Ⅲ期心臟康復(fù)現(xiàn)狀與發(fā)展

王楠楠 樸雪蓮 孫輝 牛秀春 朱芳

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展， 心血管病危險(xiǎn)因素流行趨勢(shì)明顯，心血管病發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加。 現(xiàn)我國(guó)心血管患病人數(shù)約2.9 億，病死率占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上[1]。 心臟康復(fù)作為心血管疾病重要的預(yù)防和治療手段，可以提高心血管患者的生活質(zhì)量，降低再入院率及病死率，減少醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)省社會(huì)資源[2]。 然而傳統(tǒng)Ⅰ期、 Ⅱ期心臟康復(fù)主要是以醫(yī)院為中心進(jìn)行的，存在參與率低、患者依從性差等問(wèn)題[3]。 Ⅲ期心臟康復(fù)在家庭或社區(qū)中進(jìn)行， 更側(cè)重于患者的自我管理，維持良好行為習(xí)慣，對(duì)患者完成從積極干預(yù)到終生自我管理的轉(zhuǎn)變有著重要作用。 因此近年來(lái)受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者更廣泛的關(guān)注，其在控制危險(xiǎn)因素、降低并發(fā)癥與病死率等方面效果與以醫(yī)院為中心Ⅰ期、Ⅱ期心臟康復(fù)相近，且成本更低，更易被患者接受[4]。 現(xiàn)對(duì)Ⅲ期心臟康復(fù)現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述，為我國(guó)開展心臟康復(fù)工作提供依據(jù)。

1 Ⅲ期心臟康復(fù)概念

心臟康復(fù)是全面持續(xù)的長(zhǎng)期計(jì)劃， 開展項(xiàng)目包括病情評(píng)估、運(yùn)動(dòng)處方、糾正疾病危險(xiǎn)因素、健康教育、 心理護(hù)理及行為干預(yù)等。 心臟康復(fù)分為3 個(gè)階段，即Ⅰ期康復(fù)（住院患者心臟康復(fù)）、Ⅱ期康復(fù)（早期門診康復(fù)）和Ⅲ期康復(fù)（心臟康復(fù)的維持與隨訪）。Ⅰ期、 Ⅱ期心臟康復(fù)為患者在院內(nèi)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行的康復(fù)治療， 專業(yè)康復(fù)人員根據(jù)心肺功能評(píng)估結(jié)果親自監(jiān)督患者進(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)，是心臟康復(fù)核心階段。Ⅲ期心臟康復(fù)是Ⅰ期、Ⅱ期心臟康復(fù)的延續(xù)階段，患者在康復(fù)人員指導(dǎo)或自我管理下在家中或社區(qū)等非臨床訓(xùn)練設(shè)施場(chǎng)所進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，以維持Ⅰ期、Ⅱ期心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣， 培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的健康生活方式和社會(huì)心理狀態(tài)[5]。 與Ⅰ期、Ⅱ期心臟康復(fù)相比，Ⅲ期心臟康復(fù)更側(cè)重于患者的自我管理， 需更高程度自我監(jiān)測(cè)和無(wú)監(jiān)督的鍛煉， 完成從積極干預(yù)到終生自我管理的轉(zhuǎn)變[6]。

2 Ⅲ期心臟康復(fù)現(xiàn)狀

相關(guān)研究顯示全球心臟康復(fù)覆蓋率低， 只有38.8%國(guó)家擁有心臟康復(fù)項(xiàng)目，且主要集中于高收入和中等收入國(guó)家[7]。 一項(xiàng)針對(duì)22 個(gè)歐洲國(guó)家心臟康復(fù)調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)心臟康復(fù)治療使用不足， 參與率低，約36.5%，且存在轉(zhuǎn)診不良的問(wèn)題[8]。 英國(guó)一項(xiàng)研究顯示42.7%心臟康復(fù)患者未能完成最低標(biāo)準(zhǔn)的8周心臟康復(fù)課程[9]。 我國(guó)心臟康復(fù)開展較晚，在20 世紀(jì)80 年代才開始發(fā)展。2018 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)公布了我國(guó)心臟康復(fù)現(xiàn)狀， 調(diào)查數(shù)據(jù)顯示僅22%的醫(yī)院開展了心臟康復(fù)項(xiàng)目， 且以醫(yī)院為中心的心臟康復(fù)為主[10]。 國(guó)內(nèi)外心臟康復(fù)均存在參與率低、依從性差且發(fā)展不平衡等問(wèn)題。 因此成本相對(duì)更低、 方式靈活、 易被患者接受的Ⅲ期心臟康復(fù)受到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。 Ⅲ期心臟康復(fù)在加拿大、英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家已經(jīng)相繼開展，且已經(jīng)納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)。美國(guó)退伍軍人健康管理局開發(fā)新的Ⅲ期心臟康復(fù)參與率達(dá)到43%，遠(yuǎn)高于13%的Ⅰ期、Ⅱ期心臟康復(fù)參與率[11]。相關(guān)研究結(jié)果表明女性患者參加Ⅲ期心臟康復(fù)后依從性更高，達(dá)到54.46%。 綜上所述，Ⅲ期心臟康復(fù)比Ⅰ期、 Ⅱ期心臟康復(fù)參與率更高， 且依從性更好，更利于患者進(jìn)行疾病自我管理。

