玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合術(shù)對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血糖的影響

李金平，柯根杰，閆原野，王一賽，董 凱

(1.皖南醫(yī)學(xué)院 研究生學(xué)院，安徽 蕪湖 241002；2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院 眼科，安徽 合肥 230001；3.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 眼科，上海 200080；4.安徽醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院，安徽 合肥 230032)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一種常見的慢性代謝性疾病，目前全球約有3.66億糖尿病患者[1]，其中我國約占1.09億[2]。其隨著病程延長可引起多種并發(fā)癥，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是DM患者常見的一種嚴(yán)重影響視力的微血管并發(fā)癥，是血糖血脂代謝異常和內(nèi)分泌功能紊亂在視網(wǎng)膜上的表現(xiàn)。DR的發(fā)生發(fā)展是一個多因素相互作用的復(fù)雜過程，如高血糖、血脂代謝紊亂、氧化應(yīng)激、炎癥途徑等，其中高血糖可能是其他病理過程的起始環(huán)節(jié)[3]，相關(guān)研究亦證實高血糖是DR發(fā)病的唯一獨(dú)立危險因素。對于DR引起的玻璃體積血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離，臨床上主要采用玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合術(shù)來清除玻璃體積血和復(fù)位視網(wǎng)膜。與其他外科手術(shù)相比，玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合術(shù)具有組織損傷小、手術(shù)時間短并可在局麻下完成等優(yōu)點，但其對DM患者術(shù)后血糖有無影響及如何影響，國內(nèi)外相關(guān)報道較少?，F(xiàn)有研究僅記錄了術(shù)前，術(shù)后1～2 h血糖和手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后1、3、5 d的空腹血糖[4]，并沒有分析術(shù)前1 d和術(shù)后其他時間點的血糖值，所以尚不能充分反映DM患者術(shù)后血糖變化規(guī)律。為此我們篩選出20例相對完整的DR患者臨床資料，詳細(xì)記錄患者術(shù)前24 h至術(shù)后72 h內(nèi)的不同時間點血糖，以及DM病程、眼壓、體位、入院當(dāng)天血壓和手術(shù)時間，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月～2019年7月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院行玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合術(shù)的DR患者20例，所有患者均嚴(yán)格按照《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)》，明確診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變。其中男12例，女8例；年齡33～73歲，平均(50.20±10.28)歲。糖尿病病程2～25年，平均(12.00±6.58)年；病程≤10年者7例，>10年者13例。術(shù)前平均血糖(10.71±4.12)mmol/L(3.90～18.80 mmol/L)；術(shù)前血糖≤8.00 mmol/L者5例，>8.00 mmol/L者15例。由于20例患者均在上午接受手術(shù)，即測量早餐后2 h血糖后、午餐后2 h血糖前完成手術(shù)，故選取術(shù)前24 h的午餐后2 h、晚餐后2 h、晚上11時和次日早上空腹、早餐后2 h這5個時間點的血糖值作為術(shù)前基礎(chǔ)血糖，將手術(shù)當(dāng)天的早餐后2 h血糖作為術(shù)前血糖。血糖測量統(tǒng)一使用羅氏YZB/GER 5513-2014血糖儀采集患者手指末端靜脈血。考慮到患者住院時間較短等因素，選取術(shù)前24 h至術(shù)后72 h內(nèi)的5個時間點血糖作為其取值點。

1.2 手術(shù)方法 玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合術(shù)的手術(shù)指征為玻璃體積血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離。術(shù)前檢查包括視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、間接眼底鏡檢查、角膜地形圖、眼科A超、眼科B超。術(shù)中利多卡因和羅哌卡因5 mL球后眶周注射麻醉。采用標(biāo)準(zhǔn)三切口23 G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)，行鞏膜套管穿刺，固定眼內(nèi)灌注管，置入眼內(nèi)照明和玻璃體切割頭，切除中軸及周邊混濁玻璃體，充分剝除增殖膜，對于黏附較緊的增殖膜，僅殘留與血管粘連緊密的蒂；可疑出血點予以電凝止血，依次行全視網(wǎng)膜激光光凝，術(shù)畢眼內(nèi)注入曲安奈德2 mg。眼內(nèi)硅油填充患者術(shù)后需嚴(yán)格俯臥位1月以上，常規(guī)對癥治療，降糖藥物治療同術(shù)前。定期隨訪。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前24 h至術(shù)后72 h不同時間點血糖比較 分別比較術(shù)前24 h和術(shù)后24、48、72 h內(nèi)5個時間點血糖。結(jié)果顯示，午餐后2 h血糖在術(shù)后48 h高于術(shù)前24 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；晚餐后2 h和晚上11點血糖在術(shù)后24 h、48 h和72 h均高于術(shù)前24 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后72 h內(nèi)不同時間點血糖比較

2.2 術(shù)前24 h和術(shù)后24 h內(nèi)5個時間點血糖間相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，術(shù)前24 h和術(shù)后24 h晚餐后2 h血糖及次日早上空腹血糖呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 術(shù)前24 h及術(shù)后24 h內(nèi)5點血糖間相關(guān)性分析

