全膀胱切除患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防管理

劉 芬，劉 健

（中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東 廣州 510060）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，包括深靜脈血栓（DVT）和肺動脈血栓栓塞癥（PTE），是腫瘤患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，極大地影響著腫瘤患者的預(yù)后。膀胱腫瘤是排名第九位的最常見惡性腫瘤，大約有30%為肌層浸潤性膀胱腫瘤。目前，根治性膀胱切除術(shù)并尿流改道是浸潤性膀胱腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方式,[1]。由于患者年齡、惡性腫瘤、心血管病史、吸煙史、術(shù)中全麻、中心靜脈置管等因素，根治性全膀胱切除的患者是VTE的高危人群。據(jù)Doiron等回顧性分析3879 例行根治性全膀胱切除的患者，術(shù)后高達(dá)5.4%的患者發(fā)生了VTE[2]。Andrew等回顧性分析 DVT 的發(fā)生率為 4.7%，PE的發(fā)生率為2.6%[3]?？梢?，根治性全膀胱切除患者圍手術(shù)期VTE的防治工作是個嚴(yán)峻而不容忽視的問題。但通過對VTE的預(yù)防和管理后，可有效降低其發(fā)生率。因此，預(yù)防VTE具有重要意義。現(xiàn)整理如下，為臨床提供參考及借鑒。

1 術(shù)前預(yù)防管理

1.1 建立風(fēng)險評估

Caprini量表由美國學(xué)者Caprini研制，國內(nèi)外多項研證實該量表具有廣泛的實用性和較高的有效性。對近40個不同危險因素進(jìn)行評分，然后逐一累加得分，將其程度分為非常低危、低危、中危和高危。低危風(fēng)險采取基本的預(yù)防措施，中危風(fēng)險采取基本預(yù)防和物理措施預(yù)防，高危風(fēng)險采取基本、物理和藥物措施聯(lián)合預(yù)防。護(hù)士要密切觀察臨床體征，一旦發(fā)生 VTE 能夠及早處理。對于一些可能存在的高危因素，如：糖尿病、冠心病、高血壓等，應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。

1.2 查看常規(guī)輔助檢查

①凝血功能：血漿凝血酶原時間縮短（＜8秒），活化部分凝血活酶時間縮短（＜20 s）以及D－二聚體（＞500 μg/L）對DVT的診斷有重要參考價值。②彩色多普勒超聲顯像：是首選診斷方法，被廣泛使用。③靜脈造影：是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但費用較高。

1.3 心理護(hù)理及健康宣教

積極樂觀的心理狀態(tài)能降低VET的發(fā)生率[4]。①護(hù)士應(yīng)多與患者進(jìn)行有效的溝通，針對性地做好心理護(hù)理。同時配合社會支持系統(tǒng)共同參與，鼓勵家屬多陪伴患者，向患者介紹手術(shù)治療成功的同種病例，邀請造口志愿者進(jìn)行探訪，減輕患者焦慮、恐懼的心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。②指導(dǎo)患者閱讀宣傳手冊，同時講解預(yù)防血栓防知識及術(shù)前術(shù)后的注意事項。鼓勵患者每天飲水2～3 L以降低血液黏稠度，并多進(jìn)行活動等，以減少發(fā)生的危險因素。

2 術(shù)中預(yù)防管理

送手術(shù)前穿上逐級加壓彈力襪，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，避免下肢穿刺，同時監(jiān)測各項指標(biāo)，嚴(yán)密觀察患者的下肢顏色和袖帶松緊度。據(jù)報道， 雙側(cè)下肢同時使用間歇充氣壓力泵，術(shù)中并不會增加出血量，是相對安全的[5]。建議術(shù)前評估高風(fēng)險的患者，可在雙下肢全程使用間歇性充氣壓力裝置。

3 術(shù)后預(yù)防管理

3.1 密切觀察與評估

采用Caprini血栓風(fēng)險評分表動態(tài)評估，病情變化時隨時進(jìn)行評估。體查有無Homans征和neuhof征，定時測量下肢的周脛和觀察臨床體征：下肢腫脹、足背動脈減弱或消失、軟組織張力增加、皮膚暗紅或皮溫升高，伴有疼痛等癥狀，立即報告醫(yī)生，及時處理[6]。留意患者有無突發(fā)性不明原因的胸痛、氣促、咳嗽、發(fā)紺、嚴(yán)重呼吸困難等臨床表現(xiàn)，考慮肺部栓塞的發(fā)生。按醫(yī)囑應(yīng)用溶栓和抗凝藥物，在此期間應(yīng)嚴(yán)密觀察有無臨床出血傾向，注意有無皮膚、黏膜、牙齦的自發(fā)出血，觀察引流液顏色，并監(jiān)測凝血功能。

