敘事護(hù)理在精神衛(wèi)生臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀

諸建軍 章秋萍

（1.寧波市康寧醫(yī)院，浙江 寧波 315300；2.杭州市第七人民醫(yī)院）

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活和工作壓力日益增加，越來(lái)越多的人罹患精神心理疾病。 據(jù)WHO[1]統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，截至2017 年底，全世界罹患抑郁癥的人約有3 億，患有焦慮癥的約2.6 億人。 截至2016 年底，我國(guó)登記在冊(cè)的嚴(yán)重精神疾病患者為540 萬(wàn)；2012至2014 年調(diào)查研究顯示我國(guó)心境障礙患病率為4.06%（其中抑郁障礙為3.59%）， 焦慮障礙患病率為4.98%[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 用心理學(xué)理論與方法對(duì)精神心理疾病進(jìn)行干預(yù)， 有利于改善患者的負(fù)性情緒和提高患者的生活質(zhì)量[3]。 敘事護(hù)理從一個(gè)創(chuàng)新的視角，關(guān)注患者的個(gè)人方面體驗(yàn)并進(jìn)行深刻的回應(yīng)[4]，通過(guò)討論健康和不健康的經(jīng)歷來(lái)幫助患者接受疾病，通過(guò)敘事引導(dǎo)患者獲得力量，從而進(jìn)行宣泄，減輕疾病痛苦，利于疾病的預(yù)后，是目前臨床運(yùn)用敘事護(hù)理干預(yù)的重點(diǎn)之一[5-6]。 本文就敘事護(hù)理在精神衛(wèi)生臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述如下。

1 敘事護(hù)理的概念及意義

1.1 敘事護(hù)理的概念 敘事護(hù)理的概念起源于美國(guó)Rita Charon 教授提出的敘事醫(yī)學(xué)， 他把敘事醫(yī)學(xué)定義為： 具有敘事能力的醫(yī)生并開(kāi)展有效的人道醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)[7]。 “敘事護(hù)理”的本質(zhì)同樣為一種實(shí)踐活動(dòng)， 是指 “具有敘事護(hù)理能力的護(hù)士開(kāi)展的一種見(jiàn)證、 理解、 體驗(yàn)和回應(yīng)患者疾苦境遇的護(hù)理實(shí)踐模式”，指護(hù)士能夠充分感受和理解患者所表達(dá)或表現(xiàn)的疾痛體驗(yàn)和疾病境遇， 并能做出恰當(dāng)回應(yīng)的專(zhuān)業(yè)能力[5]。

1.2 敘事護(hù)理的意義 敘事護(hù)理作為一種人文屬性的護(hù)理方式出現(xiàn)，是對(duì)人性化護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵的補(bǔ)充。它強(qiáng)調(diào)護(hù)士以?xún)A聽(tīng)、 回應(yīng)的姿態(tài)進(jìn)入到患者的故事中，了解患者的體驗(yàn)經(jīng)歷，一方面能引導(dǎo)患者疏泄情緒、感受關(guān)懷溫暖，建立和諧的護(hù)患關(guān)系；另一方面，能啟發(fā)患者多角度思考，發(fā)現(xiàn)自身潛在力量，從而利于疾病預(yù)后[8]。 敘事的實(shí)踐能幫助患者獲得更多關(guān)于疾病的不同聲音，如接收到來(lái)自朋友、家庭成員，或更多疾病信息進(jìn)行探索、解構(gòu)或強(qiáng)調(diào)，以促進(jìn)有意義的解釋?zhuān)@些解釋能夠積極地影響患者的生活[9]。

2 敘事護(hù)理的干預(yù)步驟

2.1 走進(jìn)患者的故事當(dāng)中 護(hù)士以一種敘事的主動(dòng)性行為走進(jìn)患者的生命故事當(dāng)中， 運(yùn)用敘事的共情能力，這要求護(hù)士集中注意力，投入到與患者的交談中，同時(shí)意味著需要全身心地傾聽(tīng)患者的痛苦。 當(dāng)人們置身于故事中，用熟悉的故事尋求指導(dǎo)，通常效果很好[10]。 敘事護(hù)理實(shí)踐需要學(xué)習(xí)一些技術(shù)進(jìn)行回應(yīng)，李春[11]借鑒敘事療法中的治療技術(shù)，認(rèn)為敘事護(hù)理的步驟與技巧分別為問(wèn)題外化、解構(gòu)、改寫(xiě)、外部見(jiàn)證人和治療文件的敘事護(hù)理步驟與技巧。

