規(guī)范醫(yī)療保險報銷機制的思考

關冰芳

（汝南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室 河南 駐馬店 463300）

引言

目前我國對于醫(yī)療保險體制的重視程度不斷的提高，很多的城鎮(zhèn)居民都已經(jīng)進行了醫(yī)療保險金的繳納工作。醫(yī)療保險主要是為了給繳納人員提供一個良好、穩(wěn)定的就醫(yī)環(huán)境與就醫(yī)的條件，能夠大大的減少繳納人員的經(jīng)濟壓力，為日后居民的穩(wěn)定生活提供一個醫(yī)療保障。因此，需要相關的管理單位完善對應的醫(yī)療保險制度，確保醫(yī)療保險工作的順利實施。這其中醫(yī)療保險的報銷是整個工作中的重要環(huán)節(jié)，報銷的效率與結果直接關系到繳費人員的人身安全以及經(jīng)濟情況。所以需要對醫(yī)療保險的報銷機制進行不斷的完善與創(chuàng)新，從而滿足社會發(fā)展的需求。

1 目前我國醫(yī)療保險報銷機制中存在的主要問題

1.1 就醫(yī)期間故意拖延治療的時間

國家要求居民繳納醫(yī)療保險，進行醫(yī)療保險繳納主要是為了給繳納人員提供一種就醫(yī)的保障。在醫(yī)療保險中主要是針對居民的住院以及大病治療，從而通過報銷處理，減輕病人的經(jīng)濟壓力。但是一些人群由于為了自身的利益就會借著生病為由，延長住院的時間，從而實現(xiàn)以病養(yǎng)病的目的，還可以獲得更高的報銷費用與相關的醫(yī)療服務。而一些醫(yī)療機構為了追求更高的經(jīng)濟收益，以及事不關己的態(tài)度，對這一行為存在默許的行為，最終就會導致我國的醫(yī)療機構業(yè)務壓力大大的增加，還會產(chǎn)生醫(yī)療資源的浪費問題不斷出現(xiàn)。另外，對于其他的就醫(yī)人員非常的不公平，影響其就醫(yī)機會以及就醫(yī)的服務質量。

1.2 騙保與回扣的問題不斷的出現(xiàn)

病人與醫(yī)療機構之間由于存在親屬或者利益關系就會為了自身的利益進行合謀，一些醫(yī)療機構會給病人開一些不必要的藥物以及醫(yī)療服務，從而醫(yī)療機構可獲取更多的經(jīng)濟收益，就醫(yī)人員也可以獲取一些利益。這些問題都會導致醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)定運行受到不利的影響。這一行為會嚴重的侵害國家的醫(yī)療資源以及其他就醫(yī)人員的切身利益。另外，還會導致醫(yī)療保險的報銷機制運行出現(xiàn)問題。所以需要相關的部門引起高度的重視。

2 醫(yī)療保險報銷過程中導致不規(guī)范行為發(fā)生的具體原因

2.1 監(jiān)管的力度以及出發(fā)的力度不夠

在實施醫(yī)療保險的報銷過程中導致運行程序以及工作效率出現(xiàn)問題的主要原因就是對于醫(yī)療保險的管理以及監(jiān)督出發(fā)力度不夠，從而出現(xiàn)很多違法亂紀的行為發(fā)生。在我國一些定點的醫(yī)療機構主要是公立的，這些公立醫(yī)院由于缺少相關的管理機制，其看似沒有騙保的動機以及理由，因此相關的監(jiān)管環(huán)境比較寬松，存在很多的漏洞。另外，一些病人為了自身的利益著想就會參與到騙保的行為中，從而就給騙保行為的監(jiān)督管理增加很大的難度。最后，這些醫(yī)療的騙保行為的懲罰力度不夠，出現(xiàn)騙保行為之后一般都是采取罰款、警告等輕微的處罰，因此也是導致報銷不規(guī)范問題的主要原因[1]。

2.2 醫(yī)生病人合謀導致監(jiān)管的取證難度增加

醫(yī)療機構與病人為了自身的利益就會想到通過騙保來增加收入，從而出現(xiàn)騙保的動機。一些醫(yī)院通過保險基金的定額支付等特點，在臨床的治療中違規(guī)診療的技術規(guī)范，對治療過程進行非法的分解以及改變，通過病人可以多次住院，獲取更多的醫(yī)?；?。另外，還有一些就醫(yī)人員對于我國的醫(yī)療保障體制認識不夠全面，為了眼前的利益，就會與醫(yī)療機構進行串通，從而騙取國家的醫(yī)?；?。還有一些就醫(yī)人員要求醫(yī)生非法的開具一些非醫(yī)保范圍內(nèi)的藥物等用品。然后通過醫(yī)保刷卡進行購買。

