一例復(fù)雜先天性心臟病早產(chǎn)兒術(shù)后應(yīng)用體外膜肺氧合的護(hù)理

程玥 張海然 鄧珺文

（泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院，天津 300457）

體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)是指將患者的靜脈血引流至體外，經(jīng)人工肺氧合后再回輸患者體內(nèi)的中短期心肺輔助治療[1]。在心臟手術(shù)期間，體外循環(huán)可以短期完全替代心肺，而可以實(shí)施心內(nèi)直視手術(shù)。 雖然在心功能不全患兒中的應(yīng)用逐漸增加， 但在高?；純褐袘?yīng)用ECMO 后相關(guān)并發(fā)癥及病死率仍然很高。 2018 年5 月我院順利地為1 例體重3.5 kg 的復(fù)雜大動脈轉(zhuǎn)位的早產(chǎn)兒成功實(shí)施手術(shù)并脫離ECMO， 現(xiàn)將使用ECMO 成功救治復(fù)雜先心病患兒的護(hù)理體會報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，日齡 16 日，體質(zhì)量 3.5 kg，孕 35 周+3日，因“胎兒窘迫”剖宮產(chǎn)，生后全身皮膚青紫，氣促，口唇，指(趾)端發(fā)紺明顯，經(jīng)皮血氧飽和度80%左右，心前區(qū)可聞及3/6 級粗糙收縮期雜音。 診斷為先天性心臟?。捍髣用}轉(zhuǎn)位、室間隔缺損、卵圓孔未閉、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈高壓、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、混合型新生兒硬腫癥、新生兒肺炎、新生兒臍炎、新生兒鵝口瘡、早產(chǎn)兒、隱睪。 多次出現(xiàn)呼吸增快，血氧飽和度下降，面色灰暗，口唇，指(趾)端紫紺明顯。 出生后 34 日在全麻低溫體外循環(huán)下行大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù) （Switch 術(shù)）、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、卵圓孔縫閉術(shù)、動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。無法停止體外循環(huán)， 給予經(jīng)V-A 建立體外膜肺氧合（ECMO）心肺輔助，延遲關(guān)胸狀態(tài)，應(yīng)用多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農(nóng)等血管活性藥物轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。 術(shù)后前60 小時ECMO 高流量輔助，術(shù)后60小時暫時夾閉ECMO 管路行床旁心臟超聲示射血分?jǐn)?shù)（EF）為0.62，逐步減低ECMO 流量，調(diào)整血管活性藥物，進(jìn)行左心功能訓(xùn)練，為時約19 小時。 術(shù)后79 小時心臟超聲示EF 為0.65，ECMO 流量減至血流量的40%，轉(zhuǎn)入手術(shù)室成功脫離ECMO，ECMO 輔助總時間80 小時。

2 應(yīng)用 ECMO 的護(hù)理

2.1 神經(jīng)系統(tǒng)

2.1.1 瞳孔的觀察 瞳孔反應(yīng)和囟門飽滿度增高是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)， 密切觀察以警惕是否存在腦出血和卒中的ECMO 并發(fā)癥。 患兒轉(zhuǎn)入ICU 時立即檢查瞳孔的變化， 通常在復(fù)雜手術(shù)時麻醉深度較強(qiáng)使瞳孔處于較正常偏小狀態(tài)和對光反射消失。 交接班時仍嚴(yán)密觀察瞳孔的變化，每4 小時評估1 次。 該患兒在鎮(zhèn)靜期間瞳孔維持在1.5～2 mm , 對光反射遲鈍，有時因上下眼瞼閉合過緊無法觀察瞳孔， 對神經(jīng)系統(tǒng)功能的監(jiān)測有些難度。 臨床護(hù)士通過觀察囟門的變化， 有無飽滿或膨隆來判斷是否出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，患兒在術(shù)后監(jiān)護(hù)期間囟門處于略凹陷狀態(tài)，沒有發(fā)生顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。

