SELECT中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療理念在急性胰腺炎治療中的應(yīng)用

陳 旭， 李 爽,2， 張桂信,2， 張慶凱,2， 尚 東,2

1 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合普外科， 遼寧 大連 116011；2 遼寧省膽胰疾病中西醫(yī)結(jié)合診療中心， 遼寧 大連 116011

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是多種病因引起的胰酶異常激活，導(dǎo)致胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。大部分AP經(jīng)治療后病情會(huì)緩解，故對(duì)于經(jīng)保守治療滿意的輕癥及中重癥AP患者，本文不予詳細(xì)評(píng)述。而大約20%AP可能將會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，出現(xiàn)胰腺或胰周組織的壞死、感染及器官衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，這便是導(dǎo)致AP病死率高的主要原因。

隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展及治療理念的不斷改變，AP的治療也取得了進(jìn)展，例如：對(duì)無(wú)菌性壞死SAP，在病情允許情況下，早期手術(shù)對(duì)SAP進(jìn)行干預(yù)[1]的治療方式已經(jīng)被逐步擯棄，但對(duì)于合并感染的壞死性SAP，手術(shù)清創(chuàng)引流仍是一種積極有效的治療方式。而傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)損傷大，并發(fā)癥多且嚴(yán)重，相比較而言，選擇并發(fā)癥較少的微創(chuàng)治療則更具優(yōu)勢(shì)。本院膽胰疾病中西醫(yī)結(jié)合診療中心總結(jié)了多年來(lái)治療AP的經(jīng)驗(yàn)，提出了SELECT治療胰腺疾病的新方案，即基于一體化復(fù)合雜交手術(shù)室，應(yīng)用多種硬鏡、軟鏡微創(chuàng)技術(shù)，其主要包括：膽胰子鏡(SpyGlass)、超聲內(nèi)鏡(EUS)、腹腔鏡、經(jīng)十二指腸鏡的逆行胰膽管造影(ERCP)、膽道鏡，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)中藥治療(Traditional Chinese medicine)?；赟ELECT理念，總結(jié)在SAP各個(gè)臨床分期—早期(急性期)、中期(演進(jìn)期)、晚期(感染期)中的微創(chuàng)治療方式，踐行精準(zhǔn)外科的理念，對(duì)AP實(shí)現(xiàn)多元化、個(gè)體化、微創(chuàng)化、規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合治療。

1 早期及中期(急性反應(yīng)期及演進(jìn)期)

發(fā)病1～4周為SAP的急性反應(yīng)期及演進(jìn)期，急性反應(yīng)期表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)生多個(gè)器官或系統(tǒng)功能不全，是SAP的第一個(gè)死亡高峰；演進(jìn)期是發(fā)病2～4周，以胰周液體積聚、壞死性液體積聚或包裹性壞死為主要表現(xiàn)[2]。

針對(duì)早中期的SAP，治療重點(diǎn)在于穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、維持全身多器官功能及防治感染，在病情允許情況下外科干預(yù)時(shí)機(jī)應(yīng)推遲至發(fā)病4周后，可顯著降低SAP病死率[1]。針對(duì)非感染性的胰周液體積聚，絕大多數(shù)患者無(wú)需外科干預(yù)即可痊愈，可采用大黃、芒硝等中藥外敷，以促進(jìn)液體積聚的吸收。若影像學(xué)檢查提示SAP存在胰周液體積聚(peripancreatic fluid collections，PFC)、急性壞死物積聚(acute necrotic collection，ANC)、包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)、胰腺假性囊腫或腹腔高壓、腹腔間隔室綜征等可導(dǎo)致病情迅速惡化的情況，應(yīng)立即對(duì)SAP進(jìn)行外科干預(yù)，充分引流、清除感染壞死組織。指南建議優(yōu)先選擇經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage,PCD)或內(nèi)鏡引流(endoscopic transluminal drainage，ETD)，這兩種引流方式不僅能減少并發(fā)癥的發(fā)生，還能降低病死率，為后續(xù)治療打下基礎(chǔ)。

