林氏手法結(jié)合肌骨超聲治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫臨床觀察

劉桂平，馮文鋒，麥方永

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復科，廣東 佛山 528200）

產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫是成年女性下腰痛的常見原因。治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫方法包括手法治療、關(guān)節(jié)松動療法、小針刀治療、中西藥物治療、理療、痛點封閉注射等，其中手法治療可迅速矯正骶髂關(guān)節(jié)錯位，緩解臨床癥狀，因此臨床上多用手法治療為主。林氏手法具有見效快、安全性高等特點，臨床廣泛用于產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫，但治療效果往往受制于手法操作時定位及著力點。筆者在肌骨超聲引導下定位行林氏理筋復位手法治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2018年1月至2019年1月廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復科診治患者，隨機分成觀察組與對照組各30例。觀察組年齡22～38歲，平均（29.80±5.46）歲；病程25～78天，平均（50.35±13.47）天；血清CK（253±44.89）U/L，VAS評分（7.68±1.46）分。對照組年齡24～42歲，平均（31.35±5.58）歲；病程30～85天，平均（49.15±18.48）天；血清CK（252±37.16）U/L，VAS評分（7.43±1.32）分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。

診斷標準：參照2012年頒布的中華中醫(yī)藥學會行業(yè)標準《中醫(yī)整脊常見病證診療指南》。①有妊娠生育史；②臨床表現(xiàn)為下腰部疼痛伴有患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、臀部外上方疼痛、肌肉緊張，彎腰、翻身及患側(cè)曲髖曲膝等活動時可引起癥狀加重，患側(cè)下肢疼痛乏力，偶有下肢放射性疼痛、麻木感，自覺雙下肢不等長，可伴有下腹部、會陰部不適及月經(jīng)紊亂等盆腔臟器功能失調(diào)的表現(xiàn)；③患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)有明顯壓痛，兩側(cè)髂后上棘不等高，屈膝曲髖試驗陽性，床邊試驗陽性，直腿抬高患側(cè)受限并有骶部疼痛，骨盆分離試驗陽性，下肢后伸試驗及“4”字試驗陽性，病情嚴重者可見脊柱代償性側(cè)彎、雙下肢不等長等；④輔助檢查骨盆正位X線檢查提示患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙不均、骨盆發(fā)生旋轉(zhuǎn)即左右閉孔不對稱等，CT檢查可見骶髂關(guān)節(jié)面不對稱。

納入標準：①符合產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫的診斷標準；②依從性好；③簽署知情同意書。

排除標準：①治療部位有皮膚受損或感染；②伴有腰骶部其他嚴重疾病，如腰椎結(jié)核、強直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松癥、腰椎真性滑脫；③合并有心腦血管、肝、腎等臟器嚴重器質(zhì)性病變、惡性腫瘤、精神??；④剖腹產(chǎn)后不足半年；⑤不能完成全部臨床觀察。

2 治療方法

觀察組：用Philips iU Elite彩色多普勒超聲診斷儀準確定位患病骶髂關(guān)節(jié)，并對病情嚴重程度做出相應(yīng)的判斷，同時在治療前后均觀察肌肉、韌帶及骶髂關(guān)節(jié)位置的變化。結(jié)合臨床癥狀，通過揉按、彈撥等手法，由輕到重放松腰骶部及雙側(cè)臀部肌肉3～5min，用林應(yīng)強教授的特色正骨手法為主，患者俯臥，一人雙手環(huán)抱患側(cè)膝關(guān)節(jié)上方2cm，將患側(cè)髂前上棘抬離床面，讓患者頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，雙手自然放松于體側(cè)，治療者以馬步立于患者健側(cè)，用一手掌根部緊貼吸定于患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處，另一手疊加于上，垂直于骶髂關(guān)節(jié)面逐漸用力向下按壓，不可突然使用暴力，當按壓到阻力最大位置時，以巧力突然向前發(fā)力，力度控制在40～100kg范圍內(nèi)，可聽到骶髂關(guān)節(jié)處發(fā)出“咔噠”聲或感覺骶髂關(guān)節(jié)處發(fā)生位移，一次不成功可反復操作2～3次。然后仰臥位，囑患者雙踝關(guān)節(jié)交叉，術(shù)者一手壓住雙踝關(guān)節(jié)，一手以前臂壓住雙膝關(guān)節(jié)，術(shù)者以身體的重量緩慢向下壓，遇到抵抗時再突發(fā)巧力向下用力壓2～3次，再以放松手法結(jié)束，治療10min以內(nèi)。

