視力殺手
——糖尿病視網(wǎng)膜病變

文/內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科主任醫(yī)師 朱 丹 圖片提供/壹 圖

目前，我國(guó)的糖尿病患者已經(jīng)達(dá)到1.09 億，也就是說(shuō)，大約每10 個(gè)人中就有1 個(gè)糖尿病患者，而每3 個(gè)糖尿病患者中就有1個(gè)患有糖尿病視網(wǎng)膜病變。

糖尿病視網(wǎng)膜病變危害嚴(yán)重

糖尿病視網(wǎng)膜病變(簡(jiǎn)稱糖網(wǎng)病)是由糖尿病引起的視網(wǎng)膜微血管病變，嚴(yán)重危害視力，可導(dǎo)致失明，是糖尿病微血管病變?cè)谘鄣椎谋憩F(xiàn)，嚴(yán)重程度與糖尿病的病程、血糖控制以及是否合并其他全身疾病有關(guān)。其發(fā)展往往與全身的微血管病變發(fā)展同步，有糖尿病腎損害的患者一定也存在糖網(wǎng)病。糖網(wǎng)病致盲率高，故必須引起糖尿病患者的高度重視。

糖網(wǎng)病是怎么發(fā)生發(fā)展的呢？我們知道，高血糖導(dǎo)致全身小動(dòng)脈微循環(huán)障礙，而眼底的視網(wǎng)膜微血管也不能幸免，微血管病變導(dǎo)致其供應(yīng)區(qū)域的視網(wǎng)膜缺血缺氧，出現(xiàn)沒(méi)有血液供應(yīng)的所謂“無(wú)灌注區(qū)”，缺血缺氧刺激人體的修復(fù)機(jī)能啟動(dòng)，在視網(wǎng)膜上會(huì)代償性地長(zhǎng)出很多新生血管。不幸的是，這種新生血管不僅不能緩解視網(wǎng)膜的缺血缺氧，反而會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷視網(wǎng)膜的功能。

●眼底出血由于新生血管的血管壁比正常血管壁明顯薄弱，因此非常容易破裂造成眼底出血。

●視網(wǎng)膜脫離新生血管還會(huì)機(jī)化成膜，這種膜會(huì)像繩索一樣牽拉視網(wǎng)膜，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明。

●青光眼新生血管占據(jù)了整個(gè)視網(wǎng)膜后還會(huì)向眼球前部發(fā)展，影響眼內(nèi)液體排出，使眼壓升高而發(fā)生新生血管性青光眼，最終導(dǎo)致失明。

糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展過(guò)程

糖尿病患病的時(shí)間越長(zhǎng)，糖網(wǎng)病的發(fā)生率越高。我國(guó)目前常用的分期方法把糖網(wǎng)病分為6 期。

●非增殖期前3 期為非增殖期糖網(wǎng)病，也稱為背景期。其中，第1 期和第2 期眼底病變較輕，可以觀察隨診。進(jìn)入第3 期，一旦出現(xiàn)重度非增殖期表現(xiàn)，就需要及時(shí)開(kāi)展治療，盡可能將病變控制在非增殖期，不進(jìn)入增殖期。

●增殖期病情進(jìn)展，視網(wǎng)膜上出現(xiàn)新生血管就進(jìn)入后3期，即增殖期糖網(wǎng)病。進(jìn)入增殖期會(huì)出現(xiàn)眼底出血、視網(wǎng)膜脫離以及新生血管性青光眼等，嚴(yán)重影響患者視力。出現(xiàn)以上情況，即使積極地全力治療，患者視力的預(yù)后仍較差。因此增殖期患者一定要遵從醫(yī)囑，積極配合醫(yī)生的治療，爭(zhēng)取保存更多的視功能。

除了上述增殖期病變可以造成視力下降外，還有一個(gè)嚴(yán)重影響糖網(wǎng)病患者視力的因素，即糖尿病黃斑水腫。糖尿病黃斑水腫可以發(fā)生在6 期中的任何一期。黃斑是視網(wǎng)膜上最重要的結(jié)構(gòu)，我們檢查視力反映的就是黃斑的功能。正常情況下黃斑須處于相對(duì)“干燥”的狀態(tài)才能維持正常的視力，糖尿病血管病變使黃斑周?chē)难芡ㄍ感栽黾樱斐牲S斑水腫，就會(huì)嚴(yán)重影響視力。

糖尿病患者一定要緊繃“糖網(wǎng)病”這根弦兒

●教訓(xùn)：首次眼科就診，已喪失治療機(jī)會(huì)

我們?nèi)粘９ぷ髦薪?jīng)常會(huì)遇到這樣的患者，第一次到眼科就診，就已經(jīng)是晚期的增殖期糖網(wǎng)病了，之前從未做過(guò)相關(guān)檢查，喪失了治療機(jī)會(huì)，讓醫(yī)生無(wú)比遺憾又無(wú)能為力。

目前越來(lái)越多的內(nèi)分泌科醫(yī)生都會(huì)重視糖尿病眼部并發(fā)癥，會(huì)提醒和要求患者到眼科做檢查。針對(duì)糖網(wǎng)病的篩查已經(jīng)在全國(guó)普遍開(kāi)展，對(duì)已確診的糖尿病患者常規(guī)進(jìn)行眼科篩查，并根據(jù)不同情況制訂眼科隨診計(jì)劃。

