肺隱球菌病誤診分析及治療

1 誤診文獻(xiàn)研究

1.1文獻(xiàn)來源及誤診率 納入2004—2013 年發(fā)表在中文醫(yī)學(xué)期刊經(jīng)遴選納入誤診文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的肺隱球菌病誤診文獻(xiàn)44 篇，總誤診例數(shù)299 例，其中有誤診率的文獻(xiàn)中病例總數(shù)80 例，誤診例數(shù)64 例，男136 例，女66 例；延誤診斷時(shí)間最短15 d，最長(zhǎng)2 個(gè)月；誤診率80．00%。

1.2誤診范圍 通過對(duì)肺隱球菌病誤診文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，肺隱球菌病誤診為他病的范圍非常廣泛，包括19 種疾病306 例次，部分病例先后誤診為多種疾病。 誤診疾病居前三位的是肺炎、肺癌、肺結(jié)核，誤診較少的疾病包括：胸腔占位性病變、自主神經(jīng)功能紊亂、肺血管炎各2 例次，包裹性胸腔積液、結(jié)節(jié)病、肺膿腫、肺曲霉菌病、梅尼埃病各1 例次。

1.3確診手段 納入本研究的肺隱球菌病299 例誤診病例中，經(jīng)病理學(xué)檢查確診292 例，占97．66%，余均根據(jù)細(xì)胞學(xué)確診。

1.4誤診后果 本次納入的299 例肺隱球菌病中，291 例文獻(xiàn)描述了誤診與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)聯(lián)，8 例預(yù)后不明確或疾病轉(zhuǎn)歸與誤診關(guān)聯(lián)不明確。 按照誤診數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)誤診后果的分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，可統(tǒng)計(jì)誤診后果的病例中，97．94%的患者為Ⅲ級(jí)后果，未因誤診誤治造成不良后果；僅2．06%的患者造成Ⅰ級(jí)后果，均死亡。

2 誤診原因

分析納入誤診疾病數(shù)據(jù)庫(kù)的44 篇肺隱球菌病誤診文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生誤診的原因有8 種，居首位的是缺乏特異性癥狀、體征。 通過分析原文我們發(fā)現(xiàn)，肺隱球菌病誤診的主要原因包括以下幾方面：一是患者缺乏特異性的臨床癥狀和體征，在診斷和鑒別診斷中容易被遺

漏和忽視；二是未選擇特異性檢查項(xiàng)目；三是經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。 在臨床工作中通常更需重視人類免疫缺陷病毒感染、器官移植等免疫抑制人群中隱球菌病的診斷和鑒別診斷，而忽視非免疫抑制人群罹患肺隱球菌病的可能。 由于這部分人群不具備典型的宿主高危因素，因此在初診時(shí)很難想到肺隱球菌病，且痰涂片、痰培養(yǎng)、肺泡灌洗液涂片或培養(yǎng)等常規(guī)檢查的陽性率均較低，也很難獲得診斷線索；加上影像學(xué)表現(xiàn)與肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺曲霉菌病等均有很多相似之處，容易造成誤診。 多數(shù)情況下活組織病理檢查幾乎是唯一能夠確診肺隱球菌病的方法，而臨床上活組織病理檢查往往又是最后采取的診斷方法，因此延遲了確診的時(shí)間，甚至耽誤了治療時(shí)機(jī)。

3 防范誤診警示

發(fā)生在免疫受損宿主的肺隱球菌病往往進(jìn)展迅速，容易合并腦膜隱球菌病，臨床醫(yī)生的警惕性比較高，因此在診斷和鑒別診斷時(shí)比較易于想到本病。 而本次文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)肺隱球菌病的誤診誤治更多發(fā)生在免疫健全宿主，這部分患者可以沒有癥狀或癥狀較輕，臨床病程呈亞急性、血清隱球菌莢膜多糖抗原的檢出陽性率不高、影像學(xué)特點(diǎn)不具有診斷特異性、真菌涂片和培養(yǎng)的陽性率較低等，這些因素都使肺隱球菌病患者在臨床中不易及時(shí)獲得確診，影響治療效果和預(yù)后。 因此，臨床醫(yī)生要充分認(rèn)識(shí)到肺隱球菌病在免疫功能正常群體中的發(fā)病特點(diǎn)，掌握鑒別診斷的要點(diǎn)。 當(dāng)臨床高度懷疑肺隱球菌病時(shí)，只要條件允許都應(yīng)該行活組織病理學(xué)檢查，以早期確診及開展目標(biāo)治療。

4 治療方法

隱球菌肺炎的治療目標(biāo)是：①控制肺炎的癥狀和體征；②避免播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)；③痰和所有感染部位的標(biāo)本真菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。 根據(jù)罹患人群的免疫功能，肺隱球菌病的治療分為無免疫抑制宿主治療及免疫抑制宿主治療。 由于隱球菌清除較慢，即使在輕中度無免疫抑制患者中，最短療程也至少為6 個(gè)月，首選藥物為氟康唑，備選藥物包括伊曲康唑、伏立康唑及泊沙康唑。