超聲引導(dǎo)下雙側(cè)多點豎脊肌平面阻滯在后路脊柱側(cè)凸矯正融合術(shù)中的應(yīng)用

劉蘋，吳茜，楊磊，姚尚龍

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科，湖北武漢430022

前言

脊柱側(cè)彎主要指脊柱一個或數(shù)個節(jié)段向側(cè)方彎曲或伴有椎體旋轉(zhuǎn)的脊柱畸形，多發(fā)生在青少年中，必要時需手術(shù)矯正，以改善和維持姿勢，防止脊柱彎曲和肺功能不全進一步發(fā)展。后路脊柱側(cè)凸矯正融合手術(shù)切口較大，且廣泛損傷皮下組織、肌肉和骨骼等結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后疼痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛不足不僅會降低患者滿意度，而且會影響術(shù)后、活動、康復(fù)出院，甚至發(fā)展成術(shù)后慢性疼痛。阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛一直在脊柱手術(shù)鎮(zhèn)痛中扮演“基石”角色，但單一使用阿片類藥物無法從疼痛產(chǎn)生的源頭阻斷疼痛信號的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，無法完全滿足患者鎮(zhèn)痛的需求［1］。豎脊肌平面阻滯（Erector Spinae Plane Block, ESPB）通過局麻藥直接擴散進入胸椎旁間隙產(chǎn)生作用，對脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支、交通支均產(chǎn)生影響［2］。ESPB單點注射局麻藥可至少擴散4～6個節(jié)段脊柱椎體，雙側(cè)4 個注射點理論上可完全覆蓋脊柱側(cè)凸手術(shù)區(qū)域切口范圍［3］。本研究旨在評價超聲引導(dǎo)雙側(cè)多點ESPB 在后路脊柱側(cè)凸矯正融合手術(shù)中的應(yīng)用及對術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，為脊柱側(cè)凸手術(shù)的圍術(shù)期疼痛治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年11月至2019年6月在同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院擇期行后路脊柱側(cè)凸矯正融合術(shù)患者，病變節(jié)段為胸腰段，性別不限，年齡12 歲以上，ASA分級I～Ⅱ。排除標(biāo)準(zhǔn)：對羅哌卡因過敏、合并嚴(yán)重的通氣功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能異常、精神系統(tǒng)疾病、阿片類藥物濫用、脊椎外傷或手術(shù)史、伴有脊神經(jīng)性損害癥狀和胸背部疼痛的病人。按照隨機數(shù)字表法將所有患者分為超聲引導(dǎo)下ESPB組（E組）和對照組（C 組）。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者均術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，入室后建立靜脈通路，監(jiān)測心電圖、呼吸頻率、脈搏氧飽和度，局部麻醉行橈動脈穿刺測有創(chuàng)動脈壓。同時連接Narcotrend 腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)（MT Monitor Technik GmbH&Co.KG, 德國）。E 組于手術(shù)開始前30 min 分別在雙側(cè)T5和T10水平進行超聲引導(dǎo)下ESPB：患者取臥位，常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，使用GE LOGIQe便攜式超聲診斷儀，超聲低頻探頭（1～5 MHz）置于旁矢狀位掃描，根據(jù)髂骨圖像定位T5和T10橫突，繼續(xù)向頭側(cè)緩慢移動探頭，可見豎脊肌。22G神經(jīng)阻滯針行平面內(nèi)穿刺進針，針尖到達橫突和豎脊肌之間，回抽無血后緩慢推注15～20 mL 0.25%羅哌卡因混合5 μg/mL 腎上腺素注射于豎脊肌與橫突之間的筋膜層（圖1）。注藥后20 min 使用針刺痛覺評估法監(jiān)測感覺阻滯平面。對照組注射等量生理鹽水。確定患者無局麻藥中毒跡象后給氧去氮，靜脈注射舒芬太尼0.5～0.8 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)。兩組患者術(shù)中均以1%丙泊酚、20 μg/mL 瑞芬泵注維持麻醉，Narcotrend 腦電意識深度監(jiān)測并進行劑量調(diào)節(jié)，維持術(shù)中NT值40～64［4］。準(zhǔn)備傷口縫合前給予PCA 首劑舒芬太尼10 μg，術(shù)畢接靜脈PCA 鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：2 μg/kg 舒芬太尼+100 mL 生理鹽水，背景劑量2 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定15 min。

