電子病歷評級促進(jìn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量完善的措施研究

王張法

（紹興市人民醫(yī)院 浙江 紹興 312000）

引言

隨著時(shí)代的變遷，計(jì)算機(jī)逐漸成為醫(yī)院快速發(fā)展的重要工具。近年來，電子病歷數(shù)據(jù)系統(tǒng)在醫(yī)院日益普及，信息技術(shù)融入各大醫(yī)學(xué)學(xué)科。醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療業(yè)務(wù)流程發(fā)生了重大變化，醫(yī)院管理和操作程序也在逐步認(rèn)識到，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)院不僅僅是提高醫(yī)療、教育、科研和管理的總體水平，同時(shí)也為醫(yī)院帶來了重大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，在服務(wù)經(jīng)濟(jì)時(shí)代醫(yī)療行業(yè)也進(jìn)入了這個(gè)時(shí)代。醫(yī)院作為窗口單位，必須滿足社會(huì)各界患者的需求。因此，不斷提高醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量和管理水平是任何醫(yī)院的重要組成部分。住院相關(guān)救護(hù)車和急救服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，是醫(yī)院業(yè)務(wù)的核心業(yè)務(wù)，是醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量安全的綜合評價(jià)因素，也是衡量醫(yī)院管理者整體管理水平的重要指標(biāo)。

1 醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量的概念

改革開放以來，隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，人們對服務(wù)的要求越來越高。醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量是保證醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要手段。在國外，許多重點(diǎn)機(jī)構(gòu)都關(guān)注醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量的定義。美國JCAHO指出：醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量的定義應(yīng)該提高結(jié)果的滿意度，減少不滿意的可能性，而《美國醫(yī)療安全差異報(bào)告》則認(rèn)為，醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量的重要性在于，在正確的時(shí)間做正確的事，以正確的結(jié)果來衡量醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量包括醫(yī)療服務(wù)的效率與公平、患者的核心等。傳統(tǒng)的醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量是指單一的醫(yī)療發(fā)現(xiàn)，對本病例的診斷是否全面及時(shí)，病程長短，治療是否有效徹底，是否引起其他醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)院感染對患者的傷害等。

2 電子病歷系統(tǒng)

2.1 電子病歷系統(tǒng)的意義

電子病歷系統(tǒng)提供結(jié)構(gòu)化的病歷，提供簡單舒適的用戶界面，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的區(qū)域分布。為醫(yī)務(wù)人員的工作提供了良好的工具，提高了工作效率。在科研領(lǐng)域我們可以從電子病歷中檢索數(shù)據(jù)，檢索病歷，建立統(tǒng)計(jì)分析和大量的科研數(shù)據(jù)。在醫(yī)院管理中可以實(shí)時(shí)監(jiān)控電子病歷系統(tǒng)中的各類醫(yī)療數(shù)據(jù)，如藥品信息、病人費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用等，醫(yī)學(xué)寫作規(guī)范，監(jiān)督醫(yī)學(xué)行為規(guī)范化。因此，電子病歷的實(shí)施是國家實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域醫(yī)療交流的重要推動(dòng)力。

2.2 電子病歷系統(tǒng)的特點(diǎn)

與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷相比，書寫不規(guī)范，信息獨(dú)立，不能保證數(shù)據(jù)的完整性，檢索困難，紙質(zhì)病歷的成本和存儲困難，電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療信息的準(zhǔn)確、高效和信息交換記錄信息。同步規(guī)范支持臨床診斷的病歷書寫，實(shí)時(shí)監(jiān)控診療全過程，提高醫(yī)生工作效率，規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為，提高醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量。

3 醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量管控方法研究

3.1 建立完善醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量分級管理機(jī)制

醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量管理的三級自助體系，三級醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量管理的要點(diǎn)不同，醫(yī)院層面可以進(jìn)行監(jiān)測、檢查、評價(jià)、分析和解決問題?？萍墕栴}可以傳達(dá)醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員的管理意見，而醫(yī)務(wù)人員則是全面管理，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的目標(biāo)，制定并實(shí)施三級同時(shí)進(jìn)行的獎(jiǎng)懲制度。為充分發(fā)揮科級醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量管理的關(guān)鍵作用，科室要在院級傳達(dá)指令，并負(fù)責(zé)實(shí)施。各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用，同時(shí)，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分組，提高科室員工的積極性和自主權(quán)，以充分滿足醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量管理的影響。醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量自我管理要求醫(yī)療服務(wù)專業(yè)化，要加強(qiáng)全院職工醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量和安全意識的培訓(xùn)，配合醫(yī)院和科室，加強(qiáng)咨詢，實(shí)行醫(yī)院醫(yī)學(xué)畢業(yè)制度。

