從三焦辨治癌性發(fā)熱

張麗榕，魯玉輝

(1.福建中醫(yī)藥大學附屬三明市中西醫(yī)結合醫(yī)院，福建 三明 365001；2.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州 350122)

西醫(yī)將癌癥病人發(fā)熱的原因分為感染性和非感染性，通常將非感染性發(fā)熱歸為“癌性發(fā)熱”，約占腫瘤發(fā)熱的40%，主要發(fā)病機制由于腫瘤細胞過度生長或各種治療導致腫瘤組織破壞、溶解，炎癥介質、毒性產物等致熱源的大量釋放，或者腫瘤直接侵犯體溫調節(jié)中樞，以及腫瘤消耗，機體電解質紊亂，內環(huán)境失調所致，常表現(xiàn)為午后或夜間持續(xù)性低熱，西醫(yī)常用抗感染、退熱等治療，病情反復，退熱效果不佳，同時存在許多副反應。如退熱藥出汗多，可引起電解質以及營養(yǎng)物質紊亂；非甾體抗炎藥、激素常損害胃粘膜，誘發(fā)惡心、嘔吐反應，甚至消化道出血；抗生素長期使用易導致菌群失調、多重耐藥；糖皮質激素長期應用可能出現(xiàn)免疫抑制，誘發(fā)甚至加重感染，骨質疏松，血糖升高等風險。中醫(yī)辨治癌性發(fā)熱退熱迅速持久，且不良反應極少。

1 三焦功能與癌性發(fā)熱有密切聯(lián)系

《素問·靈蘭秘典論》論述“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。《難經·三十一難》“三焦者，水谷之道路，氣之始終也”，《中藏經》“三焦者總領五臟六腑、榮衛(wèi)、經絡、內外左右上下之氣也?！比故窃獨庵冢敳贾苌須庋蛞?，三焦氣化功能影響人體內正氣化生及痰、瘀、毒等病理產物的代謝[1]。中醫(yī)學上認為癌癥屬于“積聚病”，癌性發(fā)熱屬“內傷發(fā)熱”范疇，《醫(yī)宗必讀》曰“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”，《諸病源候論》中記載“積聚者，乃陰陽不和，臟腑虛弱，受于風邪，搏于臟之器所為也?！狈e聚病的產生是因正氣虧虛，而后感受邪氣，而三焦主持諸氣，人體正氣的盛衰與三焦氣化功能密切相關?！疤搫诙鵁嵴?，是陰氣不足，陽氣有余，故內外生于熱，非邪氣從外來乘也?！彼园┬园l(fā)熱也以正虛為本，是在陰陽失調，臟腑功能減退，正氣不足基礎上，加之癌毒阻滯，放療、化療、介入等各種治療，三焦氣化失司，水道不通，氣血津液升降運行障礙，濕、痰、毒、瘀內蘊化熱。三焦是人體氣及津液運行的通道，三焦影響癌癥患者體內氣血化生，陰陽失調而發(fā)熱，三焦通利水道失職，邪毒內聚亦發(fā)熱。

2 癌性發(fā)熱從三焦辨證的依據

清代著名醫(yī)家吳鞠通受葉天士影響，在《內經》、《難經》、《傷寒》基礎上創(chuàng)立三焦辨證[2]，是對衛(wèi)氣營血辨證的繼承和發(fā)展，彌補了衛(wèi)氣營血辨證對臟腑病變定位不具體的缺憾。岳美中認為低熱，主要從陰陽、脾胃、腎、肺去辨。《千金要方》說：“夫上焦如霧，主手少陽心肺之病”；“中焦如漚，其氣起于胃中脘”；“下焦如瀆，主肝腎病候也，所以熱則瀉于肝，寒則補于腎也”。三焦生理功能主要與心肺、脾胃、肝腎有關。肺主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，肺之宣降失常，痰濕、熱邪郁遏上焦可見發(fā)熱，正如張子和《儒門事親·風論》中記載“諸痰于膈上，或時發(fā)潮熱”，上焦發(fā)熱常表現(xiàn)為高熱，面赤，汗出，口干，尿黃，便秘，舌紅，苔黃，脈滑數。中焦脾胃，乃氣血生化之源，若脾胃受損，則后天不得滋養(yǎng)先天，如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中提到：“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃為傷，脾胃氣虛則下流于腎，陰火得以乘其土位而作”。氣虛發(fā)熱，常持續(xù)低熱，或者熱勢起伏，神疲倦怠，懶言，自汗，舌淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細弱。脾胃化生氣血不足，血虛可發(fā)熱，表現(xiàn)為面色晄白，低熱，頭暈，心悸，舌淡，脈細弱。脾胃運化失職，濕熱阻滯中焦而發(fā)熱，表現(xiàn)為日哺潮熱或低熱，腹脹，脘痞，不思食，口干不欲飲，舌紅，苔膩，脈滑。肝主疏泄，調暢氣機，調節(jié)水液代謝，肝疏泄失常，氣郁化熱，表現(xiàn)為低熱或潮熱，煩躁易怒，胸悶，脅脹，喜嘆息，口干苦，舌紅，苔黃或薄黃，脈弦。腎主水，藏精，肝腎不足，水不制火，見午后或夜間發(fā)熱，骨蒸潮熱，盜汗，口干，舌紅，或舌面有裂紋，苔少或無，脈細數。