●糖尿病患者如何進(jìn)行眼科篩查

2003年美國(guó)眼科學(xué)會(huì)推出的糖尿病視網(wǎng)膜病變“首選行醫(yī)模式”建議，患者初診時(shí)需提供給眼科醫(yī)生糖尿病的病程、降糖藥物使用情況、糖化血紅蛋白值，以及其他全身情況，包括有無(wú)高血壓、血脂水平、妊娠狀態(tài)及腎功能等，然后進(jìn)行眼科專科檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈檢查、OCT(光學(xué)相干斷層掃描)、房角鏡檢查、散瞳眼底檢查，有時(shí)醫(yī)師在肉眼下查眼底并不能觀察到視網(wǎng)膜內(nèi)層的病變，需要做視網(wǎng)膜熒光血管造影檢查。

我國(guó)最新糖尿病防治指南有以下建議。

1 型糖尿病青春期前或青春期發(fā)病，可以在12 歲開(kāi)始眼科篩查，青春期后發(fā)病的患者一旦確診立即進(jìn)行篩查，然后每年或根據(jù)情況確定復(fù)查時(shí)間。

2 型糖尿病一經(jīng)確診就要進(jìn)行眼科篩查，復(fù)查頻次為：

輕度非增殖期糖網(wǎng)病患者：每年1 次。

中度非增殖期糖網(wǎng)病患者：每3 ～6 個(gè)月1 次。

重度非增殖期糖網(wǎng)病患者：每3 個(gè)月1 次。

妊娠糖尿病患者：妊娠可增加糖網(wǎng)病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此糖尿病患者在妊娠前、第一次產(chǎn)檢、妊娠后的每3個(gè)月及產(chǎn)后的1年內(nèi)，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的眼科檢查。

糖尿病黃斑水腫患者：對(duì)于有臨床意義的糖尿病黃斑水腫患者，應(yīng)該每3 個(gè)月進(jìn)行眼底復(fù)查。

不能遵守篩查指南建議的患者會(huì)導(dǎo)致很?chē)?yán)重的眼底并發(fā)癥，造成不可挽回的視力損失。

糖尿病視網(wǎng)膜病變要早發(fā)現(xiàn)早治療

防治糖網(wǎng)病除了要高度關(guān)注血糖外，也要關(guān)注血壓和血脂水平，因?yàn)楦哐獕?、高脂血癥也是糖網(wǎng)病的高危因素?；颊咝枰ㄆ趶?fù)查血脂，控制血壓。根據(jù)“2010年中國(guó)2 型糖尿病防治指南”糖尿病綜合控制目標(biāo)建議，糖化血紅蛋白目標(biāo)值小于7%，血壓低于130/80mmHg(毫米汞柱)。在糖尿病的治療方面，遵循“五駕馬車(chē)”原則，即藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)和教育管理。

●重度非增殖期視網(wǎng)膜出現(xiàn)無(wú)灌注區(qū)：激光治療

在篩查和復(fù)診過(guò)程中，一旦發(fā)現(xiàn)糖網(wǎng)病達(dá)到重度非增殖期或者視網(wǎng)膜出現(xiàn)無(wú)灌注區(qū)，則需要立即進(jìn)行激光治療。很多患者對(duì)激光治療存在恐懼心理，其實(shí)及時(shí)和必要的激光治療是防止糖網(wǎng)病由非增殖期進(jìn)展到增殖期的利器，是糖尿病患者保存有用視力的關(guān)鍵。

●糖尿病性黃斑水腫：抗VEGF 藥物眼內(nèi)注射

糖尿病性黃斑水腫的治療對(duì)患者視力的保持至關(guān)重要，目前首選治療為抗VEGF(血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子)藥物眼內(nèi)注射，2020年抗VEGF 藥物被納入國(guó)家醫(yī)保，大大降低了患者負(fù)擔(dān)?？筕EGF 藥物的優(yōu)點(diǎn)是除了可以治療黃斑水腫外，還可以防止視網(wǎng)膜新生血管的形成，也可以為晚期患者的手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)；缺點(diǎn)是需要多次注射，注射治療可能會(huì)貫穿糖網(wǎng)病治療的全過(guò)程，同時(shí)也存在手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上經(jīng)常見(jiàn)到一些難治的糖尿病性黃斑水腫，根據(jù)情況還需要使用糖皮質(zhì)激素和黃斑激光治療。

●增殖期：手術(shù)治療

進(jìn)入增殖期的糖網(wǎng)病，會(huì)發(fā)生玻璃體積血、增殖膜牽拉性視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重的眼部病變，造成視力急劇下降甚至失明，這時(shí)候就需要采用玻璃體視網(wǎng)膜的手術(shù)來(lái)進(jìn)行治療。近年來(lái)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)從設(shè)備到技術(shù)都飛速發(fā)展，給晚期糖網(wǎng)病患者帶來(lái)希望，但仍然不能改變?cè)酵砥诘幕颊咭暳︻A(yù)后越差的現(xiàn)實(shí)，這是因?yàn)樘蔷W(wǎng)病的視力損害是不可逆的！因此，再一次提示糖尿病患者，一定要重視眼科篩查，提高對(duì)視網(wǎng)膜病變?cè)绨l(fā)現(xiàn)早治療重要性的認(rèn)識(shí)。

綜上所述，糖網(wǎng)病治療的根本是控制血糖、血壓和血脂，眼科篩查是前提，早發(fā)現(xiàn)、早治療是關(guān)鍵。