觸發(fā)點(diǎn)毫火針治療腦卒中后足下垂對(duì)平衡功能的影響

黃根勝，劉初容，冷情英，鄭文華，莫昊風(fēng)

（廣東三九腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510510）

腦卒中后一般4周內(nèi)出現(xiàn)肌張力增高、患側(cè)肢體腱反射亢進(jìn)，反射活動(dòng)迅速建立、單突觸傳導(dǎo)通路的興奮性增強(qiáng)和抗重力肌過(guò)度興奮并形成異常的偏癱姿勢(shì)［1］，足下垂、平衡功能障礙是腦卒中后常見(jiàn)表現(xiàn)［2］。若未能及時(shí)治療，痙攣性肌張力的升高會(huì)導(dǎo)致姿勢(shì)異常，肌肉痙攣、攣縮，影響肌肉正常牽伸及步行平衡功能，步行平衡穩(wěn)定性差易跌倒造成二次傷害［3-4］。因此，有效改善足下垂、平衡障礙有重要臨床意義［5］，我科用觸發(fā)點(diǎn)毫火針治療腦卒中足下垂取得較好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2018年1月至2019年8月廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科住院部患者，隨機(jī)分為兩組各30例。對(duì)照組男16例、女14例，平均年齡（57.80±7.81）歲，平均病程（8.32±2.41）個(gè)月。治療組男17例、女13例，平均年齡（55.88±7.04）歲，平均病程（7.83±2.79）個(gè)月。兩組性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合全國(guó)第4次腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)為腦梗死或腦出血。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～65歲，病情穩(wěn)定，無(wú)認(rèn)知障礙，能配合治療，屬于BrunnstromⅡ、Ⅲ、Ⅳ階段，改良Ashworth肌張力1～3級(jí)，2周內(nèi)未服用對(duì)肌張力有影響的藥物，Holden步行功能大于等于3級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎、血液系統(tǒng)、內(nèi)分必系統(tǒng)疾病，正在參加其他療法的試驗(yàn)。

剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：未能完成治療療程，合用對(duì)試驗(yàn)結(jié)果影響較大的藥物。

2 治療方法

兩組均用常規(guī)康復(fù)治療，包括毫針針刺、痙攣肌電療、偏癱側(cè)下肢肌肉牽伸、平衡訓(xùn)練和步行訓(xùn)練。

治療組加用腓腸肌、股直肌觸發(fā)點(diǎn)毫火針治療。參照國(guó)家毫火針技術(shù)協(xié)作組臨床驗(yàn)證工作方案，根據(jù)病癥，以三層定點(diǎn)法確定治療點(diǎn)。腓腸肌觸發(fā)點(diǎn)在腓腸肌肌腹中、內(nèi)外側(cè)頭各1個(gè)，及在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭靠近股骨內(nèi)外側(cè)髁附近天、人、地三層進(jìn)行觸診，找出硬結(jié)、肌肉僵硬或條索或疼痛最敏感的點(diǎn)作為治療點(diǎn)。股直肌觸發(fā)點(diǎn)在髂前下棘附近的天、人、地三層進(jìn)行觸診，找出硬結(jié)、肌肉僵硬或條索或疼痛最敏感的點(diǎn)作為治療點(diǎn)。患者取抗痙攣體位，充分暴露治療部位，治療點(diǎn)以紫色彩筆標(biāo)記，皮膚常規(guī)消毒，用針具為江蘇省吳江市神龍醫(yī)療有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為0.35mm×40mm的劉氏毫火針，燒針用棉球?yàn)樾Q豆大小，用95%酒精浸泡。一手持用止血鉗夾緊棉球（擰干棉球，以不滴液體為度），一手持針，施術(shù)前將針?lè)胖迷诰凭耷蛏?，從針體向針尖燒至通紅發(fā)亮?xí)r快速準(zhǔn)確地將針刺入治療點(diǎn)，遵循“紅”、“快”、“準(zhǔn)”原則，留置5～10s后拔出，再施按揉松解手法10s，出針后用消毒干棉簽按壓針孔。股直肌及腓腸肌觸發(fā)點(diǎn)隔天交替針刺，1天針刺1個(gè)觸發(fā)點(diǎn)，每個(gè)觸發(fā)點(diǎn)針刺3針。

兩組治療均每天1次，2周為一療程，1個(gè)療程后觀察療效。

3 觀察指標(biāo)