2.1.2 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛評估 良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛管理可降低氧耗和防止意外脫管。 由于手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時間長且應(yīng)用ECMO，患兒處于延遲關(guān)胸狀態(tài)，需要充分鎮(zhèn)靜并且輔以肌肉松弛劑，因此選擇持續(xù)泵入咪達(dá)唑侖、嗎啡，間斷靜脈注射阿端來保證鎮(zhèn)靜效果。 使用鎮(zhèn)靜評估表ramsay 每個班次（約8 小時）和調(diào)整鎮(zhèn)靜藥劑量（調(diào)整后1 小時）的規(guī)定時間內(nèi)連續(xù)評估，每日晨間交班后停止鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行喚醒試驗(yàn)。 患兒在關(guān)胸手術(shù)前評分始終在5～6 分，處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對吸痰、穿刺等強(qiáng)烈刺激有反應(yīng)。 在撤除ECMO 后24 小時逐漸減少鎮(zhèn)靜藥物劑量開始評分，結(jié)果為2～3 分，患兒處于睡眠狀態(tài)，對呼喚和撫觸有反應(yīng)。 鎮(zhèn)靜須先鎮(zhèn)痛，因此每4 小時不間斷的疼痛評估貫穿在整個術(shù)后護(hù)理過程中， 每4 小時服用對乙酰氨基酚，按照鎮(zhèn)痛管理三階梯原則用藥，使用NIPPS 疼痛評分表進(jìn)行疼痛評分， 分值在0～4 分之間，從開始遞減嗎啡劑量即同時進(jìn)行戒斷評估，保證患兒在舒適、安靜的狀態(tài)下順利渡過危重階段。

2.2 呼吸系統(tǒng)

2.2.1 應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸 ECMO 開始后， 一旦達(dá)到期望的流量，即可調(diào)低呼吸機(jī)參數(shù)，以避免進(jìn)一步的肺損傷。 ECMO 期間氣體交換主要由膜肺進(jìn)行，因此呼吸機(jī)和ECMO 的參數(shù)一起觀察和記錄， 根據(jù)血?dú)夥治?、胸部X 線檢查、超聲結(jié)果調(diào)整合適的參數(shù)。呼吸道管理期間由呼吸治療師負(fù)責(zé)參數(shù)的調(diào)整，臨床護(hù)士根據(jù)呼吸治療師給出的方案和預(yù)期值， 進(jìn)行動態(tài)觀察，出現(xiàn)異?；蚴桥c預(yù)期值偏差5%左右時立即查找原因并向醫(yī)生和呼吸治療師匯報，及早處理。

2.2.2 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 抬高床頭， 保證氣道通暢和濕化，按需吸痰，每2～4 小時變動體位，每4小時進(jìn)行口腔護(hù)理，保證氣管插管的位置固定。 在全身抗凝的狀態(tài)下， 進(jìn)行吸痰操作需特別注意避免肺出血，我科采用密閉式吸痰裝置，同時監(jiān)測吸引壓力水平，維持壓力在 60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，保證沒有吸引壓力的吸痰管到達(dá)隆突后上提1 cm再開放負(fù)壓吸引。

2.2.3 拔管后護(hù)理 成功脫離呼吸機(jī)后為使患兒保持安靜，采取的措施為降噪、避光、袋鼠抱、鳥巢包、鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，集中操作，減少各種刺激，患兒表現(xiàn)為舒適、安靜、無疼痛表現(xiàn)。 嚴(yán)密觀察呼吸頻率和節(jié)律，根據(jù)相應(yīng)年齡標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率及該患兒的基線值制定其可以接受的呼吸頻率報警限，避免出現(xiàn)報警疲勞，該患兒呼吸頻率維持在45～55 次/分。 注意有無呼吸窘迫的表現(xiàn)，聽診呼吸音，觀察血氧飽和度。 通過動脈和靜脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，指導(dǎo)臨床用氧和了解患兒的呼吸狀況。 該患兒氧分壓始終維持在65～80 mmHg，血氧飽和度92%～95%，靜脈血氧飽和度65%～75%，持續(xù)吸氧1～3 L/min。

