患者安全目標(biāo)：確保用藥與用血安全

——鐘林濤 李朋梅 張 鐳 蘆宏凱 孫 陽(yáng)

1 用藥和用血安全管理的意義

確保用藥與用血安全已成為患者安全管理的重要內(nèi)容之一。2019年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)頒布患者安全目標(biāo)，明確要求確保用藥與用血安全。

用藥與用血安全是全球性問題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療失誤中用藥錯(cuò)誤(ME)所占比率在歐美國(guó)家為9.1%～24.7%[1]。全球每年因ME導(dǎo)致的醫(yī)療花費(fèi)達(dá)420億美元，占全球總醫(yī)療花費(fèi)近1%，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年因ME增加數(shù)十億美元的醫(yī)療成本，同時(shí)造成數(shù)千例患者死亡[2]。臨床用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)道數(shù)據(jù)顯示，2013年至2018年間，我國(guó)1 007家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共上報(bào)40 873例ME。2017年3月29日，世界衛(wèi)生組織(WHO)在德國(guó)波恩舉行的第2屆全球患者安全部級(jí)峰會(huì)上發(fā)布了第3項(xiàng)全球患者安全挑戰(zhàn)——用藥安全，呼吁在未來5年內(nèi)通過多種措施將全球嚴(yán)重、可避免的藥物相關(guān)的傷害減少50%。在用血安全方面，2018年英國(guó)SHOT(Serious Hazards of Transfusion)數(shù)據(jù)顯示,輸血相關(guān)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)分別為4.67/10萬人和0.86/10萬人,差錯(cuò)事件(包括未遂事件)在上報(bào)的輸血不良事件中占到87.3%，臨床輸血前未對(duì)患者身份進(jìn)行嚴(yán)格核對(duì)是主要的差錯(cuò)原因[3]。

因此，用藥與用血安全問題不容忽視，通過加強(qiáng)用藥和用血安全管理，采取相應(yīng)措施，減少患者傷害，對(duì)確?；颊甙踩饬x重大。

2 用藥和用血安全中常見的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

藥品使用中風(fēng)險(xiǎn)主要是用藥錯(cuò)誤、藥品不良反應(yīng)和藥品質(zhì)量缺陷及超說明書用藥、抗生素不合理使用等。分析風(fēng)險(xiǎn)原因，用藥錯(cuò)誤與人員失誤和流程失誤以及特殊人群、高警示藥品密切相關(guān)；而藥品不良反應(yīng)等與個(gè)體差異有關(guān)，難以預(yù)料和防范，應(yīng)強(qiáng)調(diào)詢問過敏史以及發(fā)生后的及時(shí)干預(yù)和治療；而藥品質(zhì)量問題因容易檢出，帶來的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較?。怀f明書用藥現(xiàn)象越來越多，這需要嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)支持；抗生素不合理使用，帶來細(xì)菌耐藥性逐漸增強(qiáng)，也給安全用藥帶來挑戰(zhàn)(詳見表1)。

鑒于ME在藥品使用中風(fēng)險(xiǎn)較高，經(jīng)對(duì)中日友好醫(yī)院2018年-2019年共計(jì)92例ME在錯(cuò)誤內(nèi)容、人員失誤、流程失誤進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)誤內(nèi)容方面，發(fā)現(xiàn)品種錯(cuò)誤占比最高，占全部錯(cuò)誤一半以上；其次是劑量、品規(guī)、遺漏或過度給藥、患者身份等(詳見表2)。品種錯(cuò)誤主要是藥品名稱相似、外觀相近、位置相鄰等易混淆因素引起。劑量錯(cuò)誤方面，主要是醫(yī)師開具醫(yī)囑錯(cuò)誤所致，其次是護(hù)土給藥和藥品調(diào)劑錯(cuò)誤;而遺漏或過度給藥主要是因?yàn)獒t(yī)囑變化而護(hù)士未及時(shí)核對(duì)；人員失誤方面，藥劑人員導(dǎo)致的差錯(cuò)明顯高于護(hù)士和醫(yī)師(詳見表3)。流程失誤方面，藥品調(diào)劑環(huán)節(jié)發(fā)生的差錯(cuò)最高，其次是執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)，主要為遺留或者過度給藥，其他還涉及溶媒、患者身份錯(cuò)誤、劑量、配制、給藥途徑等多個(gè)方面，而醫(yī)囑開具錯(cuò)誤方面占比較小，也未發(fā)現(xiàn)上架錯(cuò)誤導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤情況(詳見表4)。

