我國血吸蟲病傳播阻斷后流行特征及防控策略思考

張世清

為加快我國消除血吸蟲病進程，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等6部委編制并下發(fā)了《“十三五”全國血吸蟲病防治規(guī)劃》，提出到2020年底，四川、江蘇、云南、湖北、湖南5省達到傳播阻斷標準[1]。國家衛(wèi)生健康委等10部門制定了《地方病防治專項三年攻堅行動方案(2018-2020年)》，要求到2020年底有效控制和消除血吸蟲病危害[2]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出到2030年全國實現消除血吸蟲病目標[3]。因此，按照既定目標，2020年底全國至少有96.5%的血吸蟲病流行縣(市、區(qū))將達到傳播阻斷或消除標準[1]；2020-2030年將是我國血吸蟲病處于極低流行水平的傳播阻斷后防治階段，這個階段意味著我國將向消除血吸蟲病目標全面推進。因此，科學分析和研判傳播阻斷后階段我國血吸蟲病流行特征及防治策略[4-6]，對不斷鞏固血防成果，全面實現我國消除血吸蟲病的終極目標具有重要意義。

1 我國血吸蟲病防治進程

經過近70年持續(xù)不斷的努力和積極有效的防治，我國血吸蟲病防治取得了舉世矚目的成績。1958年江西省余江縣率先在全國實現了消滅血吸蟲病目標[7]；廣東和上海于1985年、福建于1987年、廣西于1989年、浙江于1995年分別達到血吸蟲病傳播阻斷標準[8]；2008年全國達到疫情控制標準[9]；四川、云南、江蘇、湖北、安徽、江西、湖南等7省于2015年底全部達到血吸蟲病傳播控制標準[10]；2016年上海、浙江、福建、廣東、廣西通過血吸蟲病消除標準復核[11]；2017年四川省達到血吸蟲病傳播阻斷標準[12]。截至2018年底，全國86%的血吸蟲病流行縣(市、區(qū))達到傳播阻斷或消除標準[13]，全國血吸蟲病疫情持續(xù)下降，為實現“十三五”規(guī)劃目標打下了堅實基礎。盡管如此，我國血吸蟲病傳播風險依然存在，順利實現2030年全國消除血吸蟲病目標仍存在諸多挑戰(zhàn)。

2 傳播阻斷后防治階段流行特征

2.1 傳染源 眾多研究表明，人、家畜是我國血吸蟲病主要傳染源[14,15]。進入21世紀以來，我國采取以淘汰耕牛、家畜圈養(yǎng)、以機代牛、封洲禁牧等傳染源控制為主的綜合防治策略，取得了顯著的防治成效[16]。隨著傳染源控制措施的不斷推進，我國血吸蟲病流行區(qū)存欄家畜的數量逐步減少，重點流行區(qū)甚至出現無牛村、無牛鄉(xiāng)乃至無牛縣[17]。在我國血吸蟲病防治進入傳播阻斷后階段，曾作為主要傳染源的人、畜將處于無新感染或極低度感染狀態(tài)，采取目前常規(guī)的病原學檢測方法已經難以發(fā)現血吸蟲感染的人、畜。2018年全國開展病原學檢查53.22萬人，僅發(fā)現陽性8人；家畜糞檢查病16.48萬頭，陽性2頭[13]。由此可見，人、畜作為主要傳染源的地位逐漸弱化。日本血吸蟲病是一種自然疫源性疾病，除人、畜外，尚有多達40余種其他哺乳動物感染血吸蟲，野鼠、野兔等野生動物傳染源往往可以維持自然疫源性的持續(xù)存在。目前，在一些已經實施淘汰牛、羊多年的地區(qū)，風險監(jiān)測仍能夠查獲感染性釘螺和感染野鼠。在傳播阻斷后防治階段，以前未引起足夠重視的野生動物傳染源，由于自然疫源性的存在以及傳播能量的不斷積聚，其作為傳染源的作用將逐漸顯現[18-24]。此外，由于人口流動頻繁，外來傳染源的輸入幾率增加，是傳播阻斷后防治階段疫情反彈的重要風險因素[25-27]。因此，在血吸蟲病傳播阻斷后防治階段，野鼠類動物傳染源以及外來輸入性傳染源可能成為疫情回升的潛在隱患。