2.3 循環(huán)系統(tǒng)

2.3.1 應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測心率、心律，有創(chuàng)血壓，血氧飽和度，保證監(jiān)測數(shù)值準(zhǔn)確，每班次至少校對零點(diǎn)1 次， 在體表標(biāo)記零點(diǎn)位置為右側(cè)腋中線第4 肋間，保證各班次按照統(tǒng)一定位進(jìn)行校零。 患兒在應(yīng)用ECMO 過程中出現(xiàn)室性心律失常， 分別是開始使用第6 小時和第14 小時，心率達(dá)226 次/分，維持時間分別為3 分鐘和5 分鐘，使用鎮(zhèn)靜、補(bǔ)充血容量、輸血及糾正電解質(zhì)的方法，改善心律失常，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。 平穩(wěn)狀態(tài)下患兒心率維持在165～180 次/分，收縮壓維持在60～95 mmHg。

2.3.2 評估患兒末梢是否溫暖、是否可觸及足背動脈搏動及毛細(xì)血管充盈時間， 主旨為了評估末梢灌注是否良好，這些表現(xiàn)是早期、無創(chuàng)判斷心臟攝血功能的直觀指標(biāo)。 輔以小劑量多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農(nóng)、酚妥拉明等血管活性藥物來增加心排血量。 應(yīng)用ECMO 期間血管活性藥物劑量在低劑量維持，保證心臟得到充分的休息。

2.3.3 為了維持滿意的心輸出量使用起搏器時要保證起搏效果，觀察起搏信號的位置，妥善固定起搏導(dǎo)線，在調(diào)整起搏器參數(shù)時備好急救藥品及物品防止發(fā)生心律失常。 每日調(diào)整起搏器參數(shù)觀察自主心率、心律的變化。

2.3.4 心臟外科手術(shù)后均使用V-A ECMO 輔助方式，平均動脈壓和有創(chuàng)血壓的波形及末梢灌注、 尿量和乳酸水平也納入評估的范疇， 多角度全方位評估患兒的心肺功能。

2.4 消化系統(tǒng)和營養(yǎng)

2.4.1 術(shù)后早期胃腸道受到低血壓、低體溫、麻醉肌松劑的影響處于休眠狀態(tài)，因此使用全靜脈營養(yǎng)來代替消化道進(jìn)行營養(yǎng)支持，總熱量每天100～120 kcal/kg。

2.4.2 評估胃腸道功能，每班隨時檢查患兒是否有腹脹、腹部是否柔軟，測量腹圍，記錄動態(tài)變化。 聽診腸鳴音，觀察胃管內(nèi)引流液的量及性狀和大便的性狀， 警惕壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）的發(fā)生，最重要的是判斷是否可經(jīng)胃腸道進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。 喂養(yǎng)要有計(jì)劃性，該患兒在留置氣管插管期間出現(xiàn)輕度腹脹、腸鳴音減弱0～1 次/分，引起護(hù)士的高度重視，給予持續(xù)胃腸減壓、胃腸道動力藥物。 該患兒使用無氣囊3 號氣管插管，而早期脫離呼吸機(jī)是有效的措施。 患兒于術(shù)后第8 日順利脫離呼吸機(jī)后逐漸恢復(fù)。