對照組：用傳統(tǒng)手法治療?；颊吒┡P，施術(shù)者馬步立于患者身側(cè)，先以揉按、彈撥等手法放松健側(cè)腰骶臀部肌肉，再放松患側(cè)，然后施以復位手法：術(shù)者立于患者身側(cè)，用左手按壓緊貼住對側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處，右手握住與被按壓的骶髂關(guān)節(jié)同側(cè)的大腿中上部前方，緩慢用力將大腿向上抬起，雙手反向用力，當阻力達到最大限度時，突然施以巧力，?？陕牭健斑青睆臀宦暎辉偃?cè)臥位，上位下肢曲髖曲膝約90%，下位下肢伸直，術(shù)者立于患者對面，一手握穩(wěn)固定肩部，另一手肘關(guān)節(jié)置于患者臀部，雙手反向輕巧有節(jié)奏地來回搬推骶髂關(guān)節(jié)數(shù)次，逐漸加大搬推的幅度，將著力點調(diào)至骶髂關(guān)節(jié)處，當手下感覺有明顯抵抗時，突發(fā)巧力搬推1次，可聽到骶髂關(guān)節(jié)復位的彈響聲。最后患者仰臥位，術(shù)者分別將患者下肢曲髖曲膝數(shù)次，以大腿按壓至腹部為宜，然后突發(fā)巧力向下牽拉使下肢伸直，往返3～5次，治療約20min。

兩組均隔天治療1次，共治療7次。

3 觀察指標

血清肌酸激酶（CK）檢測，女性正常參考值為26～140U/L。用視覺模擬評分法（VAS）評估腰骶部疼痛情況。

4 療效標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［1］。痊愈：腰骶部疼痛消失，行走活動正常。顯效：腰骶部疼痛明顯減輕，行走活動稍受影響。有效：腰骶部疼痛減輕，行走活動后可出現(xiàn)疼痛。無效：腰骶部疼痛無明顯改善，影響行走活動。

用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后肌酸激酶指標見表1。

表1 兩組治療前后肌酸激酶指標比較 （u/L，±s）

表1 兩組治療前后肌酸激酶指標比較 （u/L，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P觀察組 30 253±44.89 67.85±28.07 15.64 0.00對照組 30 252±37.16 98.00±31.27 14.18 0.00 t 3.21 P 0.00

兩組治療前后VAS評分見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較 （分，x± s）

兩組療效比較見表3。

表3 兩組療效比較 例（%）

6 討 論

產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫主要表現(xiàn)為產(chǎn)后腰骶部疼痛且疼痛向患側(cè)臀部、下肢放散，患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處有明顯壓痛。骶髂關(guān)節(jié)錯縫屬中醫(yī)“痹證”、“骨錯縫”、“筋出槽”等范疇。清代吳謙所寫的《醫(yī)宗金鑒· 正骨心法要旨》，書中記載“若脊筋隴起，骨縫必錯”，即如果在腰背部有筋肉軟組織發(fā)生痙攣隆起，就必然會有相應(yīng)的骨關(guān)節(jié)發(fā)生了錯縫。病機主要是跌打損傷或其他外力作用致骨縫錯位，骨縫周圍脈絡(luò)損傷，筋出于槽，瘀血集聚于骨縫周圍，筋脈不通而疼痛。若腰骶關(guān)節(jié)錯縫，疼痛難忍，則腰背屈伸活動受限，相應(yīng)部位肌肉因保護性姿勢而緊張痙攣。骶髂關(guān)節(jié)屬微動關(guān)節(jié)，只有很小的關(guān)節(jié)活動范圍，由髂骨的耳狀面和骶骨及其周圍的骨盆韌帶聯(lián)合組成，其關(guān)節(jié)面參差不齊，相互交錯，故正常情況下骶髂關(guān)節(jié)相互緊密結(jié)合。孕婦在妊娠時一方面由于內(nèi)分泌的影響骶髂關(guān)節(jié)周圍韌帶早已緩慢松弛，加上生產(chǎn)時胎兒對骨性產(chǎn)道的直接擠壓，恥骨聯(lián)合打開，在腹直肌與腹外斜肌等肌肉的強力收縮作用下，恥骨上附著點韌帶受到過度牽拉，可直接導致骶髂關(guān)節(jié)錯縫；另一方面，產(chǎn)后由于骨盆韌帶松弛未完全恢復、氣血虛弱、腰骶椎生理曲度未完全復原、長時間坐著彎腰哺乳、不注意保養(yǎng)而繼續(xù)勞作，亦可導致骶髂關(guān)節(jié)錯縫［2］。