表1 藥品使用中的風(fēng)險(xiǎn)列表

表2 ME錯(cuò)誤內(nèi)容及占比

表3 ME人員失誤及占比

表4 ME流程失誤占比

進(jìn)一步分析用藥錯(cuò)誤的原因，主要與以下因素有關(guān)：(1)管理因素。制度落實(shí)不到位、管理部門監(jiān)管不到位，未建立安全用藥文化等。(2)流程因素。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部缺乏有效溝通，用藥環(huán)節(jié)銜接不暢等。(3)人員因素。不遵守規(guī)章制度或標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，培訓(xùn)缺失或培訓(xùn)內(nèi)容欠妥，知識(shí)陳舊甚至錯(cuò)誤，人力資源不足等。(4)設(shè)備因素。信息系統(tǒng)落后，用藥錯(cuò)誤識(shí)別和防范功能弱以及設(shè)備老化，易出故障等。(5)藥品因素。藥品包裝等外觀相似或藥品名稱讀音相近，特定劑型、特殊用法，藥品儲(chǔ)存條件特殊等。(6)環(huán)境因素。工作環(huán)境欠佳，工作空間狹小，藥品或給藥裝置等擺放混亂等[4]。

臨床用血的主要風(fēng)險(xiǎn)來自于輸血安全和供血安全。輸血安全中包括輸血錯(cuò)誤(包括配型錯(cuò)誤、發(fā)血錯(cuò)誤、輸血錯(cuò)誤)、輸血不良反應(yīng)(包括溶血反應(yīng)和非溶血反應(yīng))、用血不良事件(包括不及時(shí)備血、臨時(shí)用血、急救用血備血不足等)、輸血感染相關(guān)疾病等。供血安全包括了獻(xiàn)血者的招募、血液采集、檢測(cè)、制備、儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)榷鄠€(gè)環(huán)節(jié)，總之用血安全也是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。

3 保障用藥和用血安全具體措施

通過梳理和分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)中用藥和用血主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)多措并舉，該院建立了用藥和用血安全保障體系。該體系主要從建立患者安全組織構(gòu)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)教育與培訓(xùn)，構(gòu)建患者安全文化，優(yōu)化用藥和用血流程，完善崗位職責(zé)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)不良事件報(bào)告監(jiān)測(cè)與反饋，利用信息化技術(shù)，加強(qiáng)高警示藥品管理，發(fā)揮臨床藥師作用等方面著手，最大程度地保障廣大患者的用藥和用血安全，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提高。

3.1 建立患者安全組織構(gòu)機(jī)構(gòu)

成立醫(yī)療委員會(huì)(醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì))，由主管院長(zhǎng)任主任，大外科、大內(nèi)科、中醫(yī)、護(hù)理、醫(yī)技主任任副主任，相關(guān)臨床醫(yī)技科室及部分職能處室負(fù)責(zé)人任委員，醫(yī)療委員會(huì)辦公室掛靠在醫(yī)務(wù)處。醫(yī)療委員會(huì)旨在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，持續(xù)提升和改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全。具體職責(zé)包括：(1)審議醫(yī)療質(zhì)量與安全相關(guān)的重大方針和制度，并形成意見。(2)審議醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目并形成意見。(3)審議醫(yī)療安全事件的性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件責(zé)任人的相關(guān)處理建議并形成意見等。