1.1 超聲引導(dǎo)下的PCD PCD技術(shù)成熟、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，最為關(guān)鍵的是PCD可及時(shí)引出胰周積聚物，PCD可使48%～56%的患者避免外科手術(shù)[3]。鑒于腹膜屏障可降低由壞死物或滲出等原因造成感染的發(fā)生率，Rashid等[4]認(rèn)為經(jīng)腹膜后PCD更具優(yōu)勢(shì)，優(yōu)先選擇脾、降結(jié)腸與左腎上極之間的左側(cè)引流入路，或升結(jié)腸與右腎上極之間的右側(cè)引流入路。PCD既可用作SAP的早期引流，也可作為創(chuàng)傷遞進(jìn)式治療SAP的第一步。若經(jīng)PCD引流后，病情未有好轉(zhuǎn)，則需在PCD基礎(chǔ)上進(jìn)一步治療，如視頻輔助下壞死組織清除術(shù)(video-assisted retroperitoneal debridement，VARD)或經(jīng)內(nèi)鏡治療等。

僅靠PCD不能治愈的SAP，PCD還可起到延緩病情進(jìn)展的作用，使SAP進(jìn)入最佳的下一步干預(yù)時(shí)機(jī)——4周后[1]。PCD也存在引流不充分、反復(fù)多點(diǎn)穿刺、對(duì)壞死及包裹組織引流效果差等缺點(diǎn)，其引流效果與積聚物的性狀和位置相關(guān)，需根據(jù)患者個(gè)體情況選擇最佳入路。

1.2 EUS引導(dǎo)下的ETD ETD是指在EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃或十二指腸壁進(jìn)行引流的方式，適用于胰周積聚物被胃腸、脾或肝臟擋住的SAP。EUS定位準(zhǔn)確，ETD治療的成功率要比PCD高，胰漏發(fā)生率更低，ETD整體的臨床療效優(yōu)于PCD，后續(xù)所需治療更少[5]。歐洲胃腸鏡指南建議，經(jīng)EUS引導(dǎo)下的引流比非EUS引導(dǎo)下的穿刺引流更具優(yōu)勢(shì)[6]。但筆者認(rèn)為引流方式應(yīng)根據(jù)SAP胰周積聚物的具體位置及個(gè)體情況進(jìn)行選擇，在兩種方法都可選擇時(shí)，優(yōu)先選擇ETD。同時(shí)ETD也可作為經(jīng)內(nèi)鏡遞進(jìn)式治療SAP的第一步，其創(chuàng)傷性比PCD更低。

為進(jìn)一步優(yōu)化引流方式，有報(bào)道[7]應(yīng)用PCD結(jié)合ETD的“雙重引流模式”(通過(guò)PCD注水，經(jīng)ETD引出壞死組織及積液)，對(duì)比只采用一種技術(shù)的引流，PCD聯(lián)合ETD方式可明顯降低胰漏和腸瘺的發(fā)生率。Rasch等[8]研究也表明PCD和ETD聯(lián)合方案對(duì)SAP的引流治療更加有效。

1.3 腹腔鏡 對(duì)于保守治療效果不佳的早中期SAP，有報(bào)道[9]對(duì)SAP早期患者行腹腔鏡下胰周壞死清除及腹腔置管引流術(shù)，研究表明腹腔鏡下清除壞死組織及引流比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。但2019年世界急診外科學(xué)會(huì)指南[1]僅提及PCD和ETD這兩種引流技術(shù)，未提及腹腔鏡在SAP早中期的應(yīng)用。故筆者認(rèn)為，對(duì)于保守治療效果不佳的早期SAP，鑒于腹腔鏡相比其他兩項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)傷大，腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，故應(yīng)優(yōu)先考慮PCD或ETD的引流方式。若經(jīng)PCD或ETD引流，效果不佳或引流不暢時(shí)，可根據(jù)患者情況考慮使用經(jīng)腹腹腔鏡或經(jīng)腹膜后的腹腔鏡治療。