Berg平衡量表評(píng)估。包含14個(gè)項(xiàng)目的測(cè)試，無(wú)支撐坐位、無(wú)支撐站立、雙足并攏無(wú)支撐站立、從坐位到站起、從站立位到坐下、無(wú)支撐閉眼站立、站立位手臂前伸并向前移、站立位轉(zhuǎn)頭向后看、轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)身1周、彎腰拾物、無(wú)支撐站立位雙足交替踏臺(tái)階、單足站立和雙足前后直線站立。每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分0～4分，0分表示無(wú)法完成動(dòng)作，4分表示可正常完成動(dòng)作。最高分為56分，分?jǐn)?shù)越高表示平衡能力越好。

NeuroCom動(dòng)靜態(tài)姿勢(shì)平衡測(cè)試儀評(píng)估。采用美國(guó)NeuroCom Balance Manager動(dòng)靜態(tài)姿勢(shì)平衡測(cè)試儀。以人體重心運(yùn)動(dòng)模型為參量計(jì)算和分析人體靜、動(dòng)態(tài)下的姿勢(shì)平衡，系統(tǒng)的后臺(tái)軟件用生物反饋模式將壓力傳感器上的力學(xué)信號(hào)轉(zhuǎn)化為數(shù)字、圖表等可量化信息，實(shí)現(xiàn)對(duì)人體的細(xì)微運(yùn)動(dòng)狀態(tài)作出可量化及可視化評(píng)估。評(píng)估系統(tǒng)按照運(yùn)動(dòng)方式分類，大致可分為非自主運(yùn)動(dòng)測(cè)試和隨意運(yùn)動(dòng)測(cè)試，運(yùn)動(dòng)控制測(cè)試（MCT）屬于非自主運(yùn)動(dòng)測(cè)試。

運(yùn)動(dòng)控制測(cè)試（MCT）。①檢查目的：評(píng)定在非預(yù)期狀態(tài)下受到外界干擾后快速恢復(fù)正常姿態(tài)的能力。②檢測(cè)方法：受試者雙眼平視前方，雙手自然下垂站立在平臺(tái)上，平臺(tái)在非預(yù)期狀態(tài)下向前或向后移動(dòng)，移動(dòng)速度由慢到快，在外力對(duì)平衡的干擾下，人體會(huì)自發(fā)的對(duì)重心作出調(diào)整以恢復(fù)姿勢(shì)穩(wěn)定。平臺(tái)在水平面上沿矢狀軸移動(dòng)，使受試者的重心（COG）往平臺(tái)運(yùn)動(dòng)的反方向偏離，受試者快速調(diào)整身體使重心回到初始位置。③觀察指標(biāo)：重心分布對(duì)稱性（weight symme-try）：受試者做出調(diào)整反應(yīng)時(shí)雙側(cè)下肢承受的體重百分比。重心分布對(duì)稱性數(shù)值接近100表示雙腿承載體重均勻，大于100表示重心往左偏移，小于100表示重心向右偏移，數(shù)值越接近100說(shuō)明姿勢(shì)調(diào)整的方式耗能越低，側(cè)面反映平衡能力越佳。

用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后Berg平衡量表評(píng)估結(jié)果比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后Berg平衡量表評(píng)估結(jié)果比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后Berg平衡量表評(píng)估結(jié)果比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前Berg評(píng)分 治療后Berg評(píng)分治療組 30 32.04±7.92 37.79±7.82*△對(duì)照組 30 29.96±6.55 32.48±6.60*

兩組治療前后平臺(tái)向前移動(dòng)重心分布對(duì)稱性結(jié)果比較表2。

表2 兩組治療前后平臺(tái)向前移動(dòng)重心分布對(duì)稱性結(jié)果比較 （±s）

表2 兩組治療前后平臺(tái)向前移動(dòng)重心分布對(duì)稱性結(jié)果比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后同等幅度比較，△P＜0.05。

組別 平臺(tái)向前移動(dòng)幅度 治療前 治療后治療組Small（小幅度） 33.04±15.79 16.67±11.14*Medium（中等幅度） 32.67±16.43 14.25±9.85*△Large（大幅度） 34.58±15.65 15.00±9.60*△Small（小幅度） 30.04±10.32 20.88±10.64*Medium（中等幅度） 29.40±11.17 21.36±8.54*Large（大幅度） 28.60±11.79 20.06±9.05*對(duì)照組

兩組治療前后平臺(tái)向后移動(dòng)重心分布對(duì)稱性結(jié)果比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后平臺(tái)向后移動(dòng)重心分布對(duì)稱性結(jié)果比較 （±s）

表3 兩組治療前后平臺(tái)向后移動(dòng)重心分布對(duì)稱性結(jié)果比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后同等幅度比較，△P＜0.05。