2.3 醫(yī)療信息不對稱，競爭機制不夠完善

在醫(yī)療費用的報銷過程中，獲得的公眾信息是非常有限的。醫(yī)療機構在實施報銷的過程中通常不會公布重要的核心信息，因此社會公眾根本不能夠獲得真實、有效的信息以及相關專業(yè)知識，從而給監(jiān)督管理工作帶來很大的難度。另外，隨著我國醫(yī)療行業(yè)競爭環(huán)境的激烈發(fā)展，但是缺少相關的管理機制，因此產(chǎn)生的問題也非常常見。除此之外，一些民營醫(yī)院與公立醫(yī)院在競爭的過程中處于劣勢的地位[2]。

3 規(guī)范醫(yī)療保險報銷機制的具體措施

3.1 實施嚴格的一眼分離處理措施

在一些國家中一般采取的是醫(yī)藥分開處理的制度，這樣在門診接受治療之后，病人需要到普通的醫(yī)療機構進行就診，然后醫(yī)院開具藥方，病人需要根據(jù)藥方到藥店進行買藥，而藥店與醫(yī)生之間沒有直接的利益關系。而在病人住院治療的時候，公立醫(yī)院與病人需要什么藥品，就需要藥店提供。所有的藥品的使用只限于病人住院期間的治療。藥品并不能被病人帶離出院，病人出院之后接受康復治療的藥物也是需要自己購買的。

3.2 對醫(yī)療保險報銷機制的完善

為了保證醫(yī)療保險報銷運行機制的穩(wěn)定發(fā)展，就需要強化合理的市場競爭機制，保證醫(yī)療機構的公平競爭。例如一些西方的國家，在充分競爭的環(huán)境下，一些市場上的醫(yī)療保險企業(yè)比較多，并且相互之間的競爭也更加的激烈，這些保險企業(yè)的競爭實力并不強，存在很大的缺陷。為了保障企業(yè)競爭實力的增強，以及經(jīng)濟效益的增加，就會對醫(yī)療欺詐的行為進行大力的監(jiān)管與懲罰。通過專業(yè)的報銷管理人員對報銷工作進行處理，從而有效的減少醫(yī)療資源的浪費問題發(fā)生[3]。

3.3 對個人電子檔案的完善

針對于參保的人員需要建立長期的健康狀況電子檔案，這樣有利于醫(yī)療機構了解病人的真實身體狀態(tài)，從而有利于在病人就醫(yī)的時候掌握其具體的情況。同時，電子檔案的建立還可以分散醫(yī)療機構的保險風險。通過電子檔案資源的的共享，減少騙保行為的發(fā)生。還可以為醫(yī)療保險的報銷監(jiān)管工作提供很大的幫助。

3.4 加強醫(yī)療機構從業(yè)人員的職業(yè)素養(yǎng)

維護社會穩(wěn)定的發(fā)展過程中從業(yè)人員素養(yǎng)屬于重要的一項基礎內(nèi)容，為了保證醫(yī)療保險事業(yè)的健康與穩(wěn)定就需要加強醫(yī)護人員的職業(yè)道德素養(yǎng)[4]。良好的醫(yī)德醫(yī)風是一種維護醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要動力，也是保障醫(yī)院服務水平的關鍵。作為醫(yī)護人員需要加強對專業(yè)技術的研究，保證醫(yī)療水平的不斷提高，形成一種正確的職業(yè)觀念，防止唯利是圖心理的產(chǎn)生，為我國的醫(yī)療保險行業(yè)健康的發(fā)展奠定良好的基礎。

4 結語

隨著我國社會整體經(jīng)濟發(fā)展水平的提高，人們對于生活的追求不在局限于溫飽的要求。更高的追求就需要社會給予一定的支出與保障。這其中就醫(yī)就是影響人們生活質量的關鍵，由于對市場運行環(huán)境要求的提高。我國的醫(yī)療保險行業(yè)也在更加的完善，這給人們的就醫(yī)帶來了很大的保障，還可以減少醫(yī)療壓力。因此，很多的城鎮(zhèn)居民開始注重醫(yī)療保險的繳納，從而更多享受到醫(yī)療的保障。但是在實際的醫(yī)療保險報銷體制運行的過程中存在很多的不規(guī)范行為，這些行為都會嚴重的威脅到國家的利益，以及醫(yī)療體制的穩(wěn)定運行。所以需要對相關的管理制度進行規(guī)范與強化，為我國社會的穩(wěn)定發(fā)展奠定良好的基礎[5]。