2 晚期(感染期)

當(dāng)SAP發(fā)展到感染期時(shí)，會(huì)出現(xiàn)抗生素?zé)o法控制的感染性胰腺壞死( infected pancreatic necrosis，IPN)等局部并發(fā)癥，此期為SAP的第二個(gè)死亡高峰，重點(diǎn)是對(duì)并發(fā)癥的及時(shí)處理[2]。此期單純的引流方式往往達(dá)不到控制感染的目的。此時(shí)可選擇微創(chuàng)治療，其技術(shù)包括VARD、EUS、腹腔鏡或多鏡聯(lián)合應(yīng)用。

2.1 基于腹腔鏡的VARD VARD是建立在PCD的基礎(chǔ)上，對(duì)經(jīng)PCD引流不能達(dá)到治療效果的SAP，可進(jìn)一步行VARD，該技術(shù)還可稱為腹膜后入路小切口壞死組織清除，它可作為IPN、PFC、ANC、WON及胰腺假性囊腫等并發(fā)癥創(chuàng)傷遞進(jìn)式治療的第二步措施，它是以PCD引流管穿刺點(diǎn)為體表定位，沿PCD引流管逐層切開(kāi)進(jìn)行引流的技術(shù)。此技術(shù)有兩種清創(chuàng)途徑：經(jīng)皮腎鏡壞死組織清除術(shù)和經(jīng)后腹膜腹腔鏡(經(jīng)PCD引流管通道)壞死組織清除術(shù)。與其他可選擇的治療方式相比，VARD技術(shù)治療效率更高，清創(chuàng)更徹底，并發(fā)癥發(fā)生率較低，但易出現(xiàn)腸瘺、腹腔感染及出血等風(fēng)險(xiǎn)[4]。

2.2 基于EUS的ETD和經(jīng)內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)(endoscopic transluminal necrosectomy, ETN)

經(jīng)EUS治療IPN包括ETD和ETN[6]。在SAP晚期，ETD也是經(jīng)內(nèi)鏡治療SAP的首選方案，而ETN則是在ETD的基礎(chǔ)上，通過(guò)EUS找到最佳引流位置，進(jìn)行內(nèi)鏡下間接或直接(direct endoscopic necrosetomy,DEN)壞死組織清除。

2.2.1 內(nèi)鏡引流(ETD) 對(duì)于單純行ETD治療的SAP，若未達(dá)到治療效果，可采取進(jìn)一步的治療。對(duì)于單通道ETD治療伴有WON的SAP，引流效果不佳時(shí)，可經(jīng)EUS行多通道引流技術(shù)，其成功率可達(dá)97.1%。有臨床研究[10]認(rèn)為ETD已成為胰腺假性囊腫的首選治療方法，其成功率可達(dá)86%～100%。Fagenholz等[11]報(bào)道了ETD聯(lián)合VARD在SAP中的應(yīng)用，他們將ETD腸瘺和胰外瘺發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)與VARD高效清除兩側(cè)結(jié)腸旁溝壞死組織的優(yōu)點(diǎn)巧妙結(jié)合，達(dá)到理想的治療效果。

ETD對(duì)SAP引起的胰管中斷綜合征的治療有特殊價(jià)值，胰管中斷綜合征可引起胰漏、PFC、WON等并發(fā)癥，內(nèi)鏡治療WON的亞洲共識(shí)[12]推薦對(duì)于主胰管斷裂的患者，應(yīng)行內(nèi)鏡下經(jīng)胃壁支架置入術(shù)，在透壁引流的同時(shí)，放置永久支架，使胰腺分泌的物質(zhì)經(jīng)支架流入胃腸道達(dá)到防治SAP并發(fā)癥的目的。但對(duì)于主胰管完全斷裂的SAP，由于胰管狹窄不連續(xù)、胰腺損傷較重等情況，內(nèi)鏡治療成功率低，復(fù)發(fā)率也較高，故建議對(duì)主胰管完全斷裂患者采取傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，而對(duì)主胰管部分?jǐn)嗔训幕颊呖蓛?yōu)先選擇內(nèi)鏡下治療[13]。