2.2 敘事的提問(wèn) 敘事的提問(wèn)模式是由美國(guó)敘事治療大師Jill Freedman 和Gene Combs 發(fā)展出的實(shí)踐方法，通過(guò)大的提問(wèn)和現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談的結(jié)合，來(lái)幫助人們分享和總結(jié)應(yīng)對(duì)問(wèn)題的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。 比如在評(píng)估“積極資源”的經(jīng)驗(yàn)時(shí)提問(wèn)：你一生中覺(jué)得最舒服的是什么時(shí)候？ 借此可以讓患者重現(xiàn)當(dāng)時(shí)舒服的經(jīng)驗(yàn)，而使患者覺(jué)得舒服。 訪(fǎng)談圍繞大的提問(wèn)來(lái)設(shè)計(jì)， 力求簡(jiǎn)潔、聚焦，不能偏離提問(wèn)所涉及的范圍。 通過(guò)大的提問(wèn)和現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談的結(jié)合， 可以幫助人們分享應(yīng)對(duì)問(wèn)題的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)[12]。

2.3 總結(jié)反思 敘事護(hù)理在實(shí)踐的過(guò)程中，要重視護(hù)理對(duì)象的內(nèi)在力量， 并要引導(dǎo)將這些力量與他們自身的自律與反思的特點(diǎn)結(jié)合。 敘事治療倡導(dǎo)來(lái)訪(fǎng)者是解決自己?jiǎn)栴}的專(zhuān)家。 所以只要給予適當(dāng)?shù)臈l件和途徑， 找到困擾自己的問(wèn)題、 問(wèn)題以外的積極事件，意識(shí)到改變的必要性和途徑，從而改變自己的行為和態(tài)度，改變?cè)忈屔畹姆绞剑亟ㄉ畹囊饬x。同時(shí)， 敘事護(hù)理實(shí)踐中的護(hù)士需要留給自己一個(gè)機(jī)會(huì)，對(duì)自身認(rèn)知、理解及處理患者疾病敘事所采用的方式進(jìn)行反思，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)[5]。

3 敘事護(hù)理在精神衛(wèi)生方面的應(yīng)用效果

3.1 敘事護(hù)理在臨床精神疾病中的應(yīng)用

3.1.1 有利于降低精神分裂癥患者的病恥感 病恥感廣泛存在于不同的精神障礙患者中， 給患者及其家屬帶來(lái)了很多負(fù)面影響。 精神分裂癥患者的病恥感主要表現(xiàn)在社交回避，擔(dān)心遭到歧視，或因各種原因而延誤診治，嚴(yán)重影響了他們的治療、預(yù)后和生活質(zhì)量[13]。 以色列的大衛(wèi)·羅伊[14]運(yùn)用敘事增強(qiáng)認(rèn)知團(tuán)體治療結(jié)合心理教育對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行干預(yù)，讓患者專(zhuān)注于講述自己生活故事的能力， 以患者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)故事取代精神分裂癥的病恥感， 進(jìn)行認(rèn)知重組。 干預(yù)結(jié)果顯示能夠減少精神分裂癥患者的病恥感。 Lisa Wood 等[15]用敘事增強(qiáng)認(rèn)知治療對(duì)重性精神分裂癥患者進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)導(dǎo)論、心理教育、認(rèn)知重構(gòu)、 敘事強(qiáng)化4 個(gè)模塊來(lái)幫助患者通過(guò)同伴講述關(guān)于患者生活中心理健康經(jīng)歷的積極敘事故事， 該研究主要通過(guò)精神疾病內(nèi)感病恥感量表（ISMI）進(jìn)行對(duì)比，結(jié)論顯示有助于降低精神分裂癥患者的病恥感。敘事護(hù)理的實(shí)踐過(guò)程中， 護(hù)理人員可采取主動(dòng)傾聽(tīng)的方式，通過(guò)幫助患者改寫(xiě)自己故事的價(jià)值、動(dòng)力、技能和希望來(lái)降低病恥感。 不僅僅是對(duì)患者敘事簡(jiǎn)單的傾聽(tīng)，而是針對(duì)敘事內(nèi)容的解構(gòu)式傾聽(tīng)，適時(shí)整理敘事要點(diǎn)，挖掘疾病敘事中反饋的線(xiàn)索，善于發(fā)現(xiàn)情緒反應(yīng)，及時(shí)給予情感支持，因此，對(duì)作為主導(dǎo)者的護(hù)理人員提出了一定的要求。