2.3 手術(shù)當(dāng)天午餐后2 h血糖和術(shù)前血糖、糖尿病病程、手術(shù)時間、收縮壓、舒張壓的相關(guān)性分析 結(jié)果顯示，術(shù)前血糖、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓和手術(shù)當(dāng)天午餐后2 h血糖呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 午餐后2 h血糖和術(shù)前血糖、DM病程、手術(shù)時間、收縮壓、舒張壓的相關(guān)性分析

2.4 術(shù)前眼壓和術(shù)后體位 20例DR患者術(shù)前眼壓均在正常范圍(10～21 mmHg)內(nèi)，術(shù)后體位均為俯臥位，故可排除術(shù)前眼壓和術(shù)后體位對血糖的影響。

3 討論

目前關(guān)于DM視網(wǎng)膜病變的研究很廣泛，但對于DR患者行玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合術(shù)后血糖變化規(guī)律及相關(guān)影響因素的研究，國內(nèi)外相關(guān)報道較少。顏華等發(fā)現(xiàn)DM患者行玻璃體切割術(shù)后血糖先升高后下降，于術(shù)后1～2 h達(dá)高峰，術(shù)后5 d左右恢復(fù)至術(shù)前水平[4]。本研究發(fā)現(xiàn)DR患者行玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合術(shù)后血糖先升高后下降，且在手術(shù)當(dāng)天測得的5個時間點血糖中于晚餐后2 h達(dá)高峰。隨著術(shù)后時間的延長，血糖水平逐漸下降，至術(shù)后72 h的午餐后2 h、晚餐后2 h和晚上11時血糖仍顯著高于術(shù)前基礎(chǔ)水平。

術(shù)后血糖升高考慮與患者術(shù)前及術(shù)中精神緊張、手術(shù)創(chuàng)傷和刺激有關(guān)，后者主要通過增加肝糖原分解和促進(jìn)糖異生導(dǎo)致高血糖。相關(guān)研究表明DM患者在手術(shù)過程中由于內(nèi)環(huán)境受到影響，可增強(qiáng)糖異生作用，從而對糖酵解通路的酶活性產(chǎn)生抑制，引起機(jī)體對胰島素的敏感性下降，最終導(dǎo)致糖代謝障礙而誘發(fā)高血糖[5]。高血糖又可分為長期持續(xù)性和短期波動性兩種情況，相關(guān)研究提示后者對機(jī)體的損傷更大。Quagliaro等的體外研究表明相比持續(xù)性高血糖，波動性高血糖能更顯著地激活蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)，從而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[6]。Risso等的研究表明血糖波動對血管內(nèi)皮細(xì)胞造成的損傷比持續(xù)性高血糖更為嚴(yán)重。主要表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞在持續(xù)性高糖培養(yǎng)液中促凋亡因子Bax表達(dá)顯著增加，凋亡抑制因子Bcl-2表達(dá)顯著減少，這種現(xiàn)象在間歇性高濃度組中更為嚴(yán)重[7]。其原因可能是在長期高血糖狀態(tài)下，機(jī)體產(chǎn)生了一定的適應(yīng)，所以高血糖對內(nèi)皮細(xì)胞造成的損傷較為穩(wěn)定，而短期血糖波動可導(dǎo)致該適應(yīng)能力受損，對內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能造成破壞，因此對血管的損傷程度更大[8]。20例DR患者術(shù)后降糖治療同術(shù)前，故術(shù)后血糖升高與降糖治療無關(guān)。

入院當(dāng)天血壓和術(shù)后血糖升高也有一定關(guān)系。有研究證實血壓高低與DR的發(fā)生密切相關(guān)，且高血壓是DR發(fā)生的高危因素[9]。同時有調(diào)查結(jié)果表明，血壓升高能明顯加快DR的發(fā)生，其中收縮壓的作用更顯著，收縮壓每升高10 mmHg，DM患者出現(xiàn)DR的危險程度就增加11%[10]。相關(guān)研究亦證實高血壓的發(fā)生和發(fā)展與糖代謝異常密切相關(guān)，血糖升高可引起胰島素代償性分泌增多，隨之機(jī)體對胰島素的敏感性下降并出現(xiàn)胰島素抵抗，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂，交感神經(jīng)過度興奮，外周血管阻力增加，最終導(dǎo)致血壓升高[11]。20例DR患者中部分患有高血壓，現(xiàn)有的降壓治療維持不變，故術(shù)后血糖升高與降壓治療無關(guān)。

DM病程、術(shù)前血糖水平和術(shù)前基礎(chǔ)血糖水平在術(shù)后血糖升高中起重要作用。DM病程越長，術(shù)前血糖水平越高，術(shù)后血糖波動也相對更大。

綜上所述，玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合術(shù)雖然具有損傷小、手術(shù)時間短并可在局麻下完成等優(yōu)點，但仍可通過多種因素影響DR患者術(shù)后血糖。故正確分析和掌握DR患者術(shù)后血糖變化規(guī)律及相關(guān)影響因素，可為DR患者術(shù)后血糖控制提供參考，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。