2.2.2 經(jīng)內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)(ETN) 在SAP并發(fā)胰腺壞死的晚期，胰周積聚物大多呈包裹性，稠厚，有的呈干酷樣，不易引出，僅通過(guò)ETD的方式往往不足以達(dá)到治療目的，ETN則為SAP的后續(xù)治療提供了保障。ETN包括經(jīng)內(nèi)鏡下間接或直接壞死組織清除術(shù)。間接方法是指經(jīng)胃十二指腸，利用網(wǎng)籃、圈套器等裝置清除壞死組織，而DEN則是將內(nèi)鏡插入壞死腔中直接清除壞死組織，相比較兩種方式，間接創(chuàng)傷相對(duì)小，但壞死組織清除不徹底，直接清除則相反[6]。此技術(shù)通過(guò)人體自然腔道進(jìn)入腹膜后腔隙，降低了腹腔感染的發(fā)生率，從而降低了全身炎癥反應(yīng)綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。

荷蘭學(xué)者一項(xiàng)研究[14]報(bào)道內(nèi)鏡下創(chuàng)傷遞進(jìn)式治療SAP在減少重大并發(fā)癥或死亡方面并不優(yōu)于外科創(chuàng)傷遞進(jìn)式方式，但經(jīng)內(nèi)鏡治療的SAP胰漏發(fā)生率更低(5% vs 32%)，住院費(fèi)用更低，住院時(shí)間更短，患者感受更佳，獲益更大。同時(shí)一項(xiàng)薈萃分析(8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，306例患者)發(fā)現(xiàn)，與PCD/VARD創(chuàng)傷遞進(jìn)式方法相比，經(jīng)ETD/DEN治療的SAP患者發(fā)生不良事件的概率更低，但其技術(shù)要求較高。上述研究結(jié)論或許會(huì)使臨床醫(yī)生更加傾向選擇經(jīng)內(nèi)鏡創(chuàng)傷遞進(jìn)式治療SAP。

2.3 腹腔鏡下壞死組織清除術(shù)(laparoscopic pancreatic necrosectomy,LPN) LPN對(duì)SAP的IPN治療，包括經(jīng)腹膜前入路和經(jīng)腹膜后入路。大量臨床研究結(jié)果顯示LPN清除壞死組織的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率顯著低于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)[14]，但相比內(nèi)鏡技術(shù)，其操作難度及創(chuàng)傷程度更大。

LPN可在PCD的基礎(chǔ)上進(jìn)行，經(jīng)PCD穿刺的竇道，經(jīng)過(guò)不斷擴(kuò)創(chuàng)，建立腹腔鏡操作通道，在腹腔鏡直視下清除壞死組織，此方式屬于VARD的一種。有報(bào)道聯(lián)合腹腔鏡與ETD對(duì)胰腺假性囊腫進(jìn)行清創(chuàng)引流，治療效果滿意。但LPN與PCD/VARD或ETD/DEN治療SAP患者相比，哪種方式更具優(yōu)勢(shì)，未有權(quán)威報(bào)道。但筆者認(rèn)為L(zhǎng)PN可作為SAP創(chuàng)傷遞進(jìn)式治療的第二或第三選擇。

3 膽源性急性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)的診治

ABP是臨床常見(jiàn)的急性疾病之一，是我國(guó)引起AP的主要原因。對(duì)ABP的治療，及時(shí)去除病因，解除胰膽管梗阻，通暢引流，阻止AP的進(jìn)展，是治療ABP的關(guān)鍵。微創(chuàng)治療ABP的方式包括內(nèi)鏡及外科微創(chuàng)治療[2]。