3.2 功能鍛煉

根據(jù)患者不同情況幫助其制定個體化、量化循序漸進(jìn)的功能鍛煉方案?？梢灾笇?dǎo)行足趾、足踝部練習(xí)、抬臀活動，股四頭肌及腳踝練習(xí)，膝關(guān)節(jié)及直腿抬高練習(xí)，床上腳踏車運動等進(jìn)行鍛煉。鼓勵患者早期下床，借助步行器和移動輸液架等工具進(jìn)行活動，逐漸增加活動量和強度，以達(dá)到基本預(yù)防VTE的目的。

3.3 機械性預(yù)防

在恢復(fù)正常的活動前，鼓勵持續(xù)使用逐級加壓彈力襪，或教會患者家屬采用擠壓式手法按摩等物理措施，促進(jìn)下肢靜脈回流速度，間歇性排空靜脈。氣壓療法，可以促進(jìn)血液流動及改善微循環(huán)的作用，防止凝血因子因血流緩慢而聚集粘附于血管壁，達(dá)到預(yù)防DVT目的。

3.4 藥物護(hù)理

嚴(yán)格掌握藥物的作用、副作用及使用注意事項。低分子肝素鈣不能用于肌肉注射，只能皮下注射，同時監(jiān)測血小板計數(shù)，以防止全身及各臟器出血的危險性。靜脈使用尿激酶時，要求做到靜脈穿刺一次成功，以避免局部出血或血腫，用藥期間應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，如脈率、體溫、呼吸頻率和血壓、出血傾向等。一旦出現(xiàn)出血應(yīng)立即停藥，及時處理。

3.5 靜脈保護(hù)

靜脈采血或輸液時盡量避開下肢，避免同一靜脈重復(fù)穿刺，連續(xù)輸液48 h以上應(yīng)避免刺激性藥物的輸注[7]。減少不必要的股靜脈穿刺，如穿刺部位紅腫，立即給予50%的硫酸鎂進(jìn)行濕熱敷。建議術(shù)后常規(guī)留置CVC進(jìn)行靜脈輸液。

3.6 疼痛護(hù)理

疼痛產(chǎn)生的心理應(yīng)激，可導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)[8]，因此應(yīng)重視術(shù)后疼痛護(hù)理。常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵、止痛藥和物理措施等多模式鎮(zhèn)痛。評估患者疼痛程度，使用合適鎮(zhèn)痛模式，以減輕疼痛造成的影響。

3.7 并發(fā)癥的預(yù)防

病情觀察嚴(yán)密觀察病情變化。及時傾聽患者主訴，術(shù)后如有胸悶、氣短，吸氧狀態(tài)下血氧低于90%，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及早進(jìn)行干預(yù)。妥善固定引流管，觀察引流液的量及顏色。每班進(jìn)行足背動脈及下肢皮溫的觀察及護(hù)理。預(yù)防PTE的發(fā)生：如出現(xiàn)呼吸困難、血壓明顯下降以及胸口疼痛等癥狀，應(yīng)立即將患者置于平臥位，4～6 L/min給氧，通知醫(yī)生并配合搶救。對于出凝血異常的患者，及時進(jìn)行D－二聚體等檢查，預(yù)防VTE的發(fā)生。

3.8 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者出院后適當(dāng)鍛煉；避免過度勞累，注意防寒保暖，加強營養(yǎng)，控制血糖血脂，戒煙酒，每天飲水2000 mL以上，增加尿量；教會泌尿造口護(hù)理及更換造口袋的方法；存在潛在危險因素的患者建議穿彈力襪；定期隨訪，如發(fā)生頭痛、呼吸窘迫、咯血或意識不清等癥狀時，隨時就診。護(hù)士會給予延續(xù)性護(hù)理，提供互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)的介紹。

4 小 結(jié)

VTE被稱為“無形的殺手”，要重視全膀胱切除患者圍手術(shù)期患者各環(huán)節(jié)的管理和護(hù)理。重視風(fēng)險評估，早期發(fā)現(xiàn)并積極采取措施，能降低患者靜脈血栓發(fā)生率，預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，對患者的愈后具有重要的意義。