3 Ⅲ期心臟康復(fù)優(yōu)勢(shì)與不足

3.1 Ⅲ期心臟康復(fù)優(yōu)勢(shì) 相關(guān)研究證明Ⅲ期心臟康復(fù)與Ⅰ期、 Ⅱ期心臟康復(fù)在提高患者心肺運(yùn)動(dòng)能力上、安全性、改變風(fēng)險(xiǎn)因素可能性、提高患者生活質(zhì)量及醫(yī)療成本上有相似的效果，并沒有差異[6,12]。Ⅲ期心臟康復(fù)還可以提高患者自我管理能力[13]，減少焦慮[14]，降低患者再入院和病死率[15]。 且其模式更加靈活、實(shí)施方便、減少交通的障礙和日程安排沖突。 在康復(fù)時(shí)有更好的隱私，對(duì)患者具有吸引力，依從性更高[10]。 Ⅰ期、Ⅱ期心臟康復(fù)通常每周只有3～4 個(gè)小時(shí)時(shí)間與醫(yī)護(hù)人員接觸。 遠(yuǎn)程監(jiān)控在Ⅲ期心臟康復(fù)應(yīng)用使患者可以實(shí)時(shí)進(jìn)行心臟康復(fù)。 使其在加強(qiáng)健康教育廣度和深度、 患者咨詢、 運(yùn)動(dòng)監(jiān)控上更具有優(yōu)勢(shì)。 研究結(jié)果表明增加Ⅲ期心臟康復(fù)計(jì)劃是具有成本效益的醫(yī)療選擇[16]，支持使用Ⅲ期心臟康復(fù)替代以醫(yī)院為中心的Ⅰ期、Ⅱ期心臟康復(fù)[17-18]。

3.2 Ⅲ期心臟康復(fù)不足 Ⅲ期心臟康復(fù)在評(píng)估高?；颊邍?yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)能力上存在著不足， 因此現(xiàn)階段的Ⅲ期心臟康復(fù)主要針對(duì)于低、 中等危險(xiǎn)的心臟康復(fù)患者開展[6]。 由于缺乏實(shí)時(shí)監(jiān)控而較少對(duì)患者進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。 為了解決實(shí)時(shí)監(jiān)控的缺乏，近年來(lái)信息化遠(yuǎn)程監(jiān)控技術(shù)迅速發(fā)展， 將遠(yuǎn)程監(jiān)控技術(shù)應(yīng)用到Ⅲ期心臟康復(fù)模式中， 以增加患者安全性。 然而信息化遠(yuǎn)程監(jiān)控Ⅲ期心臟康復(fù)尚未大規(guī)模普及， 對(duì)于缺乏使用移動(dòng)應(yīng)用設(shè)備能力的患者來(lái)說(shuō)信息化遠(yuǎn)程監(jiān)控設(shè)備使用存在一定困難[19]。Ⅲ期心臟康復(fù)仍處于起步階段，其公開標(biāo)準(zhǔn)尚未制定，專業(yè)鍛煉設(shè)備相關(guān)研究缺乏。 大多數(shù)Ⅲ期心臟康復(fù)是靠護(hù)士及康復(fù)專業(yè)人員進(jìn)行監(jiān)督管理的， 因此需要更多的醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、心理學(xué)家等綜合人員來(lái)共同參與Ⅲ期心臟康復(fù)的管理。 因此如何將Ⅲ期心臟康復(fù)程序變得更加標(biāo)準(zhǔn)化、 專業(yè)化是亟需解決的問(wèn)題。 雖然Ⅲ期心臟康復(fù)已納入了澳大利亞、加拿大、英國(guó)的醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)， 但到目前為止美國(guó)等其它的國(guó)家仍不能報(bào)銷費(fèi)用[20]。這也是其阻止發(fā)展的一個(gè)重要原因。