3.2 加強(qiáng)科室醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量管理建設(shè)

根據(jù)主要診斷結(jié)果、診療文件和醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，分析醫(yī)院服務(wù)、病歷管理、醫(yī)療水平和醫(yī)院感染管理等方面的情況，對上季度的醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，找出問題，提出改進(jìn)措施。建立科室病案質(zhì)量管理自查制度，科室管理局指導(dǎo)各級醫(yī)生自行討論、審核、修改病案，如每周撰寫病案、診療記錄等，有助于規(guī)范病案生產(chǎn)病歷和臨床醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力有待提高。明確出院患者的隨訪措施，引入安全預(yù)警和早期干預(yù)機(jī)制，出院患者的隨訪可以更好的動(dòng)態(tài)為患者提供治療指導(dǎo)和反映情緒。同時(shí)，在獲得隨訪資料后，可以調(diào)查病因，調(diào)查其規(guī)律，驗(yàn)證治療方法是否正確有效，有助于提高醫(yī)療水平。醫(yī)療安全領(lǐng)域的預(yù)警和早期干預(yù)是根據(jù)一些臨床體征如手術(shù)前后的實(shí)時(shí)性、病情的重大變化等重要危險(xiǎn)環(huán)節(jié)，建立評價(jià)指標(biāo)，與評價(jià)結(jié)果相一致，注重預(yù)警和有效干預(yù)。

3.3 切實(shí)有效的落實(shí)多個(gè)有效的規(guī)章制度

從醫(yī)院質(zhì)量安全因素來看，醫(yī)院規(guī)章制度不能執(zhí)行，對醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量管理有很大影響，職能部門要在一定時(shí)期內(nèi)到位，控制規(guī)章制度的執(zhí)行，建立健全制度，嚴(yán)格監(jiān)督檢查?？剖易饔檬轻t(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量管理的中心環(huán)節(jié)。往往如果醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量保證體系運(yùn)行不好，單憑對具體體檢的信心無法取得長期有效的效果，主要問題也無法得到很好的改善，在這種情況下，醫(yī)療管理部門和主管部門應(yīng)該能夠做到：做好醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量的廣告宣傳工作控制、監(jiān)督規(guī)章制度的有效執(zhí)行，同時(shí)各科室要充分發(fā)揮自身的主動(dòng)性，認(rèn)真總結(jié)醫(yī)院規(guī)章制度的執(zhí)行情況，進(jìn)行醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量管理。

4 結(jié)束語

本研究檢視醫(yī)院近年來的整體資訊架構(gòu)，并對電子健康保險(xiǎn)系統(tǒng)的架構(gòu)及運(yùn)作進(jìn)行詳細(xì)研究。同時(shí)結(jié)合電子病歷系統(tǒng)的功能和醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的要求，提出了以自反饋?zhàn)詣?dòng)化控制醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量為主要環(huán)節(jié)的電子醫(yī)療數(shù)據(jù)系統(tǒng)在診療過程中的運(yùn)行開發(fā)和應(yīng)用對關(guān)鍵值管理、臨床路徑管理等主要專項(xiàng)管理模塊進(jìn)行了深入研究，目的是在電子病歷的基礎(chǔ)上，對醫(yī)療管理和控制模式的運(yùn)行影響進(jìn)行分析、比較。在醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的研究路徑上必須不斷地管理和積累經(jīng)驗(yàn)。在信息技術(shù)高度發(fā)展的今天，基于信息化的醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量管理模式是管理者面臨的一個(gè)新課題。如何提高醫(yī)院的醫(yī)療大數(shù)據(jù)質(zhì)量，充分重視管理工作，采用何種管理手段，一直是醫(yī)院管理工作的重中之重。