產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫類屬骶髂關(guān)節(jié)脫位或半脫位范疇，脫位發(fā)生后，一方面骶髂關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊及其周圍的肌肉軟組織發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，炎性因子滲出，導致肌肉軟組織損傷；另一方面骶髂關(guān)節(jié)及其周圍的韌帶是組成骨盆的重要部位，而骨盆又承載著整個人的身體重量，一旦發(fā)生脫位，骨盆正常的解剖結(jié)構(gòu)受到破壞，勢必影響到整個骨盆的生物力學平衡，如不能及時復位，久而久之整個脊柱將出現(xiàn)代償性側(cè)彎。林應(yīng)強教授作為嶺南林氏正骨手法流派的創(chuàng)始人，通過五十多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)及不斷創(chuàng)新，將生物力學、解剖學與林氏手法有機結(jié)合，逐漸形成了獨樹一幟的嶺南林氏正骨手法。手法以“兇、猛、快、捷”著稱［3］，以診斷明確、著力點準確為前提，爆發(fā)力強、快捷有力、取效迅速。但如果施術(shù)者臨床經(jīng)驗不足，手下感覺欠缺，不能準確定位發(fā)力，則療效會大打折扣。肌骨超聲可實時、清楚觀察肌肉骨胳等組織的動態(tài)變化，具有操作方便、無創(chuàng)傷、無輻射等特點［4］。McDonald等［5］學者首次將肌骨超聲運用于臨床，并指出其對骨關(guān)節(jié)及其周圍軟組織等疾病具有診斷作用。近年來肌骨超聲被廣泛運用于臨床，可視化的介入治療提高了治療手段的安全性及治療效果。申毅鋒［6］通過超聲引導下針刀松解術(shù)治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的解剖學研究表明，超聲引導下能減少針刀對施術(shù)部位的神經(jīng)、血管及軟組織損傷，提高操作的安全性，并且在針刀直入病灶的準確度方面也高于非超聲引導的針刀治療組。李俊等［7］通過超聲引導下神經(jīng)阻滯用于鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，超聲引導下行神經(jīng)阻滯術(shù)的鎮(zhèn)痛效果更佳，且安全性更好。布阿依夏木·艾比［8］通過比較肌骨超聲與核磁共振（MRI）在創(chuàng)傷性淺表軟組織損傷中的診斷價值，結(jié)果表明在肌肉、肌腱、韌帶及總的檢查效果方面肌骨超聲與MRI的診斷價值相當，差異無統(tǒng)計學意義。肌骨超聲因其分辨率高，不僅能實時動態(tài)觀察骨關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的解剖結(jié)構(gòu)及病理變化，同時還能反饋治療效果和對治療后的病變部位進行再評估［9］。通過肌骨超聲可清楚顯示骶髂關(guān)節(jié)錯縫及其周圍軟組織的情況，術(shù)者可通過肌骨超聲所見，診斷骶髂關(guān)節(jié)錯縫的類型，對病情做出合理的整體判斷。在做手法治療時，由于對骶髂關(guān)節(jié)錯縫的類型及嚴重程度了然于胸，故能在發(fā)力時做到有的放矢，對力量的大小、方向與著力點掌控精準到位，可將錯縫的骶髂關(guān)節(jié)準確復位。一旦復位成功，骨盆恢復正常的生物力學結(jié)構(gòu)，炎性因子吸收消散、滲出停止，肌肉軟組織損傷疼痛的惡性循環(huán)被阻斷。

肌酸激酶又稱肌酸磷酸激酶，在骨骼肌與心肌中含量最高、腦組織次之，在紅細胞、平滑肌及肝臟等組織中有極少量存在［10］。肌酸激酶的血清含量水平在生理情況下受運動強度的影響最大，并且會隨著運動強度的增加而升高，與運動強度成正比［11］。在病理情況下最常見于肌肉損傷與各種肌病，如針刺、拔罐、肌肉注射、手術(shù)等造成的肌肉損傷，橫紋肌溶解癥，進行性肌營養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎，持續(xù)肌肉痙攣等，均可使血清肌酸激酶含量顯著升高。肌酸激酶作為骨胳肌肉軟組織急性受損的指標，在產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫患者血清中有一定程度的升高。

林氏手法結(jié)合肌骨超聲能有效地改善產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫臨床癥狀。