2.2 血吸蟲感染 自實施《全國預防控制血吸蟲病中長期規(guī)劃綱要(2004-2015年)》以來，查滅螺、查治病、傳染源控制等綜合治理措施實施力度不斷加大，加之我國經濟的快速增長及農村安全用水覆蓋率的不斷提高，流行區(qū)居民血吸蟲感染風險不斷下降。在傳播阻斷后防治階段，血吸蟲感染后對流行區(qū)居民的危害仍將持續(xù)存在，部分歷史遺留病例因未進行徹底有效的治療或漏查漏治等原因，新發(fā)晚期血吸蟲病病例時有發(fā)生[28,29]。由于自然疫源性的存在，在部分地區(qū)仍將會有人群血吸蟲感染發(fā)生，但一般呈現偶發(fā)、散發(fā)狀態(tài)，感染地點多為局部的小環(huán)境，呈點狀分布。而洪澇災害等自然因素，對血吸蟲病傳播仍將產生嚴重影響，突發(fā)疫情依然有可能發(fā)生[30]。

2.3 中間宿主 多年來通過實施農、林、水、國土等綜合治理及藥物滅螺措施，我國釘螺面積由防治初期的148億m2[31]降至2018年底的36.3億m2[13]。控制和消滅釘螺始終是我國阻斷乃至消除血吸蟲病的重要措施，是否有釘螺存在曾作為血吸蟲病傳播阻斷的重要指標之一[32]。2015年及以前實現傳播阻斷地區(qū)，多數地區(qū)仍保持無螺狀態(tài)，部分有殘存釘螺地區(qū)，其分布多呈現零星點狀、孤立分散的特點。而歷史有螺區(qū)自然環(huán)境多數未發(fā)生根本性變化，仍存在釘螺面積回升和反復的風險，致使在血吸蟲病傳播阻斷后防治階段仍然會發(fā)生殘存釘螺回升及擴散現象。如上海、浙江、福建、廣西等4個省(直轄市、自治區(qū))達傳播阻斷乃至消除后仍然有殘存釘螺存在[13]；廣東省在連續(xù)20余年未再查獲活釘螺的情況下，2019年在英德、韶關等地發(fā)現釘螺回升。2015年以后實現傳播阻斷目標的地區(qū)，由于在進行傳播阻斷達標考核評估過程中，大多數保持著帶螺狀態(tài)，釘螺孳生環(huán)境及釘螺面積未發(fā)生明顯變化，尤其在湖沼型流行區(qū)，釘螺面積的基數仍然較大[10-13]。隨著綜合治理力度的下降、環(huán)境保護的限制、藥物滅螺范圍的減少等各種因素制約，釘螺控制力度將有所減弱，這類流行地區(qū)在傳播阻斷后階段可能出現釘螺面積回升、活螺密度升高等問題。

2.4 “螺、病”背離現象 目前我國釘螺面積主要分布在環(huán)境復雜的江洲湖灘及高山峽谷地區(qū)，即使在傳播阻斷后階段，釘螺分布的范圍及點多面廣的分布特征將難以根本性改變。由于自然疫源性的存在，局部范圍感染性釘螺仍將時有發(fā)現。這類疫點多分布在人、畜不常到的偏遠有螺環(huán)境，隨著農村經濟發(fā)展，生產作業(yè)模式發(fā)生改變(機械作業(yè)代替人工作業(yè))，外出務工人員不斷增加，安全用水普遍覆蓋導致生活性接觸疫水大幅度減少等多種因素，進一步降低人群血吸蟲感染風險。因此，在血吸蟲病流行區(qū)可能會出現“有螺無病”現象，即有感染性釘螺存在，但無新感染的血吸蟲病病人和病畜發(fā)生。

3 傳播阻斷后階段防控建議

3.1 設立“血吸蟲病防治日”，強化血防工作意識 血吸蟲病是嚴重影響流行區(qū)居民健康、生命安全和經濟社會發(fā)展的重要地方病之一，也是影響我國全面建成小康社會和脫貧攻堅的重要制約因素[2]。習近平總書記提出“對地方病防治需要專項安排，采取有效舉措解決?！弊龊醚拦ぷ餍枰谡畯娪辛Φ慕M織領導下，多部門協作，全社會參與，齊抓共管，才能不斷鞏固防治成果，最終實現消除血吸蟲病的目標。否則，即使在傳播阻斷后階段，血吸蟲病疫情也會發(fā)生回升反彈的風險。2020-2030年將是我國全面實現消除血吸蟲病目標的沖刺階段，隨著疫情進一步下降，危害程度減輕，血防工作的組織領導及社會關注度將不同程度進一步弱化。為了持續(xù)保持血防工作應有的力度以及全社會對血防工作重要性的認識，建議參照艾滋病、病毒性肝炎、結核病等重大傳染病，設立“血吸蟲病防治日”，以喚起社會對血防工作的意識和廣泛持久的支持。建議把每年的6月30日作為“血吸蟲病防治日”，其意義至少表現在以下三個方面：一是紀念毛主席發(fā)表《七律二首·送瘟神》。1958年6月30日《人民日報》報道江西省余江縣消滅血吸蟲病的經過，毛澤東閱后浮想聯翩，夜不能寐，欣然命筆，寫下了《七律二首·送瘟神》的不朽詩篇。60余年來，這首詩篇一直激勵著我國人民消滅血吸蟲病的決心和斗志，對我國血吸蟲病防治具有巨大的推動作用，很多人正是通過這首詩詞了解和關注血吸蟲病。二是宣傳我國在世界血吸蟲病防治歷史上所作出的巨大貢獻和成功經驗。血吸蟲病流行于世界上78個國家和地區(qū)，目前也只有日本等少數幾個流行范圍較小的國家和地區(qū)實現消除血吸蟲病目標[33]，我國即將實現消除血吸蟲病的目標，這是世界重大傳染病防治史的壯舉，其經驗值得世界其他國家借鑒。三是不斷喚起人們持續(xù)鞏固血防工作成果的意識。我國血防工作所取得的成績是經過幾代人的努力和奮斗，現在我們正處于全面實現消除血吸蟲病目標的“最后一公里”，在思想和斗志上絕不能松懈麻痹，否則將會功虧一簣。