3.2 加強(qiáng)教育與培訓(xùn)，構(gòu)建患者安全文化

積極構(gòu)建以人為本(包括患者和醫(yī)務(wù)人員)的患者安全文化，由“以患者為中心”到“以人民為中心”，強(qiáng)調(diào)患者職工雙滿意。具體體現(xiàn)在：(1)加強(qiáng)質(zhì)量與安全培訓(xùn)。利用周例會(huì)在全院進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月的醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)，在院內(nèi)開展麻醉插管等各項(xiàng)操作的“三基三嚴(yán)”技能培訓(xùn)。制作醫(yī)院基本藥物處方集，加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。(2)鼓勵(lì)向錯(cuò)誤學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)積極上報(bào)患者安全不良事件，加強(qiáng)整改，落實(shí)閉環(huán)管理，定期組織不良事件分析討論會(huì)，典型事例全院分享學(xué)習(xí)，杜絕此類事件再次發(fā)生。(3)在多學(xué)科會(huì)診、手術(shù)適應(yīng)癥掌握、疑難危重患者救治、臨床用藥、用血等診療環(huán)節(jié)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，確保醫(yī)務(wù)人員之間順暢協(xié)作、有效溝通。遇到患者安全問題深究到底，互相協(xié)助并層層把關(guān)。(4)鼓勵(lì)患者參與患者安全。設(shè)立門診用藥咨詢，鼓勵(lì)患方主動(dòng)參與身份識(shí)別、手術(shù)操作部位確認(rèn)、輸液輸血、藥物使用等診療過程，舉辦各種醫(yī)學(xué)科普與患者安全宣教。

3.3 優(yōu)化用藥和用血流程，完善崗位職責(zé)強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)

運(yùn)用失效模式與效應(yīng)分析、根因分析、品管圈等質(zhì)量管理工具，分析用藥和用血流程中容易出現(xiàn)安全風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)，強(qiáng)化崗位職責(zé)，完善和改進(jìn)流程，并評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

在完善和優(yōu)化流程方面，例如，血液標(biāo)本運(yùn)送，要求運(yùn)送標(biāo)本時(shí)使用“密封容器，貼封條”。該院輸血科及時(shí)改進(jìn)相關(guān)工作和流程，輸血科使用運(yùn)血箱運(yùn)輸標(biāo)本并使用一次性塑料封條對(duì)箱體進(jìn)行密封，保障運(yùn)送標(biāo)本安全。

在完善崗位職責(zé)和強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)方面，例如用藥安全環(huán)節(jié)，針對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、藥劑人員等，要求醫(yī)師須嚴(yán)格按照規(guī)定的適應(yīng)證、適用人群及用法用量開具處方；要求護(hù)士要嚴(yán)格核對(duì)藥品和患者信息，發(fā)藥執(zhí)行“三查七對(duì)”；要求藥劑人員嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)劑與復(fù)核等查對(duì)制度，并引入臨床藥師審核制度，杜絕用藥錯(cuò)誤和不合理用藥。同時(shí)，將上述工作納入質(zhì)控考核，強(qiáng)化崗位職責(zé)和責(zé)任意識(shí)。

3.4 加強(qiáng)不良事件報(bào)告監(jiān)測(cè)

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第三十五條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十五條也規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床用血不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。

該院建立了包括藥品和輸血不良事件在內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告制度和院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，鼓勵(lì)臨床醫(yī)務(wù)人員積極上報(bào)用藥和用血安全不良事件，報(bào)告不處罰。藥學(xué)部、輸血科及時(shí)收集臨床工作中遇到的用藥和用血安全不良事件，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和分析，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)問題，及時(shí)改進(jìn)，并反饋給臨床，進(jìn)一步做好風(fēng)險(xiǎn)防范工作。