4 國(guó)內(nèi)外Ⅲ期心臟康復(fù)發(fā)展

4.1 國(guó)外Ⅲ期心臟康復(fù)發(fā)展

4.1.1 傳統(tǒng)宣教康復(fù) Ⅲ期心臟康復(fù)早期相關(guān)研究多采用傳統(tǒng)宣教康復(fù)模式。 主要通過(guò)專業(yè)康復(fù)人員及護(hù)士電話或家訪指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)， 并給予生活方式指導(dǎo)和心理社會(huì)咨詢。 英國(guó)開展的The Heart Manual Program 是較早的Ⅲ期心臟康復(fù)項(xiàng)目。該項(xiàng)目由接受過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員通過(guò)電話或親自指導(dǎo)的形式為患者提供為期6 周的自我管理項(xiàng)目。 主要包括健康教育、鍛煉訓(xùn)練和壓力管理[6]。 各國(guó)學(xué)者相繼開展了Ⅲ期心臟康復(fù)相關(guān)研究， 加拿大學(xué)者對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)患者開展6 個(gè)月的家庭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練， 每2 周由提供者打電話監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)程度，修改運(yùn)動(dòng)處方，提供支持和教育[21]。美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)心肌梗死患者進(jìn)行12 周家庭心臟康復(fù)研究，提供個(gè)性化鍛煉計(jì)劃加以生活方式改變方面的家庭教育課程， 并側(cè)重于應(yīng)用動(dòng)機(jī)性訪談個(gè)體化加強(qiáng)患者健康教育[22]。 傳統(tǒng)Ⅲ期心臟康復(fù)以健康宣教為主體，為患者制定活動(dòng)計(jì)劃，并定期監(jiān)督實(shí)施效果。 其為未參加以醫(yī)院為中心的心臟康復(fù)患者提供了一定選擇性，且取得了較好的效果。 但因運(yùn)動(dòng)過(guò)程中缺乏面對(duì)面的監(jiān)督和指導(dǎo)， 對(duì)高?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)及進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練存在安全性問(wèn)題。

4.1.2 信息化遠(yuǎn)程監(jiān)控 近年來(lái)越來(lái)越多學(xué)者將信息化遠(yuǎn)程監(jiān)控技術(shù)應(yīng)用于Ⅲ期心臟康復(fù)以克服早期家庭心臟康復(fù)中缺乏專業(yè)人員實(shí)時(shí)監(jiān)控和指導(dǎo)的缺點(diǎn)。 荷蘭學(xué)者通過(guò)遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者居家心臟康復(fù)， 通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)共享所測(cè)量心率數(shù)據(jù)并實(shí)時(shí)為患者調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃[23]。新一代智能手表和腕表被廣泛應(yīng)用在Ⅲ期心臟康復(fù)患者居家監(jiān)測(cè)， 研究人員通過(guò)不斷改進(jìn)傳感器心率測(cè)量質(zhì)量， 測(cè)量心率誤差已低于5%[24]。 西班牙學(xué)者開發(fā)了一種可穿戴設(shè)備與無(wú)線網(wǎng)絡(luò)結(jié)合的新型醫(yī)療數(shù)字平臺(tái)。 通過(guò)可穿戴電子紡織品監(jiān)測(cè)患者心電圖、心率、體溫等生理參數(shù)，并通過(guò)無(wú)線傳感器傳送實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)至專業(yè)康復(fù)人員， 為Ⅲ期心臟康復(fù)提供了更有效的支持[25]。以色列研究人員近期開展一項(xiàng)應(yīng)用于Ⅲ期心臟康復(fù)的人工智能和支持性服務(wù)新型數(shù)字平臺(tái)計(jì)劃， 個(gè)人通過(guò)手機(jī)實(shí)時(shí)向醫(yī)生咨詢，通過(guò)視頻和音頻通信通道對(duì)身體活動(dòng)、行為健康、藥物和營(yíng)養(yǎng)等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)。 并通過(guò)可穿戴智能數(shù)字服裝及佩戴特殊腕帶將心率、心電圖情況、步數(shù)、行走距離、爬樓層數(shù)、活動(dòng)時(shí)間、鍛煉、消耗的卡路里以及睡眠質(zhì)量等結(jié)果傳至專業(yè)康復(fù)人員，可以更加精確地跟蹤運(yùn)動(dòng)情況，精準(zhǔn)制定康復(fù)計(jì)劃[26]。信息化遠(yuǎn)程監(jiān)控模式應(yīng)用增加患者Ⅲ期心臟康復(fù)安全性，加強(qiáng)了康復(fù)人員與患者間的聯(lián)系和合作，加深了患者對(duì)康復(fù)過(guò)程參與情況及身體狀況的認(rèn)識(shí)，提高了患者心臟康復(fù)的依從性。 信息化遠(yuǎn)程監(jiān)控模式發(fā)展增加了Ⅲ期心臟康復(fù)的精準(zhǔn)度， 為其提供了更多發(fā)展空間。 然而信息化遠(yuǎn)程監(jiān)控需要較發(fā)達(dá)的信息技術(shù)和穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行支持， 患者需要掌握相關(guān)設(shè)備、智能手機(jī)操作技術(shù)，這對(duì)于信息化遠(yuǎn)程心臟康復(fù)普及存在著一定挑戰(zhàn)[19]。