3.2 強化傳染源管控，切斷血吸蟲病傳播鏈 經過持續(xù)實施以傳染源控制為主的綜合防治策略，我國血吸蟲病流行區(qū)家畜存欄的數量不斷減少，牛、羊等家畜傳染源糞便對有螺環(huán)境污染得到有效控制，為我國實現傳播阻斷及消除血吸蟲病目標打下了堅實基礎。目前我國釘螺面積90%以上分布于環(huán)境復雜的江洲湖灘環(huán)境，這類環(huán)境草資源豐富，是天然的放牧場所，在當下脫貧攻堅階段，一些地區(qū)充分利用現有自然資源，鼓勵發(fā)展養(yǎng)殖業(yè)，將牛、羊養(yǎng)殖作為血防區(qū)脫貧攻堅的手段之一。在傳播阻斷后階段，尤其在湖沼型地區(qū)，由于散在疫點的持續(xù)存在，養(yǎng)殖業(yè)的發(fā)展勢必會引起牛、羊等傳染源數量的增加，不可避免加劇疫點范圍的擴大，對傳播阻斷后階段血防成果的鞏固產生較大隱患。為此，在距離全面實現消除血吸蟲病目標的關鍵階段，應進一步強化傳染源管理舉措，竭力尋找牛、羊養(yǎng)殖替代產業(yè)，協調解決養(yǎng)殖扶貧與傳染源控制的矛盾。為確保將傳染源控制措施持續(xù)落實到位，血防區(qū)各級政府應將牛、羊等家畜傳染源管理納入“河湖長制”與“生態(tài)環(huán)?！狈懂?，嚴控牛、羊養(yǎng)殖數量反彈。在尚未達到消除標準地區(qū)，將牛、羊等家畜養(yǎng)殖活動場所遠離有螺區(qū)域，嚴禁在有螺環(huán)境放牧，切斷血吸蟲病傳播鏈，消除血吸蟲病傳播風險。同時應重視和關注野鼠等野生動物傳染源的監(jiān)測與控制。

3.3 強化風險監(jiān)測，精準處置風險環(huán)境 當前在我國血吸蟲病主要流行區(qū)的長江沿線及洞庭湖、鄱陽湖區(qū)實行嚴格的水源保護措施，此外還分布眾多生態(tài)保護區(qū)(白鱀豚生態(tài)保護區(qū)、揚子鱷生態(tài)保護區(qū)、候鳥生態(tài)保護區(qū)、生態(tài)濕地生態(tài)保護區(qū)等)，要求恢復灘地原貌，對藥物滅螺進行嚴格控制甚至部分區(qū)域禁止實施藥物滅螺[34-36]。上述生態(tài)保護措施的實施，必將一定程度上制約大規(guī)模藥物滅螺的實施，進而對釘螺控制產生影響，螺情回升甚至擴散將成為不可避免的趨勢[37]。壓縮有螺面積，打擊感染性釘螺，是消除人群血吸蟲感染隱患，順利實現消除血吸蟲病的基礎和保障[38]。我國血吸蟲病流行范圍廣，流行環(huán)節(jié)未發(fā)生根本性改變，在血吸蟲病疫情普遍下降的情況下，由于監(jiān)測技術和方法缺乏足夠的敏感性，尚有部分風險環(huán)境不能夠被及時發(fā)現。為此，在生態(tài)保護區(qū)域，常規(guī)藥物滅螺措施實施受到制約的情況下，應逐步建立敏感有效的風險監(jiān)測體系[39-42]，進一步增加風險監(jiān)測覆蓋面以及風險監(jiān)測的頻次，及早發(fā)現、識別和評估血吸蟲病傳播或流行的風險點，依據環(huán)境特征及風險類別進行精準處置，及時化解傳播風險隱患，從而有效防范和應對血吸蟲病傳播或疫情反彈風險，促進血吸蟲病消除進程。鑒于藥物滅螺仍然是應急處置風險環(huán)境最為有效可行的方法，應組織開展現有滅螺藥物對環(huán)境影響的評估。