組別 平臺(tái)向后移動(dòng)幅度 治療前 治療后治療組Small（小幅度） 32.63±16.56 19.25±9.94*Medium（中等幅度） 34.04±19.47 15.92±10.42*△Large（大幅度） 33.33±15.74 15.04±9.03*△Small（小幅度） 31.72± 8.77 20.56±8.52*Medium（中等幅度） 33.08±10.02 21.92±8.96*Large（大幅度） 31.08±10.20 20.28±8.17*對(duì)照組

5 討 論

痙攣狀態(tài)（spasticity）屬中醫(yī)“痙證”、“筋病”范疇。《靈樞·刺節(jié)真邪》謂：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！保?］《素問(wèn)·至真要大論》謂：“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》謂“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急?！眳蔷贤▌t將痙證概括為虛、實(shí)、寒、熱四大綱領(lǐng)［8］。

觸發(fā)點(diǎn)是骨骼肌或肌筋膜高張力束內(nèi)最易受激惹的區(qū)域，屬“阿是穴”， 觸發(fā)點(diǎn)局部緊張度增加與第Ⅲ、Ⅳ型神經(jīng)纖維敏感性增強(qiáng)有關(guān)，此類神經(jīng)由游離神經(jīng)末梢構(gòu)成，在肌肉內(nèi)形成了傷害性感受器，對(duì)刺激敏感，即使輕微的刺激，也會(huì)表現(xiàn)放大的軀體反應(yīng)，第Ⅲ、Ⅳ型傷害性感受器纖維的傳入沖動(dòng)經(jīng)放大上傳到達(dá)中樞后，可使中樞對(duì)這些易化的信號(hào)產(chǎn)生錯(cuò)誤的判斷和反應(yīng)，從而導(dǎo)致肌肉緊張度增加［9］。

毫火針療法是一種特殊的針灸療法［10］，在火針基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的中醫(yī)臨床中刺灸的微創(chuàng)技術(shù)，兼有火針和毫針的功效，毫針針刺可以改善腦卒中患者的肢體功能［11-14］，但針刺手法稍過(guò)強(qiáng)烈，在肌張力增高或痙攣的肢體部位治療可能會(huì)使本就高張力的肌群肌張力增高，局部肌肉觸發(fā)點(diǎn)毫火針針刺是治療痙攣狀態(tài)的良好方法。通過(guò)滅活觸發(fā)點(diǎn)的敏感性，能減低興奮性的傳遞，促進(jìn)抑制遞質(zhì)釋放，有效降低亢進(jìn)的肌張力［15］。毫火針的應(yīng)用通過(guò)改變周圍神經(jīng)的興奮程度進(jìn)而調(diào)節(jié)肢體關(guān)節(jié)的痙攣狀態(tài)，且此針針體較小，有創(chuàng)傷小、組織損傷少等優(yōu)點(diǎn)，且治療者操作簡(jiǎn)便［16］。

正常的肌張力、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的前提是在許多姿勢(shì)和活動(dòng)中有完好的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，而一旦中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)性的喪失不可避免的改變肌張力和運(yùn)動(dòng)模式。一方面，觸發(fā)點(diǎn)毫火針治療，能夠增強(qiáng)在運(yùn)動(dòng)中的本體覺(jué)，調(diào)整運(yùn)動(dòng)模式中對(duì)受損的中樞系統(tǒng)不斷良性刺激；另一方面，通過(guò)對(duì)股直肌、腓腸肌觸發(fā)點(diǎn)毫火針治療，能較好改善局部的血液循環(huán)，對(duì)局部的痙攣、攣縮有較好的松解作用［17］。從生物力學(xué)角度分析，有利于髖、膝、踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善。在測(cè)試中，平臺(tái)小幅度向前或向后移動(dòng)時(shí)，身體首先利用踝關(guān)節(jié)角度能較易調(diào)整平衡，平臺(tái)中至大幅度向前移動(dòng)時(shí)，身體為防止向后倒，會(huì)適當(dāng)向后增大伸髖角度，否則身體會(huì)往后邁一步以防摔倒。反之，平臺(tái)向后平移時(shí)會(huì)屈髖來(lái)保持姿勢(shì)穩(wěn)定，通過(guò)改善髖、踝關(guān)節(jié)的角度能更好的維持平衡，所以自動(dòng)正確的姿勢(shì)響應(yīng)有賴于神經(jīng)系統(tǒng)的長(zhǎng)神經(jīng)循環(huán)通路和下肢生物力學(xué)狀態(tài)兩者的系統(tǒng)整合。

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