3.1 基于EUS的診斷 對(duì)于疑似ABP的患者，懷疑有膽總管結(jié)石且不伴膽管炎的膽源性胰腺炎的患者，EUS和磁共振胰膽管造影均具有重要診斷價(jià)值，其可避免行創(chuàng)傷性的ERCP檢查。此外，與磁共振胰膽管造影相比，EUS還可發(fā)現(xiàn)<5 mm的膽道結(jié)石。鑒于EUS的敏感性高、創(chuàng)傷小、花費(fèi)低等優(yōu)點(diǎn)，EUS檢查可在一定程度上完全代替診斷性的ERCP。

3.2 基于ERCP的治療

2019年世界急診外科學(xué)會(huì)建議對(duì)于ABP患者行ERCP的適應(yīng)證為：(1)ERCP不適用于ABP的常規(guī)檢查；(2)不建議對(duì)疑似為嚴(yán)重ABP而無(wú)膽管炎或膽總管阻塞的患者使用ERCP；(3)ABP合并膽管炎的患者應(yīng)進(jìn)行ERCP；(4)伴有膽總管梗阻的ABP建議行ERCP。同時(shí)指南指出，對(duì)于ABP合并膽管炎或膽道梗阻的患者，ERCP為首選治療，應(yīng)在ABP早期(72 h內(nèi))行ERCP，國(guó)際胰腺病學(xué)會(huì)及美國(guó)胰腺病學(xué)會(huì)建議對(duì)膽源性胰腺炎合并膽管炎或膽道梗阻的患者，需在發(fā)病24 h內(nèi)行ERCP治療[15]。

3.2.1 單純ERCP治療 在ERCP下行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)(endoscopic sphincterotomy，EST)，然后通過(guò)十二指腸乳頭括約肌經(jīng)取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，此為解除ABP膽道梗阻的首選方式，大量臨床研究已證實(shí)ERCP+EST在ABP早期可明顯改善患者病情，治療成功率高達(dá)90%[16]。近年來(lái)十二指腸鏡下乳頭括約肌球囊擴(kuò)張取石術(shù)(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)得到了廣泛認(rèn)可，EPBD可通過(guò)球囊擴(kuò)張Oddi括約肌，采用取石網(wǎng)籃或球囊取出膽管結(jié)石，而無(wú)需行EST，大大降低了EST的并發(fā)癥[17]。

解除膽道梗阻后，應(yīng)保持胰膽管通暢，根據(jù)具體情況選擇放置鼻膽管引流或膽管內(nèi)支架引流(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)或同時(shí)放置胰管內(nèi)支架引流，再結(jié)合中醫(yī)藥治療，可明顯改善ABP患者預(yù)后。

3.2.2 EUS+ERCP治療 對(duì)于達(dá)到ERCP干預(yù)指征的ABP患者，鑒于EUS對(duì)膽道結(jié)石的敏感性，可在行ERCP操作前使用EUS，從而準(zhǔn)確判斷膽管內(nèi)結(jié)石的位置及大小，也能確定導(dǎo)絲及取石網(wǎng)籃等附件準(zhǔn)確插入具體位置，還可術(shù)后判斷膽道結(jié)石是否取盡，同時(shí)也能明確鼻膽管引流或ERBD或胰管內(nèi)支架引流在膽管中的確切位置，達(dá)到最佳引流效果。臨床研究[18]表明，EUS引導(dǎo)下的ERCP治療膽管結(jié)石可獲得較高的取石成功率，達(dá)到84%～88.5%，改善ABP預(yù)后。

3.2.3 Spyglass+ERCP治療 隨著膽胰子鏡直視化系統(tǒng)(spyglass direct-visualization system，Spyglass DS)的出現(xiàn)，其有效地彌補(bǔ)了ERCP的不足，Spyglass DS 操作前需要借助于ERCP，在行Spyglass檢查以前，一般要完成EPBD或EST，可以使外徑為3.3 mm的Spyglass DS更容易通過(guò)Oddi括約肌進(jìn)入膽道，處理膽道結(jié)石，解除ERCP無(wú)法取出的膽道結(jié)石[19]。