3.1.2 有利于提高精神分裂癥患者的希望感 在臨床護(hù)理中，增強(qiáng)社會(huì)支持，通過(guò)緩沖壓力的影響來(lái)調(diào)整心理康復(fù)與壓力之間的關(guān)系，能夠降低患者的焦慮、緊張及沮喪的心理，提高患者的生活滿(mǎn)意程度，進(jìn)而促進(jìn)他們的自我控制能力，提高其希望水平，能促進(jìn)疾病康復(fù)和預(yù)后。 通過(guò)個(gè)體訪(fǎng)談讓精神分裂癥患者講關(guān)于自身的生活故事， 讓分裂癥患者感到有意義的分享他們一些痛苦的經(jīng)歷和健康方面的經(jīng)驗(yàn)，訪(fǎng)談過(guò)程中評(píng)估并觀察其日常生活和講故事時(shí)的狀況，并不斷加深患者對(duì)故事的描述，讓患者有機(jī)會(huì)探索和思考發(fā)生在其身上的故事， 從而使患者既能講自己的故事又能努力的去融入日常生活。 所以，通過(guò)敘事訪(fǎng)談能有效的提升精神分裂癥患者生活質(zhì)量的希望和自尊，對(duì)精神分裂癥社會(huì)功能的康復(fù)有幫助。Tanaka 等[16]認(rèn)為，精神衛(wèi)生護(hù)士還擁有對(duì)靈性的理解包括生命的意義、信仰、道德、正直，以及一個(gè)人如何尊重他人，以及自我發(fā)現(xiàn)，幸福，自我實(shí)現(xiàn)，內(nèi)心的平靜和希望感。因此，在為患者開(kāi)展敘事護(hù)理中，更有利于發(fā)揮護(hù)士的優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理驅(qū)動(dòng)力。

3.1.3 有利于減少對(duì)酒依賴(lài)精神障礙患者飲酒行為 酒精依賴(lài)患者為獲得飲酒后的快感， 對(duì)酒精產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理依賴(lài)。 對(duì)酒依賴(lài)患者飲酒行為強(qiáng)調(diào)心理治療及同伴支持干預(yù)[17]。可將患者酒依賴(lài)問(wèn)題和患者個(gè)人分離開(kāi)，融入患者正在建構(gòu)的故事里，用插圖練習(xí)來(lái)描述整個(gè)家庭與個(gè)人酒精問(wèn)題之間的故事， 以及使用家庭成員見(jiàn)證支持等方法， 將重點(diǎn)放在酗酒所遇到的問(wèn)題和康復(fù)過(guò)程上。 促使酒依賴(lài)患者認(rèn)識(shí)到他們的經(jīng)歷、 所獲得的成就和個(gè)人風(fēng)格都是獨(dú)一無(wú)二的，讓患者擁有更多的力量、信心和希望來(lái)應(yīng)付生活帶來(lái)的挑戰(zhàn)。

3.2 敘事護(hù)理在臨床心理問(wèn)題中的應(yīng)用效果

3.2.1 有利于改善兒童注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）的沖動(dòng)行為 ADHD 在我國(guó)稱(chēng)為多動(dòng)癥， 是兒童期常見(jiàn)的一類(lèi)心理障礙。 敘事護(hù)理的方法可以通過(guò)幫助兒童達(dá)到治療目標(biāo)和青少年構(gòu)建積極的生活故事影響他們的身份形成。

Looyeh[18]對(duì)患有ADHD 的兒童進(jìn)行了12 次的團(tuán)體敘事治療，針對(duì)不同的癥狀制定了不一樣的故事，分別是講述關(guān)于自己的故事、平靜故事的隱喻、圍巾的故事、注意力的隱喻、使用對(duì)象的隱喻、童話(huà)故事的隱喻。 ADHD 兒童在講述故事的時(shí)候會(huì)積極去建構(gòu)自己的故事， 完成某個(gè)階段這些兒童需要完成相應(yīng)特定癥狀和行為的作業(yè)。 研究使用CSI-4 行為評(píng)分量表， 提供干預(yù)前和干預(yù)后1 周及干預(yù)后30 天的評(píng)分。 結(jié)果顯示，敘事對(duì)ADHD 的小樣本女孩的學(xué)校沖動(dòng)行為有改善效果。認(rèn)為無(wú)論是單獨(dú)使用還是與其他方法聯(lián)合使用， 敘事的方法都可能為改善ADHD兒童的行為表現(xiàn)提供一種可行的策略， 并發(fā)現(xiàn)大部分兒童能夠識(shí)別自己和對(duì)方的沖動(dòng)的不適當(dāng)行為及后果。