癌性發(fā)熱辨治總以三焦為綱，臟腑為目，有虛實之別，大都屬里虛證，發(fā)熱表現(xiàn)不同，血虛、陰虛者，常在夜間、午后發(fā)熱，宜清骨散養(yǎng)血滋陰；因中氣損傷氣虛者，多上午潮熱，用補中益氣湯甘溫除熱。實證可由外傳里，亦有內生濕熱。

3 從三焦辨證論治癌性發(fā)熱的臨床應用

3.1 上焦發(fā)熱

腫瘤患者因化療、放療、射頻消融等治療感受火熱之邪，臨床肺癌、食道癌接受放療較多，陽盛生熱，熱毒熾盛，可以清熱解毒湯；吳鞠通說：“在上焦以清邪為主，清邪之后，必繼以存陰；在下焦以存陰為主”肺癌放療后火毒侵襲，津虧肺燥，陰不制陽而發(fā)熱，可以清燥救肺湯滋水清金。肺癌感受表寒不解，飲停上焦，水氣凌于肺，出現(xiàn)發(fā)熱、咳喘，用小青龍湯溫肺化飲?！秱摗?0條曰:“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳或喘者，小青龍湯主之”。干嘔發(fā)熱而咳，是水在上焦，李仝教授[3]運用小青龍湯溫肺化飲，合用三仁湯宣暢三焦，治療癌性發(fā)熱療效顯著。

3.2 中焦發(fā)熱

3.2.1中焦氣虛

惡性腫瘤病人接受放化療常損傷中焦脾胃，尤其是消化系統(tǒng)腫瘤，脾胃更傷，導致氣機升降失調，郁滯化熱；另外中焦氣衰，后天不養(yǎng)先天，腎陰精不足，水不制火，陰火上沖也能發(fā)熱。正如《內外傷辨惑論》記載“脾胃氣虛則氣高而喘，身煩熱?！庇袑W者認為[4]癌性發(fā)熱與氣虛發(fā)熱病機相通，可運用李東垣“以辛甘溫之劑，補其中而升其陽”甘溫除熱理論。若兼有陽虛，《內經》曰“陽氣者，煩勞則張”，饑飽勞逸，脾陽不暢，或使用西藥如化療藥、抗生素等損傷脾陽，郁熱于中，出現(xiàn)長期低熱，用升陽益胃湯益氣升陽散熱。脾胃為氣血生化之源，氣虛合并血虛，陽浮發(fā)熱，宜當歸補血湯，補氣生血。

3.2.2中焦?jié)駸?/p>

中焦?jié)駸?，濕邪屬陰，旺于陰分，午后屬陰，故午后身熱或熱甚；熱困于濕，故熱勢不揚；濕邪阻滯中焦，故胸悶脘痞、納差。吳鞠通“徒清熱而熱不退”，治療常用《溫病條辨》中三仁湯宣上、暢中、滲下，通達三焦、利濕清熱。其中杏仁宣上焦肺氣，化氣利濕；豆蔻醒脾化濕；薏苡仁健脾滲濕；半夏、厚樸行氣燥濕；淡竹葉、通草、滑石利下竅通三焦；佩蘭、藿香芳香化濕；青蒿、黃芩清濕熱。熱重于濕，可選甘露消毒丹，方中綿茵陳、滑石、子芩清熱利濕；石菖蒲、藿香、豆蔻芳香化濕；木通通淋利濕；連翹、射干、薄荷清熱；貝母解毒消腫。也可以用達原飲開達膜原。

