改良翼點(diǎn)入路夾閉顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤87例體會(huì)

王建飛

2016年1月～2018年1月經(jīng)改良翼點(diǎn)入路顯微手術(shù)夾閉顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤87例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 87例中，男40例，女47例；年齡39～63歲；平均（52.2±5.7）歲。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)13例，Ⅴ級(jí)4例。

1.2 影像學(xué)資料 術(shù)前均行頭顱CT檢查，87例均存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中3例合并額葉血腫，5例合并顳葉血腫。87例動(dòng)脈瘤均經(jīng)CTA確診，共計(jì)94個(gè)動(dòng)脈瘤，其中多發(fā)動(dòng)脈瘤7例（左大腦中動(dòng)脈合并左側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤4例，前交通動(dòng)脈合并右側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤3例）；單發(fā)動(dòng)脈瘤80例，其中動(dòng)脈瘤位于后交通動(dòng)脈33例，前交通動(dòng)脈33例，大腦中動(dòng)脈14例。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前采用CTA模擬手術(shù)路徑，均經(jīng)改良翼點(diǎn)入路開顱，其中8例術(shù)前發(fā)生腦疝，采用大骨瓣開顱。顴弓上與耳屏前1 cm處作切口，暴露顱骨并游離骨瓣，磨除蝶骨嵴，切開硬膜后，將硬膜向蝶骨嵴方向翻開。剪開側(cè)裂區(qū)蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，至腦組織塌陷滿意。必要時(shí)行側(cè)腦室穿刺，或術(shù)前預(yù)置腰大池引流，使顱內(nèi)壓有效降低，獲得充足操作空間。逐步分開，找到動(dòng)脈瘤，暴露載瘤動(dòng)脈，仔細(xì)分離，暴露瘤頸及周圍血管，選擇合適動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸。

2 結(jié)果

術(shù)后死亡3例，其中2例術(shù)后腦血管痙攣至下丘腦損傷而導(dǎo)致電解質(zhì)發(fā)生嚴(yán)重紊亂死亡，1例術(shù)后并發(fā)腦積水放棄治療后死亡。84例存活病人術(shù)后隨訪1～1.5年，按GOS評(píng)分：恢復(fù)良好39例，中殘27例，重殘11例，植物生存7例。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)，原則上是使動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)離血液循環(huán)，免于破裂；同時(shí)使載瘤動(dòng)脈通暢，以防腦出血現(xiàn)象發(fā)生[1]。翼點(diǎn)入路適合發(fā)生在Willis環(huán)各個(gè)部位的動(dòng)脈瘤，能有效顯露動(dòng)脈瘤，利于術(shù)中分離、夾閉等操作，損傷小[2]。本文87例CTA診斷均為前循環(huán)動(dòng)脈瘤，為此采用改良翼點(diǎn)入路，同時(shí)遵循Rhoton Jr[3]提出的原則。本文8例術(shù)前合并腦疝，采用大骨瓣開顱。

術(shù)中分離顯露動(dòng)脈瘤是夾閉成功的關(guān)鍵，首先需要暴露載瘤動(dòng)脈近段，以便發(fā)生出血時(shí)臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈[4]。動(dòng)脈瘤頸分離要適度，以能安放瘤夾為標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)妥緩慢置入瘤夾，必要時(shí)需再次臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，對(duì)瘤頸塑形后，再夾閉，夾閉后抽吸瘤內(nèi)血液，驗(yàn)證是否完全夾閉[5]。對(duì)瘤頸較寬的廣基底動(dòng)脈瘤，單個(gè)瘤夾無(wú)法夾閉時(shí)，可用雙極電凝輕灼瘤頸，使基底部變軟或產(chǎn)生收縮以適應(yīng)夾閉。本文5例存在瘤體較大狀況，行瘤囊內(nèi)血栓吸出或動(dòng)脈瘤體切除處理，解除占位效應(yīng)。

術(shù)中為防止動(dòng)脈瘤破裂，需保持血壓平穩(wěn)，分離、夾閉操作時(shí)將血壓降低到90 mmHg。對(duì)顱內(nèi)存在血腫，應(yīng)視血腫狀況進(jìn)行操作，如果血腫較大，可部分清除，以防動(dòng)脈瘤破裂。術(shù)中常規(guī)準(zhǔn)備兩套吸引器，一個(gè)用于吸除積血，一個(gè)用于尋找出血口。出血口找到后，在該部位放置棉片，嚴(yán)禁用各種方式盲目壓迫破口，使血液流向腦底深處腦池，從而加重?fù)p傷。開顱時(shí)發(fā)生早期動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)盡可能將手術(shù)完成，將動(dòng)脈瘤區(qū)域迅速暴露，臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，用吸引器快速清理出血部位血液，并把動(dòng)脈瘤吸入，充分游離后移除臨時(shí)阻斷夾[6]。

腦血管痙攣會(huì)引發(fā)腦缺血，導(dǎo)致腦梗死[7]。術(shù)中分離載瘤動(dòng)脈時(shí)，操作要精細(xì)，避免干擾載瘤動(dòng)脈；同時(shí)，充分清除腦池內(nèi)積血；夾閉后，沖洗術(shù)腔與腦池或在載瘤血管處貼敷罌粟堿棉片。本文2例出現(xiàn)腦血管痙攣，其中1例術(shù)中分離載瘤動(dòng)脈時(shí)，操作出現(xiàn)干擾，導(dǎo)致腦血管痙攣；1例腦池內(nèi)積血清理不干凈，導(dǎo)致腦血管痙攣。