3.2.2 有利于改善呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤患者抑郁焦慮情緒 腫瘤是軀體的疾患，更是心理的沖擊。 抑郁焦慮情緒的改善，對(duì)于患者的臨床治療十分關(guān)鍵[19]。 敘事護(hù)理對(duì)改善呼吸系統(tǒng)腫瘤患者的抑郁焦慮情緒有效。 Borregaard 等[20]研究顯示，護(hù)士提供并創(chuàng)造環(huán)境，邀請(qǐng)之前住院同樣疾病康復(fù)較好的患者與剛剛接受肺癌手術(shù)的患者進(jìn)行交談， 這樣有機(jī)會(huì)讓患者互相談?wù)撍麄兡壳坝嘘P(guān)健康狀況重要意義的事情， 同伴的支持，創(chuàng)造一個(gè)共同的敘事故事，可以增加對(duì)疾病經(jīng)歷的知識(shí)，從而幫助術(shù)后患者創(chuàng)造新的應(yīng)對(duì)策略，減輕疾病帶來(lái)的抑郁焦慮情緒。

研究顯示[21]，通過(guò)幫助患者進(jìn)行角色籌劃，通信治療、儀式和慶祝等方式，能為患者積極地面對(duì)生活提供幫助，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量，采用SDS、SAS量表評(píng)估，焦慮、抑郁等負(fù)面心理狀態(tài)與干預(yù)前、對(duì)照組進(jìn)行比較，明顯降低。同樣，劉菊等[22]用敘事護(hù)理的方法對(duì)肺癌合并癌性疼痛患者進(jìn)行研究， 結(jié)果顯示經(jīng)過(guò)敘事護(hù)理干預(yù)， 能夠緩解患者主觀意識(shí)上的疼痛感受，緩解這些患者的不良情緒，減輕焦慮，改善主觀體驗(yàn)。

4 敘事護(hù)理開(kāi)展中存在的問(wèn)題

4.1 護(hù)士對(duì)敘事認(rèn)知缺乏 國(guó)內(nèi)護(hù)士對(duì)敘事護(hù)理認(rèn)識(shí)不足，景雪冰等[23]采用便利抽樣法對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院200 名臨床護(hù)士進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)及相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查，63.6%的護(hù)士表示未了解或未接觸過(guò)敘事醫(yī)學(xué)及相關(guān)知識(shí)，認(rèn)知水平偏低，這勢(shì)必會(huì)影響敘事護(hù)理的開(kāi)展。

4.2 護(hù)士對(duì)敘事技巧的缺乏 大多數(shù)護(hù)理人員認(rèn)為患者需要表達(dá)內(nèi)心情感，雖然經(jīng)常能聽(tīng)到患者的一些故事，但他們卻很少用相應(yīng)的技巧進(jìn)行分析和思考[8]。這也是阻礙敘事護(hù)理臨床發(fā)展的主觀因素之一。

4.3 客觀因素限制 我國(guó)現(xiàn)有的護(hù)士人數(shù)相對(duì)不足，護(hù)理工作瑣碎繁雜、患者多、病情重、工作量大，導(dǎo)致護(hù)患溝通大多停留在解決眼前的問(wèn)題， 與患者之間深層面的情感交流較少[24]。另外，從患者的角度看，文化程度、個(gè)人習(xí)慣、宗教信仰等存在差異的患者會(huì)產(chǎn)生不同的體驗(yàn)與思考[25]，甚至無(wú)法進(jìn)入自己的敘事故事中。

4.4 其他因素的限制 國(guó)內(nèi)醫(yī)院缺乏專(zhuān)門(mén)的傾訴室，患者向護(hù)士?jī)A訴地點(diǎn)多為嘈雜的病房，不利于傾訴，一定程度上影響了敘事護(hù)理的進(jìn)行[8]。 目前，心理護(hù)理屬于不收費(fèi)的護(hù)理服務(wù)， 使其所創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)價(jià)值未得到應(yīng)有的體現(xiàn),從而在一定程度上影響了臨床護(hù)士的積極性和主動(dòng)性[26]。

5 展望

綜上所述，敘事護(hù)理作為一個(gè)新興的交叉學(xué)科，它的出現(xiàn)在國(guó)內(nèi)仍屬于新興事物， 在精神衛(wèi)生臨床應(yīng)用中也才剛剛起步。 國(guó)外敘事護(hù)理已經(jīng)廣泛應(yīng)用于護(hù)理的多個(gè)領(lǐng)域。 因此，探索敘事護(hù)理在臨床工作中的應(yīng)用，以及開(kāi)發(fā)臨床敘事護(hù)理工作的形式、內(nèi)容與方法，能為護(hù)理人文關(guān)懷臨床實(shí)踐增加新方法、新思路，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。