圖1 超聲引導(dǎo)下豎脊肌穿刺圖像Fig.1 Image of ultrasound-guided erector spinae plane block

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼總量，蘇醒時間（以手術(shù)結(jié)束為起點，以NT 值＞90且患者能睜眼、對指令有反應(yīng)作為蘇醒終點），術(shù)后24 h PCA 舒芬太尼用量及PCA 按壓次數(shù)，術(shù)后2、6、12、24 h 靜息時的視覺模擬評分（VAS），VAS 評分標(biāo)準(zhǔn)如下。0 分表示無痛；3 分以下：有輕微的疼痛，患者尚能忍受；4～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：劇烈疼痛，難以忍受。記錄麻醉相關(guān)不良反應(yīng)（惡心嘔吐、呼吸抑制）和ESPB 相關(guān)并發(fā)癥（穿刺部位感染、血腫、局麻藥中毒等）。針刺痛覺評估法的評分標(biāo)準(zhǔn)：2 分為感覺正常，1 分為痛覺減退，0 分為痛覺消失，評分≤1分視為阻滯成功［5］。術(shù)后由另一位對分組情況不知情的麻醉科醫(yī)師隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用MedCalc15.2 軟件進行樣本量計算，預(yù)試驗表明后路脊柱側(cè)凸矯正融合術(shù)后24 h 患者所需舒芬太尼用量為60±8 μg，為減少10%的舒芬太尼用量，且α=0.05，β=0.20，則每組患者需要20 例，共計40 例患者可以滿足本研究所需要的樣本量。采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較進行配對t檢驗，不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)節(jié)段和手術(shù)時間之間比較無顯著差異（P＞0.05,表1）。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general date of two groups

2.2 阻滯成功率及術(shù)中麻醉藥物用量、蘇醒時間

E 組注藥后20 min 的感覺阻滯平面，即T2～L3脊神經(jīng)支配區(qū)域的阻滯成功率：T2為50%，T3為80%，T4～T12為100%，L1為90%，L2為50%，L3為25%。E 組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量均低于C組（P＜0.05），E 組手術(shù)后患者蘇醒時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05,表2）。

表2 兩組患者麻醉藥物的用量和蘇醒時間比較Tab.2 Comparisons of dosage of anesthesia drugs,time to awakening in two groups

2.3 24 h PCA舒芬太尼用量及PCA按壓次數(shù)比較

與C組比較，E組患者術(shù)后24 h PCA舒芬太尼用量及PCA 按壓次數(shù)均顯著減少（P＜0.05,表3）。

2.4 術(shù)后不同時間VAS評分比較

E 組患者術(shù)后2、4、6、12 h 時VAS 評分均顯著低于C 組（P＜0.05），兩組24 h 時VAS 評分無顯著差異（P＞0.05,表4）。

2.5 術(shù)后不良反應(yīng)

E 組術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%，C組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為12.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。E 組患者均無明顯穿刺部位血腫，局部麻醉藥物中毒、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

表3 兩組術(shù)后PCA舒芬太尼用量及PCA按壓次數(shù)情況比較Tab.3 Comparisons of the dosage of sufentanil and the times of PCA compression in two groups

表4 兩組術(shù)后不同時間點VAS評分比較Tab.4 Comparisons of VAS in different time after operation in two groups