3.3 由膽囊結(jié)石引起ABP患者的處理

對(duì)于合并單純膽囊結(jié)石的ABP患者，在患者病情允許的情況下，應(yīng)盡早行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)[15]，同時(shí)取盡膽管結(jié)石，防止ABP的復(fù)發(fā)。對(duì)于輕癥或中重度ABP患者，推薦在同次住院期間行LC[20]；對(duì)于ABP已行EST且無(wú)手術(shù)禁忌證的患者，建議行膽囊切除術(shù)；對(duì)伴有PFC等并發(fā)癥的SAP，LC應(yīng)延遲至PFC吸收后，大約ABP發(fā)病6周后。對(duì)于不能在同次住院期間行LC的患者，為防止在LC之前反復(fù)出現(xiàn)ABP，筆者所在中心對(duì)此類患者出院前予以置入ERBD管，在下一次住院行LC時(shí)，一并取出ERBD管，效果良好，有效避免了ABP患者的復(fù)發(fā)。

3.3.1 腹腔鏡+ERCP 對(duì)于不伴有膽道梗阻或膽管炎的ABP，早中期對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥治療緩解癥狀，待其可耐受手術(shù)時(shí)，盡早行LC。在筆者所在中心，建有一體化復(fù)合雜交手術(shù)室，可在行LC同期，行ERCP取出膽管內(nèi)結(jié)石，可一期解決ABP患者的病因，縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用、加速患者康復(fù)，減輕患者痛苦。

3.3.2 腹腔鏡+膽道鏡治療 筆者中心對(duì)于膽總管內(nèi)結(jié)石直徑<0.8 cm的，膽囊管無(wú)閉塞的患者，行腹腔鏡下經(jīng)膽囊管的膽總管探查取石術(shù)，利用超細(xì)膽道鏡(外徑2.8 mm)經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽總管內(nèi)取出結(jié)石，同時(shí)行LC[17]，該技術(shù)可避免膽管切開(kāi)及放置T管，并可以避免因行ERCP可能引起的并發(fā)癥。腹腔鏡和膽道鏡雙鏡聯(lián)合的腹腔鏡下經(jīng)膽囊管的膽總管探查取石術(shù)的應(yīng)用，不僅處理了引起ABP的原發(fā)結(jié)石，還降低了對(duì)患者膽管損傷的發(fā)生率，創(chuàng)傷與單純LC類似，花費(fèi)少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、幾乎無(wú)并發(fā)癥，是治療膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽管結(jié)石的首選方案。

3.3.3 EUS+ERCP/ERCP+Spyglass 這兩種對(duì)膽囊結(jié)石的處理技術(shù)主要針對(duì)因高齡等原因不能耐受全麻手術(shù)的或具有強(qiáng)烈保留膽囊意愿的ABP患者。EUS+ERCP是指在ERCP取出梗阻結(jié)石的基礎(chǔ)上，在EUS引導(dǎo)下的膽囊引流術(shù)，可作為一種新型治療膽囊結(jié)石的技術(shù)，同期解決ABP發(fā)生的病因[21]。同時(shí)ERCP+Spyglass技術(shù)的出現(xiàn)，也為這兩類患者提拱了新的選擇，ERCP+Spyglass是經(jīng)十二指腸乳頭、膽總管、膽囊管取出膽總管及膽囊內(nèi)結(jié)石，本中心開(kāi)展了該項(xiàng)治療技術(shù)，結(jié)合其他臨床研究，證明該技術(shù)安全有效。急診可行EUS+ERCP/ERCP+Spyglass進(jìn)行ABP的一期治療。另外對(duì)于中重度以上的ABP，EUS+ERCP/ERCP+Spyglass也能起到通暢引流的作用，延緩病情進(jìn)展，為后續(xù)治療提供可能。

