)對(duì)比差異較小，對(duì)準(zhǔn)確判斷腫瘤侵犯肌層范圍造成阻礙，并增加發(fā)生判斷失誤的可能性。本研究中采用該技術(shù)進(jìn)行評(píng)估的分期結(jié)果準(zhǔn)確率為83%，與肖慶等［12］研究結(jié)果基本一致。相比于LAVA 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查的準(zhǔn)確率，T2WI明顯更低，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。據(jù)報(bào)道子宮內(nèi)膜癌使用T2WI技術(shù)進(jìn)行檢查后，其肌層浸潤(rùn)的評(píng)估準(zhǔn)確性在50%～85%，該數(shù)值相對(duì)較高。根據(jù)獲得結(jié)果進(jìn)行分析后表明，LAVA 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查在子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)評(píng)估方面具有更高的準(zhǔn)確率及可靠性［13］。本研究中LAVA 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性、敏感性以及特異性均明顯高于T2WI，二者數(shù)據(jù)差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但LAVA 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查可使結(jié)果出現(xiàn)假陽性的比例明顯降低。Nasioudis 等［14］報(bào)道LAVA 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查在子宮內(nèi)膜癌宮頸侵犯范圍中的準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于T2WI。

LAVA 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查的優(yōu)勢(shì)在于具有極高的空間以及時(shí)間分辨率，將診斷組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)清晰顯示出來。在連用壓力注射器以及連續(xù)快速容積掃描技術(shù)的前提下，LAVA 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查掃描病變組織的效果得到大幅度提升，有利于醫(yī)師根據(jù)病變的生長(zhǎng)情況以及侵犯范圍和浸潤(rùn)程度進(jìn)行更準(zhǔn)確的判斷。本研究采用LAVA 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查診斷的56 例子宮內(nèi)膜癌均獲得清晰圖像，根據(jù)對(duì)比鮮明的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，相比于正常肌層，內(nèi)膜癌病灶在不同癌變組織中的信號(hào)強(qiáng)度更低，而腫瘤中的血液供應(yīng)低于正常肌層是造成該情況的重要原因。病灶范圍以及直徑大小等情況在180 s 時(shí)相上獲得最佳顯示圖像，并且信號(hào)強(qiáng)度與正常子宮肌層的差異最為顯著，證實(shí)該時(shí)相在肌層浸潤(rùn)深度評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)確性更高。以上結(jié)果與張箭［15］研究報(bào)道相近。

本研究采用LAVA 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查后的肌層浸潤(rùn)深度準(zhǔn)確率以及整體準(zhǔn)確率均在90%以上，該結(jié)果與黃玉秀等［16］報(bào)道一致。Kuriakose等［17］選取一定樣本量的內(nèi)膜癌患者，在術(shù)前通過LAVA 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查進(jìn)行病理分期判斷，獲得數(shù)據(jù)顯示腫瘤侵及不同肌層的準(zhǔn)確率均在90%以上，經(jīng)計(jì)算，該技術(shù)在宮頸浸潤(rùn)檢測(cè)中的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均在88%以上。本研究中出現(xiàn)5 例誤判情況。雖LAVA 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查存在誤診情況，但比例較低，整體的準(zhǔn)確性較高。

本研究采用DWI檢測(cè)的內(nèi)膜癌均為內(nèi)膜樣腺癌，不同病理級(jí)別的ADC 測(cè)量值均存在一定差異。該結(jié)果與袁頌華等［18］研究獲得的數(shù)據(jù)接近。本研究中ADC 值隨病理級(jí)別的增加而降低，變化趨勢(shì)呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。

3.2 創(chuàng)新點(diǎn)及局限性

本研究的新穎之處在于，對(duì)不同病理級(jí)別的ADC 值進(jìn)行測(cè)量，以ADC 值與病理級(jí)別的相關(guān)性進(jìn)行研究。測(cè)量后結(jié)果發(fā)現(xiàn)ADC值可以應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的分級(jí)。并且將LAVA 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查與DWI聯(lián)合應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌病理分期診斷中，研究方案較為新穎。局限性在于本研究樣本量相對(duì)較小，可能在一定程度上造成數(shù)據(jù)偏倚。

綜上所述，采用3D LAVA 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查技術(shù)，可使子宮內(nèi)膜癌I、II期分期獲得較高的準(zhǔn)確性；隨子宮內(nèi)膜癌病理級(jí)別增加，ADC 測(cè)量值相應(yīng)降低，該數(shù)值可在子宮內(nèi)膜癌診斷病理級(jí)別中推廣應(yīng)用；子宮內(nèi)膜癌病理分期結(jié)果評(píng)估中，聯(lián)合應(yīng)用DWI及3D LAVA 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查技術(shù)，可使準(zhǔn)確性提高，在一定程度上促進(jìn)治療方案的優(yōu)化，具有較好的臨床推廣價(jià)值。