3.4 優(yōu)化隊伍結構，提高防控水平 盡管我國血吸蟲病防治取得巨大成績，但血防機構的能力建設并沒有得到顯著提升，專業(yè)隊伍數量減少、專業(yè)技能弱化的現象逐步顯現，疫情應急處置能力與當前血防工作的實際需要不相適應，嚴重影響血吸蟲病疫情監(jiān)測質量及應急疫情處置效率[43,44]。保持一支高水平血防專業(yè)技術隊伍是實現消除血吸蟲病目標的重要支撐。隨著我國血吸蟲病疫情普遍進入低流行水平的傳播阻斷后階段，開展人群大規(guī)模檢查治療顯然已經不科學合理，人群查治的工作量和任務必然減少，但疫情監(jiān)測、風險評估等預防控制工作將更為重要，并逐步上升為常規(guī)血防工作的主要內容。為此，在現有人力資源的基礎上，應進一步優(yōu)化人員結構配置，合理分解職能，防、治任務分開。臨床診斷與治療逐步劃歸基層醫(yī)療機構承擔，同時加強對承擔相應職能人員的技術培訓，確保不影響查治工作質量。在低度流行狀況下，病情監(jiān)測和螺情監(jiān)測的難度更大，對質量和技術的要求更高。針對目前基層血防機構監(jiān)測能力嚴重不足的情況，應重視和加強研發(fā)敏感、操作便捷的監(jiān)測技術和方法，進一步提高發(fā)現傳播風險因素的能力。組建相對穩(wěn)定的半專業(yè)化查滅螺隊伍，提高釘螺監(jiān)測與處置的質量，逐步建立適應低流行態(tài)勢下敏感有效的血吸蟲病監(jiān)測預警體系。

3.5 控制新發(fā)晚血的發(fā)生，消除血吸蟲病危害 晚期血吸蟲病(簡稱晚血)往往因病喪失勞動能力，給患者家庭和社會帶來沉重的疾病負擔[45,46]，控制和減少晚期血吸蟲病發(fā)生是防止流行區(qū)人群因病致貧、因病返貧的重要舉措之一。隨著疫情的逐步降低，流行區(qū)居民的查治病主動意識及依從性逐步下降，多數地區(qū)居民常規(guī)血吸蟲病查病模式也將發(fā)生改變，由過去血防人員主動多次上門查治向居民主動到醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的方式轉變。在血吸蟲病傳播阻斷后階段，人群血吸蟲病漏查漏治及查漏治漏的人數將有所上升，及時發(fā)現和治療血吸蟲病患者是控制晚期血吸蟲病發(fā)生的重要手段。為此，在血吸蟲病流行區(qū)應不定期開展線索病例晚期血吸蟲病篩查工作，將晚期血吸蟲病早期篩查納入常住居民健康體檢項目，做到晚期血吸蟲病早篩查、早診斷、早干預、早治療，控制和減少新發(fā)病例發(fā)生，消除血吸蟲病對疫區(qū)居民的持續(xù)危害。同時，重視和加強晚期血吸蟲病發(fā)病機理及預防控制效果的相關研究，為早期干預晚期血吸蟲病的發(fā)生和發(fā)展提供科學依據。

4 結語

消除血吸蟲病危害，將“瘟神”危害群眾掃進歷史，還一方水土清凈、百姓安寧，始終是我國防治血吸蟲病的終極目標。在即將到來的“十四五”時期，我國血吸蟲病流行區(qū)基本處于低水平流行的傳播阻斷后階段，由于各地自然環(huán)境、釘螺分布、社會經濟發(fā)展等不同，血吸蟲病流行因素、流行特征以及傳播風險將存在一定差異。當前，我國血防工作正處于攻堅克難的關鍵時期，我們要緊緊圍繞2030年實現消除血吸蟲病的目標，在認真分析和研判當前流行特征和流行因素的前提下，科學掌握疫情動態(tài)，因地制宜制訂精準防控措施，狠抓綜合防治措施落實，堅決切斷血吸蟲病傳播途徑，不斷鞏固傳播阻斷成果，持續(xù)推進消除血吸蟲病防控進程。