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    伴發(fā)腦卒中患者行腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期護理體會

    2020-12-12 05:53:40趙琪琴韓莎莎
    腹腔鏡外科雜志 2020年6期
    關(guān)鍵詞:氣腹腦血管血壓

    趙琪琴,韓莎莎,張 璟

    (青島市膠州中心醫(yī)院,山東 青島,266300)

    隨著腦卒中發(fā)病率的逐年增加,伴發(fā)腦卒中又患有其他需手術(shù)治療疾病的患者也逐年增多。腦卒中患者的手術(shù)風(fēng)險高于無合并癥的患者,具有創(chuàng)傷小、干擾輕、康復(fù)快等優(yōu)勢的腹腔鏡手術(shù)成為此類患者手術(shù)治療的首選。但也有研究表明[1],腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹對腦血管系統(tǒng)病理生理具有一定影響,因而對圍手術(shù)期護理提出了更高要求。近年我們收治伴有腦卒中行腹腔鏡手術(shù)的患者36例,通過為患者提供專業(yè)的腹腔鏡圍手術(shù)期護理及全面的康復(fù)??谱o理,效果滿意?,F(xiàn)將護理體會報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 2013年10月至2019年10月共收治36例患者,其中男17例,女19例,平均(63.39±10.33)歲。腹腔鏡手術(shù)類型有結(jié)直腸癌根治術(shù)12例、胃癌根治術(shù)7例、子宮肌瘤切除術(shù)8例,膽囊切除術(shù)7例、腹股溝疝修補術(shù)2例。腹腔鏡手術(shù)時間距腦卒中發(fā)病間隔最短32 d,最長17年,其中3個月內(nèi)3例,3~6個月8例,6個月以上25例。合并腦卒中種類:缺血性卒中25例,出血性卒中11例,患者均遺留不同程度的肢體感覺、運動障礙、語言障礙、認(rèn)知障礙等問題,以輕中度功能障礙為主,日常生活能力評分45~95分,其中21~45分2例,46~70分13例,71~95分21例。

    1.2 結(jié)果 33例完成腹腔鏡手術(shù),中轉(zhuǎn)開腹3例,1例胃癌根治術(shù)中因腫瘤侵蝕血管出血較多,2例結(jié)直腸癌術(shù)中粘連較重,均與腦卒中無直接關(guān)系。5例出現(xiàn)并發(fā)癥,其中呼吸道感染2例,切口感染1例,深靜脈血栓形成1例,均經(jīng)治療后痊愈出院,術(shù)后隨訪,患者恢復(fù)良好。

    2 圍手術(shù)期護理

    2.1 術(shù)前評估 在腹腔鏡手術(shù)常規(guī)評估的同時,應(yīng)針對腦卒中本身導(dǎo)致的病理生理改變進行充分評估,尤其腦卒中的恢復(fù)狀況,包括肢體功能狀態(tài)、生活自理程度、言語障礙情況、心理情緒反應(yīng)、對疾病的了解程度等,制定有針對性的圍手術(shù)期護理措施。

    2.2 術(shù)前護理

    2.2.1 心理護理 由于對腹腔鏡手術(shù)缺少必要的了解,既往又有腦卒中的病史,尤其合并較嚴(yán)重卒中后遺癥的患者,多會有恐懼、焦慮、抑郁、較大壓力,非常不利于疾病的治療與恢復(fù)。應(yīng)通過語言交流、觀看圖片及錄像等形式,重點向患者介紹腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性、技術(shù)的成熟性與安全性等,解除患者的心理負(fù)擔(dān)。另一方面,考慮到腦卒中患者的理解力、聽力及言語表達能力的不足,對患者的心理變化應(yīng)多一份細(xì)心、耐心,主動發(fā)現(xiàn)患者情緒或心理的變化,及時進行心理疏導(dǎo),并給予必要的鼓勵,增強其信心與勇氣,從而建立起利于共同面對疾病良好的護患關(guān)系。

    2.2.2 繼續(xù)腦卒中疾病的康復(fù)與護理 除術(shù)前一周停止服用阿司匹林外,需抗聚患者術(shù)后能自主進食后可再次口服阿司匹林;需抗凝患者,術(shù)后24 h應(yīng)用低分子肝素,術(shù)后48 h后應(yīng)用華法林,與低分子肝素重疊應(yīng)用72 h并檢測血凝。繼續(xù)進行腦卒中原有疾病的治療與康復(fù)護理,包括正常服用降壓藥物及降血脂、穩(wěn)定斑塊藥物及相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練。尤其應(yīng)根據(jù)病情,指導(dǎo)患者進行有效深呼吸、咳嗽、咳痰的方法,床上翻身活動,下肢運動及床上便器使用等。同時督導(dǎo)患者進行日常生活的自主訓(xùn)練,如進食、如廁、穿衣等。