3 討論

后路脊柱側(cè)凸矯正融合術(shù)是治療脊柱側(cè)彎手術(shù)的最廣泛方法。脊柱側(cè)凸矯正手術(shù)波及的脊椎節(jié)段長，術(shù)中常需要進行椎體切除及椎體截骨，椎旁肌肉需從棘突、椎板和小關(guān)節(jié)等脊柱結(jié)構(gòu)上大范圍剝離，廣泛損傷皮下組織、肌肉和骨骼等結(jié)構(gòu)可引起患者術(shù)后中到重度的疼痛。脊柱側(cè)彎手術(shù)區(qū)域圍術(shù)期鎮(zhèn)痛策略主要包括給予阿片類藥物、局麻藥傷口浸潤等。但此類方案均存在一定弊端，如阿片類藥物副作用、鎮(zhèn)痛效果差、不利于患者早期下床活動及胃腸道功能恢復(fù)等。ESPB最早由Forero等［6］于2016年報道，用于治療胸部神經(jīng)病理性疼痛和胸科術(shù)后疼痛，隨后該項阻滯技術(shù)得到了臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。2017年文獻相繼報道了ESPB 用于腹壁疝修補術(shù)、胸科手術(shù)、乳腺手術(shù)、減肥手術(shù)的急性疼痛管理。腰脊神經(jīng)后支經(jīng)相鄰椎體的橫突之間向后走行，分為后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支，后外側(cè)支進入豎脊肌后分出肌支支配豎脊肌，后內(nèi)側(cè)支支配腰椎小關(guān)節(jié)、棘肌、回旋肌、棘上韌帶及棘間韌帶［7］。ESPB 通過局麻藥直接擴散進入胸椎旁間隙產(chǎn)生作用，對脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支、交通支均產(chǎn)生影響。近期有多項研究推薦將ESPB 應(yīng)用于脊柱手術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛中，有個別病例報道介紹ESPB 在脊柱側(cè)彎手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛中去阿片作用［3,8］。本研究通過隨機對照試驗探討雙側(cè)T5和T10水平的ESPB 對后路脊柱側(cè)凸矯正融合術(shù)患者圍術(shù)期麻醉藥物用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。

Chin 等［9］報道對4 例腹腔鏡疝修補術(shù)進行T7水平雙側(cè)ESPB，術(shù)后24 h 總阿片類藥物用量中位數(shù)平均為18.7 mg，術(shù)后24 h 內(nèi)最高和最低數(shù)字疼痛評分平均為3.5分和2.5分。Aksu等［10］報道雙側(cè)L1水平的ESPB 可降低小兒雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)的阿片類藥物用量。本研究表明在相同麻醉深度下，術(shù)前行雙側(cè)T5和T10水平的ESPB 患者術(shù)中全身麻醉藥物用量顯著減少，術(shù)后患者蘇醒時間也明顯縮短；且術(shù)后2、4、6、12 h 患者的靜息VAS 評分和舒芬太尼累積用量均低于對照組，提示雙側(cè)T5和T10水平的ESPB 可提供良好的后路脊柱側(cè)凸矯正融合手術(shù)的術(shù)中鎮(zhèn)痛，減輕術(shù)后切口疼痛，提高患者術(shù)后舒適度。主要原因是ESPB 可減少疼痛等傷害性刺激向中樞傳導(dǎo)，降低手術(shù)患者的生理應(yīng)激反應(yīng)，優(yōu)化疼痛管理，符合快速康復(fù)外科理念。本研究兩組患者術(shù)后24 h 時VAS 評分無顯著差異可能的原因是單次ESPB 的作用時間為8～12 h，隨著時間推移，阻滯效果逐漸減弱，實施豎脊肌平面置管的持續(xù)阻滯對術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果可能更佳。

ESPB 作為一種新型的神經(jīng)阻滯技術(shù)，安全性高，相對于傳統(tǒng)椎管內(nèi)阻滯和胸椎旁阻滯注藥點較為表淺，不靠近重要臟器及血管，發(fā)生氣胸、血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險較低，對凝血功能要求也較低，易于在臨床上推廣［11］。ESPB 操作簡單，容易掌握，超聲引導(dǎo)下橫突和豎脊肌等肌肉層次和橫突的影像學(xué)特征明顯，容易分辨，注藥后方便觀察，易于控制阻滯范圍［12］。本研究所有患者均未出現(xiàn)穿刺部位感染、血腫和局麻藥中毒等并發(fā)癥，也佐證了這一點。但是目前對于ESPB 的局部麻醉藥物種類、濃度及藥物容量并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案，雙側(cè)多點阻滯和持續(xù)阻滯的方案也各不相同，有待進一步研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)多點ESPB 可有效降低后路脊柱側(cè)凸矯正融合術(shù)患者術(shù)中麻醉藥物的用量、術(shù)后靜息疼痛評分及自控靜脈鎮(zhèn)痛的舒芬太尼用量，優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。