4 中醫(yī)藥在AP中的應(yīng)用

中醫(yī)認(rèn)為AP屬于“腹痛”、“脾心痛”、“胰癉”范疇。大連醫(yī)科大學(xué)在中西醫(yī)結(jié)合治療AP方面有著悠久的歷史，從1958年即開(kāi)始進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥的相關(guān)臨床研究，形成了西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證的病證結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合辨治體系。通過(guò)系列中西醫(yī)結(jié)合臨床研究認(rèn)為，AP的中醫(yī)病變部位在脾、胃、肝、膽、腸，涉及心、肺、腎、腦，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，進(jìn)展期間體現(xiàn)了少陽(yáng)證、陽(yáng)明少陽(yáng)合并證、陽(yáng)明腑實(shí)證之間傳變的理論[22]。在中西醫(yī)結(jié)合診治指南中將SAP中醫(yī)病程大體可以分為結(jié)胸里實(shí)、熱毒熾盛、邪去正虛三期，但不是所有患者都具有完整的三期病程。歸納其治則主要為通里攻下、理氣活血、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰[23]。

本院中西醫(yī)結(jié)合治療AP數(shù)十年，創(chuàng)制院內(nèi)制劑——清胰顆粒，廣泛應(yīng)用于臨床。清胰顆粒主要成分包含柴胡、黃芩、白芍、木香、醋延胡索、梔子、大黃、芒硝，具有疏肝理氣、活血止痛、通腑瀉熱的功效。此外，針對(duì)ABP術(shù)后的患者還可予具有行氣解郁、疏肝利膽、活血止痛的清熱利膽顆粒制劑，也為本院自創(chuàng)制劑，可達(dá)到松弛Oddi括約肌、促進(jìn)膽汁排泌，進(jìn)而發(fā)揮預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)的作用。總之，通里攻下、理氣活血、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰法作為基本的中醫(yī)治療方法，治療AP能縮短病程，減少并發(fā)癥，降低病死率，在臨床治療的不同階段進(jìn)行辨證施治、化裁加減，結(jié)合先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)，中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療具有明顯的療效。

5 小結(jié)

目前，隨著內(nèi)鏡、腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，AP的治療理念及方式也逐漸轉(zhuǎn)變。而筆者所在的膽胰中心提出的SELECT多鏡組合中西醫(yī)微創(chuàng)治療SAP的理念，就是基于內(nèi)鏡及腔鏡技術(shù)的日趨成熟提出來(lái)的，由掌握ERCP、Spyglass、膽道鏡、EUS等先進(jìn)的軟鏡技術(shù)和腹腔鏡硬鏡技術(shù)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，根據(jù)AP的臨床表現(xiàn)和不同發(fā)展階段，以人為本，以疾病為中心，辨病論治，制訂精準(zhǔn)的個(gè)體化方案，同時(shí)結(jié)合通里攻下、理氣活血、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰中藥縮短AP病程，加速患者康復(fù)。SELECT理念就是將最先進(jìn)的現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)藥結(jié)合，采用軟硬鏡結(jié)合、腔內(nèi)腔外結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合的方法，改善患者預(yù)后，體現(xiàn)對(duì)SAP治療的精準(zhǔn)化、個(gè)體化、微創(chuàng)化、多元化、規(guī)范化的特點(diǎn)。如何更好、更優(yōu)地利用內(nèi)鏡外科技術(shù)、軟硬鏡結(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合治療SAP，減少并發(fā)癥、降低病死率，仍需進(jìn)一步探索。

作者貢獻(xiàn)聲明：張桂信、陳旭、李爽負(fù)責(zé)收集分析資料撰寫(xiě)綜述；張良凱、尚東負(fù)責(zé)內(nèi)容設(shè)計(jì)并最終定稿。