4.2 國(guó)內(nèi)Ⅲ期心臟康復(fù)發(fā)展 我國(guó)心臟康復(fù)開展較晚， 但我國(guó)學(xué)者從未停止對(duì)于適合我國(guó)國(guó)情的心臟康復(fù)模式的探索。 多數(shù)學(xué)者通過(guò)“延續(xù)護(hù)理模式”開展Ⅲ期心臟康復(fù)，以護(hù)士為主導(dǎo)健康宣教為主，對(duì)患者進(jìn)行全面護(hù)理評(píng)估后制訂個(gè)性化康復(fù)方案， 通過(guò)電話及家訪予以指導(dǎo)監(jiān)督[27-29]。 隨著信息化技術(shù)發(fā)展，相關(guān)研究者通過(guò)由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理治療師組成專業(yè)康復(fù)小組對(duì)患者制定個(gè)性化的心臟康復(fù)方案， 并基于微信或APP 信息管理平臺(tái)實(shí)時(shí)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)、評(píng)估及監(jiān)督[30-32]。 近期我國(guó)學(xué)者開始關(guān)注從醫(yī)院到社區(qū)到家庭的三級(jí)心臟康復(fù)體系， 聯(lián)合家庭醫(yī)生上門隨訪的心臟康復(fù)模式[33]，并逐漸開展互聯(lián)網(wǎng)加三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診模式[34]。 我國(guó)學(xué)者還將太極拳、八段錦等具有中國(guó)特色的傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于Ⅲ期心臟康復(fù)中，也取得了較好的臨床療效[35-37]。 由于社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平各種綜合因素影響， 我國(guó)Ⅲ期心臟康復(fù)仍處于初級(jí)階段，尚未形成完善的心臟康復(fù)模式。 高質(zhì)量、大規(guī)模Ⅲ期心臟康復(fù)研究相對(duì)缺乏，信息化遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用的相關(guān)研究較少。 隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、信息化遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，為Ⅲ期心臟康復(fù)的普及及推廣創(chuàng)造了良好的機(jī)遇。

5 小結(jié)

Ⅲ期心臟康復(fù)可以有效減少心血管病對(duì)患者身心的不良影響，有效控制危險(xiǎn)因素，降低猝死和再梗死的危險(xiǎn)，其發(fā)展前景廣闊，其形式靈活、實(shí)施方便、依從性高，更有利于長(zhǎng)期心臟康復(fù)的實(shí)施，具有較大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。 今后需要加快我國(guó)Ⅲ期心臟康復(fù)的應(yīng)用步伐，完善從醫(yī)院到社區(qū)、家庭的三級(jí)心臟康復(fù)體系建立，加強(qiáng)Ⅲ期心臟康復(fù)模式標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化及信息化遠(yuǎn)程化，促進(jìn)Ⅲ期心臟康復(fù)模式在我國(guó)的推廣與發(fā)展。