    2.2.3 重視術(shù)前準(zhǔn)備與檢查 除做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外,還應(yīng)針對腦卒中患者手術(shù)耐受性下降及重要臟器功能減退情況,重點做好腦血管、心、肺等器官功能的檢查。如行心臟彩超、24 h動態(tài)心電圖,以確定心臟功能狀況;檢測肺功能,對于肺功能不良的患者,指導(dǎo)進行吹氣球等肺通氣功能鍛煉;患者入院后針對基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓等請相關(guān)科室會診;對于口服藥物血糖控制不佳或胃腸道手術(shù)、術(shù)后短時間不能進食的患者,更換為胰島素降糖,血糖控制在7~10 mmol/L、血壓控制在140/90 mmHg內(nèi)[2-3]。部分腦卒中患者血管條件差,術(shù)中容易發(fā)生腦部低灌注問題,請神經(jīng)內(nèi)科會診協(xié)助評估再卒中風(fēng)險,術(shù)前復(fù)查頭CT或MR評估腦卒中面積,對于Essen卒中風(fēng)險評分高的患者,行頭MRA及頸部血管超聲檢查,以評估腦血管條件。

    2.3 術(shù)中護理配合 由于腹腔鏡手術(shù)氣腹對患者腦部血流會有一定程度的影響[1],因此術(shù)中除常規(guī)腹腔鏡手術(shù)配合外,還應(yīng)注意手術(shù)體位應(yīng)盡可能避免過度頭低位,以防加重降低腦血流量。CO2氣腹也應(yīng)保持較低壓力,一般在10 mmHg即可,或采取間斷氣腹法。同時注意氣腹壓力不應(yīng)過快升高,可先采用低流量,再提高氣體流量達2 L/min,可對患者腦部的生理干擾降至最低。

    術(shù)中應(yīng)充分給氧,研究表明[4],腹腔鏡手術(shù)中由于存在顱內(nèi)高壓、腦氧供需失衡,可能造成或加重腦部損傷,因此對有腦卒中病史的患者而言,充足的術(shù)中給氧,是有效避免腦組織再次受損的重要措施。

    腦卒中患者的腦血管彈性減退、調(diào)節(jié)能力差,血壓過高或過低都可能導(dǎo)致腦血管不良事件的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)保持血壓維持在基礎(chǔ)值水平,避免出現(xiàn)較大波動。出現(xiàn)血壓下降趨勢時應(yīng)加快輸液速度并酌情使用血管活性藥物,維持收縮壓或平均動脈壓下降幅度不超過患者血壓基礎(chǔ)值的20%[5]。

    2.4 術(shù)后護理

    2.4.1 嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化 良好的灌注壓是維持正常腦血流的前提與基礎(chǔ)。對于有腦卒中病史的患者,其腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損,腦血流自動調(diào)節(jié)下限上升,腦組織的血供主要依賴于灌注壓[5]。因此腹腔鏡手術(shù)后應(yīng)防止血壓出現(xiàn)較大幅度波動;對于血壓過高者,可緩慢、有效、持久地降低血壓,避免降壓過低、過快而影響腦組織的血液灌注。

    2.4.2 加速康復(fù)護理 應(yīng)用加速康復(fù)外科的理論,早期盡快建立腸內(nèi)營養(yǎng)、術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛[6-7],應(yīng)用不引起腸蠕動障礙的非阿片類止疼藥物,予以充分地預(yù)防性鎮(zhèn)痛,鼓勵患者早期進食、早期進行肢體功能鍛煉及其他康復(fù)訓(xùn)練,以減少腦卒中后遺癥給術(shù)后恢復(fù)帶來的不利影響,減輕患者生理、心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),獲得快速康復(fù)。

    2.4.3 針對腦卒中的特殊護理及康復(fù)鍛煉 腦卒中后遺的認(rèn)知感覺、運動與語言障礙是影響術(shù)后順利恢復(fù)較大的安全隱患,應(yīng)根據(jù)患者情況予以相應(yīng)的防護措施。重點觀察患者言語不清、肢體障礙等情況有無加重并及時處理。同時特別注意功能障礙肢體的護理與保護,癱瘓肢體應(yīng)保持在功能位,手指關(guān)節(jié)應(yīng)處于伸展位,稍屈曲,下肢防止外旋與足下垂。

    發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點,患者麻醉完全清醒后即進行康復(fù)功能鍛煉,可協(xié)助患者在床上變換臥位、幫助進行下肢主動或被動活動,包括指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈曲與抬舉,并循序漸進逐步提高鍛煉強度與頻率。

    3 小 結(jié)

    臨床上伴發(fā)腦卒中的患者患有其他疾病行腹腔鏡手術(shù)時手術(shù)風(fēng)險會增加。如何保證患者安全,既挑戰(zhàn)術(shù)者的技術(shù),更考驗圍手術(shù)期的處理能力。從護理角度而言,重點在于術(shù)前做好全面評估、心理護理、詳細(xì)檢查、健康宣教;術(shù)中充分給氧,維持腦血流灌注正常;術(shù)后采取防止血壓波動、加速康復(fù)及針對腦卒中特殊護理、康復(fù)訓(xùn)練的措施??傊幌盗泻侠韺I(yè)的腹腔鏡手術(shù)護理與卒中康復(fù)護理相結(jié)合的圍手術(shù)期護理措施,對于減少并發(fā)癥、促進患者早日康復(fù)、提高腹腔鏡手術(shù)成功率具有重要意義。

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