3.5 利用信息化技術(shù)提升用藥與用血安全水平

當(dāng)前，醫(yī)院信息化水平快速發(fā)展，對(duì)保障用藥和用血安全起到重要的作用。該院近年來加大了信息化建設(shè)力度，如用藥方面：(1)條碼技術(shù)。該院采用藥品條碼及PDA掃碼，每個(gè)藥品均可通過掃碼識(shí)別，降低用藥差錯(cuò)，更好地保障患者用藥安全。(2)前置審方系統(tǒng)。為減少用藥錯(cuò)誤，該院2018年上線了前置審方系統(tǒng)，日常工作中通過提供用藥風(fēng)險(xiǎn)提示、臨床藥師審核和系統(tǒng)自動(dòng)攔截三種工作模式，確保用藥安全。系統(tǒng)上線以來，無論是自動(dòng)攔截?cái)?shù)量還是藥師審核數(shù)量都逐年上升。(3)打包配送。醫(yī)院購(gòu)置了口服藥自動(dòng)打包機(jī)，為患者提供安全、準(zhǔn)確的口服藥打包服務(wù)，避免人為差錯(cuò)，并在包裝上貼有明細(xì)和條碼標(biāo)識(shí)，在給藥各個(gè)環(huán)節(jié)PDA掃碼，做到全程可追溯，確保用藥安全。(4)執(zhí)行給藥。臨床護(hù)士在接收藥房配送的藥品后，需要掃碼確認(rèn)藥品。在給患者用藥前，需掃描藥品上的二維碼和患者的腕帶進(jìn)行確認(rèn)[5]。

在輸血方面，輸血信息系統(tǒng)與麻醉系統(tǒng)信息互聯(lián)互通，血液制品一袋一碼，護(hù)士取血時(shí)掃碼識(shí)別患者身份與血液制品信息，確保術(shù)中患者用血安全。通過各個(gè)環(huán)節(jié)掃碼系統(tǒng)準(zhǔn)確記錄取血時(shí)間、運(yùn)輸時(shí)間、核對(duì)時(shí)間、輸注時(shí)間等，保障全過程可追溯。

利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)用藥與用血安全閉環(huán)管理，通過掃描藥品條碼，以PDA或掃描槍為工具，將整個(gè)用藥和用血全程管理起來，實(shí)現(xiàn)了患者用藥與用血的可追溯、可追蹤，保障患者安全。

3.6 加強(qiáng)高警示藥品管理

高警示藥品用藥錯(cuò)誤的危害性遠(yuǎn)甚于一般藥品。 因此，高警示藥品的使用與監(jiān)督管理已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)確保用藥安的重點(diǎn)工作。按照《中國(guó)高警示藥品臨床使用與管理專家共識(shí)( 2017 )》完成高警示藥品的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分級(jí)與分類管理。從認(rèn)知缺陷、處方錯(cuò)誤、儲(chǔ)存與調(diào)劑不當(dāng)、用法錯(cuò)誤、輔助措施(如軟硬件缺陷)、缺乏患者教育和隨訪等主要風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估檔案，根據(jù)臨床使用中可能造成的不良后果嚴(yán)重程度，將高警示藥品分為 A 、 B 、 C三級(jí)。同時(shí)，將高警示藥品分為以下幾類：(1)劑量限制類；(2)藥物相互作用類；(3)給藥途徑類；(4)限制適應(yīng)證和適用人群類；(5)理化性質(zhì)不穩(wěn)定類。另外，建立高警示藥品管理體系，例如建立高警示藥品質(zhì)量管理組織，建立高警示藥品目錄，制定高警示藥品管理制度，規(guī)范高警示藥品的儲(chǔ)存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)，建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，確定管理要點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)等，確保高警示藥品的用藥安全[6]。

此外，該院還建立了易混淆藥品管理辦法與易混淆藥品動(dòng)態(tài)目錄，將該標(biāo)識(shí)推廣至全院藥房、藥庫(kù)和病區(qū)藥柜使用。