3.3 下焦發(fā)熱

《張氏醫(yī)通》中說：“雜病發(fā)熱，陰虛于下也”。勞倦內傷者下焦虧虛在前，晚期腫瘤患者，癌毒深伏于陰分日久，邪熱久羈，傷及真陰，下焦陰血虧乏，肝失濡養(yǎng)，乙癸同源，終至肝腎陰虛。經云：陰虛則內熱?！端貑枴ふ{經論》指出：“陽虛生外寒，陰虛生內熱”。吳又可認為“正氣日虛一日，陰精日耗一日，須加意防護其陰”，治療上當以補陰為要，扶正以祛邪?！稖夭l辨》下焦篇“夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來，青蒿鱉甲湯”主之。王巍等[5]總結多個臨床研究證實，青蒿鱉甲湯對于癌性發(fā)熱效果確切，作用持久，而且不良反應少。若陰損及陽，龍雷之火上越，可選金匱腎氣丸加減。肉桂引火歸元。大腸、小腸、膀胱位居下焦，腸癌術后，津液重吸收功能下降，陰液不足，不能制陽，故發(fā)熱、口干。

4 病案舉例

4.1患者，郭某某，男，70歲，2020年3月確診肝惡性腫瘤，腹、盆腔、脾臟多發(fā)轉移，經哌拉西林他唑巴坦抗感染治療4天后仍反復發(fā)熱，多為夜間發(fā)熱，測體溫最高38.5℃，伴汗出，口干，舌紅少苔，脈弦細。查體：腹軟，肝區(qū)叩擊痛，余正常?？紤]癌性發(fā)熱，辨證：陰虛內熱，治法：滋陰清熱，以青蒿鱉甲湯加減，處方：青蒿10g，鱉甲10g，知母10g，生地黃12g，牡丹皮10g，石膏10g沙參10g，麥冬10g，天花粉10g，淮小麥20g，牡蠣20g，白芍12g，白花蛇舌草15g，金錢草10g，重樓10g，3劑，日1劑，水煎少量頻服。2天后患者無明顯發(fā)熱。

按：緣患者腫瘤晚期癌毒耗傷真陰，下焦陰虧，水淺不養(yǎng)龍，故反復發(fā)熱；夜間陽氣入里，蒸騰化熱，故夜間發(fā)熱明顯，伴有汗出。舌紅，苔少，脈弦細，亦為陰虛內熱之征，治療宜青蒿鱉甲湯加減。方中鱉甲咸寒入陰分，滋陰退熱；青蒿清熱透邪；生地滋陰涼血，知母、石膏苦寒，滋陰降火；牡丹皮泄血分伏火，沙參、麥冬養(yǎng)陰清熱；天花粉瀉火生津；淮小麥、牡蠣、白芍斂陰止汗；白花蛇舌草、金錢草、重樓清熱抗癌解毒。

4.2患者，陳某某，女，55歲，2020年4月因反復胸悶、低熱，惡心，乏力就診，查彩超提示雙側耳后、頸部、腋窩、腹股溝多發(fā)淋巴結腫大，CT提示縱膈淋巴結腫大，行頸部淋巴結切除活檢，病理提示淋巴瘤，患者血常規(guī)、CRP、PCT升高不明顯，考慮癌性發(fā)熱，患者時有咳嗽，無痰，低熱，測體溫37.5℃，口干，舌紅，少苔，脈細。辨證：肺熱陰虛，治法：清肺養(yǎng)陰，以清燥救肺湯加減，處方：桑葉10g，石膏20g，杏仁6g，知母10g，枇杷葉10g，麥冬10g，黨參10g，蘆根15g，夏枯草10g，牡蠣20g，玄參9g，山慈菇10g，蛇莓10g，甘草3g，3劑，日1劑，水煎早晚分溫服。第3天未再發(fā)熱，咳嗽緩解，惡心、口干，乏力癥狀改善，于前方去石膏再續(xù)3劑鞏固療效。

按：患者身熱，干咳，口渴乃癌毒化熱，耗損肺陰，肺失宣降所致；舌紅，少苔，脈細為肺熱陰虛之兆，病在上焦，宜清肺養(yǎng)陰，以清燥救肺湯加減，方中桑葉清宣肺熱；知母、麥冬養(yǎng)陰；杏仁止咳；黨參健脾培土生金；蘆根清熱養(yǎng)陰生津；枇杷葉潤肺止咳，夏枯草、蛇莓、山慈菇、玄參清熱解毒抗癌；牡蠣軟堅散結；甘草調藥和中。

5 結語

癌性發(fā)熱在腫瘤病程中相當常見，西藥療效不佳，副作用多，當代醫(yī)家有大量研究證實中藥在癌性發(fā)熱治療上存在優(yōu)勢。癌性發(fā)熱病機為氣血陰陽虧虛，癌毒阻滯氣機，或因放化療損傷，影響三焦功能，三焦作為人體元氣以及水液運行通道，職責失守，可導致氣血虛弱，陰陽失調，濕、痰、毒、瘀積聚，發(fā)為癌熱，治療上注意宣暢三焦，恢復三焦氣化、輸布津液功能。三焦辨證理論為癌性發(fā)熱提供了辨證思路，對癌性發(fā)熱治療有重要的指導意義。