2.4.3 營養(yǎng)支持對于早產(chǎn)兒的生長、感染的控制和預(yù)防低血糖發(fā)生起著至關(guān)重要的作用，隨著胃腸道功能的恢復(fù)，喂養(yǎng)是循序漸進(jìn)的過程，在這期間嚴(yán)密監(jiān)測消化情況，如：腹脹加重、胃潴留明顯、腹部平片提示胃腸道積氣、積液等要立即停止腸內(nèi)喂養(yǎng)，改為腸外營養(yǎng)支持，使用功能靜脈營養(yǎng)液等。該患兒術(shù)后第10 日評估無腹脹、聽診腸鳴音平均2～3 次/分、無惡心、無嘔吐，腎上腺素劑量≤0.05 μg/（kg·min），腹部平片排除NEC 的風(fēng)險，喂養(yǎng)劑量由1 mL/kg 起，每3 小時1 次，每2 次增加1～3 mL，直至一次喂養(yǎng)量達(dá)到10 mL/kg。

2.5 體液平衡和電解質(zhì)穩(wěn)定

2.5.1 由于患兒需要大量的輸注血制品和液體維持滿意的心排血量和減少出血，在短時間內(nèi)輸液量增加，加上全身炎性反應(yīng)和毛細(xì)血管滲漏，患兒出現(xiàn)明顯的水腫。 每日定時檢查患兒的皮膚緊張度，精確控制入液量和記錄出入量。 每小時精確計(jì)算輸注及鼻飼液體量，平均按照千克×100 毫升/日,同時再與千克×4/小時進(jìn)行同期比對。術(shù)后2 日內(nèi)由于出血嚴(yán)重，入液量達(dá)到千克×150 毫升/日，目的為了達(dá)到保證有效循環(huán)血量及不發(fā)生貧血，術(shù)后第3 日開始持續(xù)負(fù)平衡。

2.5.2 每2～4 小時監(jiān)測電解質(zhì)變化，注意酸堿平衡，若出現(xiàn)異常的數(shù)值須盡快找到原因糾正失衡， 在失衡糾正后的30～60 分鐘復(fù)查血標(biāo)本觀察糾正后的效果。 因患兒使用排鉀利尿劑，血清鉀離子濃度始終在2.0～2.6 mmol/L，需要持續(xù)補(bǔ)充含鉀液，最終維持鉀離子濃度在4.0 mmol/L 左右。

2.5.3 保證尿量在 1～2 mL/（kg·h），觀察尿色及性狀，如尿量未達(dá)到理想水平，使用呋塞米 0.25～1 mg/（kg·h）持續(xù)泵入，繼續(xù)監(jiān)測尿量和電解質(zhì)變化。 每日至少監(jiān)測1 次腎功能指標(biāo)，了解趨勢變化，及早處理異常情況。

2.6 保護(hù)皮膚的完整性

2.6.1 患兒處于延遲關(guān)胸狀態(tài)， 皮膚的完整性受到破壞易成為感染源，增加感染風(fēng)險。 在延遲關(guān)閉的胸壁外使用無菌碘膜覆蓋， 每班觀察碘膜的密閉性和完整性，如需更換碘膜按無菌手術(shù)處理。 保證靜脈通路無菌貼膜的密閉和完整， 定時使用消毒液處理穿刺及插管部位。

2.6.2 每2～4 小時變動患兒體位， 避免局部組織受壓灌注不足，使用康惠爾貼膜保護(hù)易受壓部位。 每班進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的評估， 保證合適的營養(yǎng)供給。 使用Braden 壓瘡評估工具進(jìn)行高危因素評估， 按照評估量表中的預(yù)防措施進(jìn)行皮膚保護(hù)。 直至患兒轉(zhuǎn)出ICU 沒有發(fā)生皮膚損傷。

2.7 出血和抗凝

2.7.1 由于肝素化及血小板和凝血因子的逐漸消耗，出血是使用ECMO 患者最明顯的并發(fā)癥。 本例患兒出血主要來源于胸腔出血，因此根據(jù)出血的量及血液監(jiān)測的指標(biāo)補(bǔ)充新鮮去白紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿，血小板采用 ECMO 膜后推注，推注速度在 5～10 mL/20 min，推注半量時給予肝素 5～10 u/kg，每30 分鐘監(jiān)測全血凝固激活時間（ACT）及凝血四項(xiàng)。 雖然降低ACT 水平有助于控制出血，但同時使血栓形成風(fēng)險機(jī)會增大，所以抗凝血指標(biāo)的監(jiān)測同樣重要。 在動態(tài)監(jiān)測和合理使用血制品及凝血因子的補(bǔ)充，使出血量由術(shù)后早期（前12 小時）20～30 mL/(kg·h)，逐漸減少到 2～4 mL/（kg·h）。