兒童、妊娠期和哺乳期婦女、老年人等特殊人群，因其特殊的生理和病理特征，用藥風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通人群。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在制定患者用藥安全風(fēng)險(xiǎn)管理措施時(shí)，應(yīng)充分考慮兒童、妊娠期和哺乳期婦女、老年人等高風(fēng)險(xiǎn)人群的特殊性，通過明確患者特殊身份、醫(yī)務(wù)人員權(quán)限管理、信息系統(tǒng)警示功能及獨(dú)立雙核對(duì)等措施防范用藥安全風(fēng)險(xiǎn)。

3.7 發(fā)揮臨床藥師作用

我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》明確提出:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備臨床藥師”,同時(shí)第 36 條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師工作職責(zé)應(yīng)當(dāng)包括:參加查房、會(huì)診、病例討論和疑難、危重患者的醫(yī)療救治,協(xié)同醫(yī)師做好藥物使用遴選,對(duì)臨床藥物治療提出意見或調(diào)整建議,與醫(yī)師共同對(duì)藥物治療負(fù)責(zé)”等，對(duì)臨床藥師的職責(zé)和作用進(jìn)行了明確的規(guī)定。該院圍繞上述規(guī)定開展相關(guān)工作，已培養(yǎng)專業(yè)臨床藥師17人，涉及呼吸、心血管、血液、內(nèi)分泌、腫瘤等10余個(gè)專業(yè)，在實(shí)際工作中實(shí)行網(wǎng)格化責(zé)任區(qū)模式,形成臨床各專業(yè)全覆蓋[7]。

3.8 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)患之間的有效溝通

很多差錯(cuò)的發(fā)生是因?yàn)槿狈τ行У臏贤?。在安全用藥方面，在門診加強(qiáng)處方前置審核，對(duì)于提交藥師審核的臨床處方，加強(qiáng)醫(yī)師和藥師的溝通，杜絕不合理用藥，保障用藥安全。在住院醫(yī)囑用藥過程中，臨床藥師參與病房工作，與臨床醫(yī)師一起做好藥物診療工作，確保用藥安全。在醫(yī)患溝通方面，在門診設(shè)立藥物咨詢室，對(duì)于患者遇到的各種用藥疑問及時(shí)進(jìn)行分析解答，指導(dǎo)患者合理用藥，避免用藥差錯(cuò)，保障用藥安全。

臨床用血過程中，輸血科與臨床各科室間有許多交集，從用血申請(qǐng)、審查、危急值報(bào)告、輸血不良反應(yīng)病例的會(huì)診處理等，醫(yī)務(wù)人員之間保持密切的溝通。在獻(xiàn)血制度、用血知識(shí)宣教，用血審查，輸血風(fēng)險(xiǎn)告知等過程中，醫(yī)患之間同樣要加強(qiáng)溝通，這也是確保用血安全的重要舉措[8]。

4 效果與體會(huì)

通過上述多項(xiàng)措施的實(shí)施，該院在用藥和用血安全管理方面取得了一定成效。用藥錯(cuò)誤的例數(shù)近3年來呈下降趨勢(shì)，處方合格率3年來呈逐年上升趨勢(shì)，輸血錯(cuò)誤多年來鮮有發(fā)生。但是工作中也存在著一些問題，如藥房和輸血科人員配備不足，空間有限，醫(yī)院投入不足，信息化水平有待進(jìn)一步提升等問題，制約著進(jìn)一步提高用藥和用血安全水平。未來還應(yīng)該運(yùn)用人工智能、物流配送、芯片技術(shù)等，在提升工作效率的同時(shí)，將臨床用藥和用血提升到更高的安全水平?？傊盟幇踩陀醚踩ぷ髟诨颊甙踩芾砉ぷ髦姓加兄匾匚?，也是個(gè)系統(tǒng)工程，需要全員參與、全面覆蓋、全過程管理，做好人員培訓(xùn)和流程設(shè)計(jì)，利用信息化技術(shù)，必須要持續(xù)改進(jìn)，多措并舉，才能筑牢患者用藥和用血的安全防線。