2.7.2 護(hù)理工作的重點(diǎn)是預(yù)防出血， 減少不必要的穿刺和注射，患兒的取血和藥品輸注均選擇中心靜脈置管和橈動脈置管完成。避免損傷出血，如吸痰、口腔護(hù)理、放置胃管等，在耗材的選擇上應(yīng)用密閉吸痰管、口腔護(hù)理棉棒、6#透明胃管。認(rèn)真核對肝素的用量，結(jié)果顯示此患兒無肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的發(fā)生。

2.8 并發(fā)癥的觀察

2.8.1 出血和栓塞 目前， 出血和栓塞等凝血相關(guān)并發(fā)癥仍然是影響著致病率和死亡率的主要因素之一[2]。臨床應(yīng)用新鮮去白紅細(xì)胞、新鮮冷凍血漿和血小板，但所有止血方案都必須以外科止血為基礎(chǔ)。 該患兒應(yīng)用ECMO 后，血管創(chuàng)傷大，且長期肝素抗凝，胸腔出血明顯，前 6 小時出血量達(dá) 32 mL/（kg·h），0.5～1 h監(jiān)測ACT 指標(biāo)和觀察ACT 變化趨勢， 合理使用血制品，使出血得到控制。 血栓形成：患兒應(yīng)用ECMO期間每天常規(guī)檢測出凝血功能、血紅蛋白（Hb）、血小板、紅細(xì)胞壓積（HCT），調(diào)整肝素用量，維持ACT在 160～200 s，Hb 在 100 g／L 以上， 血小板＞40×l06／L，HCT＞35%。

2.8.2 低血壓 以下原因引起低血壓： ①血管活性藥使用不當(dāng)；②體外循環(huán)導(dǎo)致體循環(huán)血管阻力降低，③有效循環(huán)血量不足。 發(fā)現(xiàn)病因后，應(yīng)予以糾正，將收縮壓維持在50～70 mmHg。

2.8.3 感染 因?yàn)橛蠩CMO 的管道存在，預(yù)防感染始終是輔助過程中的重要問題。 在使用抗生素的過程中嚴(yán)格按照培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)合理選擇抗生素，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，積極加強(qiáng)抗感染治療。 抗感染過程中注意是否存在菌群失調(diào)現(xiàn)象， 通過監(jiān)測大便球桿菌比例進(jìn)行評估。 在應(yīng)用萬古霉素時及時監(jiān)測藥物濃度，指導(dǎo)臨床用藥。

在使用ECMO 過程中，患兒在使用前18 小時出現(xiàn)出血的并發(fā)癥，在調(diào)整肝素使用劑量和輸注血制品后，出血得到控制，沒有出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 小結(jié)

ECMO 是治療先心病術(shù)后心肺功能衰竭的有效的治療手段。 本例復(fù)雜先心病患兒術(shù)后應(yīng)用ECMO 80 小時成功撤機(jī)，在整個過程中患兒經(jīng)歷了低心排、低體溫、低容量、出血的并發(fā)癥。 面對各個臟器發(fā)育均不完善的早產(chǎn)兒，精確的計(jì)算出入量、合理的使用抗生素、 營養(yǎng)的支持和皮膚護(hù)理均成為患兒康復(fù)的重要因素， 因此要求護(hù)理人員充分掌握ECMO 使用的護(hù)理要點(diǎn)， 與團(tuán)隊(duì)中的其他成員一起幫助患兒恢復(fù)健康。