薄磊
(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院,江蘇 南京 210006)
右心功能不全是心臟移植后常見的并發(fā)癥之一, 也是心臟移植圍手術(shù)期死亡的主要原因之一[1],有研究[2]顯示,術(shù)后右心功能障礙幾乎占到50%的心臟移植并發(fā)癥和術(shù)后早期死亡人數(shù)的20%。 因此,心臟移植術(shù)后對于右心功能不全的觀察和護(hù)理是護(hù)理工作的重中之重。 我科于2019 年11 月收治1 例行原位心臟移植并發(fā)右心功能不全的患者, 立即啟動一系列加強右心功能支持的應(yīng)對治療方案, 采取積極有效的護(hù)理措施。 通過精心護(hù)理,患者痊愈出院?,F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。
1.1 一般資料 患者女,26 歲,身高 168 cm,體重 46 kg。2019 年11 月26 日以“終末期瓣膜性心臟病,主動脈瓣置換術(shù)后,人工主動脈瓣關(guān)閉不全(中度),肺動脈高壓(中度),NYHA 心功能IV 級,肺淤血”收入我院心胸外科。 患者于2008 年患“支氣管擴張”治愈后未發(fā)作。2013 年曾在我院行 “主動脈瓣置換術(shù)”, 術(shù)后恢復(fù)良好?;颊呷朐簳r查體:口唇輕度發(fā)紺,頸靜脈輕度怒張,雙下肢輕度水腫。 心前區(qū)無隆起,無抬舉性搏動,心界偏大,心律齊,心率60 次/分,無心包摩擦音。超聲心動圖示心室內(nèi)徑擴大, 右室舒張末期內(nèi)徑(RVDd)25 mm,室壁運動減弱,左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)<50%。
1.2 術(shù)前右心導(dǎo)管檢查 檢查結(jié)果示:肺毛細(xì)血管楔壓(PAWP)22 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),肺動脈壓(PAP)48/23 mmHg,中心靜脈壓(CVP) 8 mmHg,心排量監(jiān)護(hù)儀提示心排血量(CO)4.3~5.8 L/min,肺血管阻力指數(shù)(PVRI)正常;行硝酸甘油 0.2 ug/(kg·min)泵入,PAP 在 46/24 mmHg 波動,0.5 ug/(kg·min)泵入,PAP 在 42/22 mmHg 波動, 肺循環(huán)阻力由 2.5 降至1.5 wood。 通過術(shù)前篩查,患者符合行心臟移植的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。 完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備,患者于入院第2 日在全麻體外循環(huán)下行“同種異體原位心臟移植術(shù)”,手術(shù)歷時7 小時20 分鐘,手術(shù)過程順利。
1.3 患者術(shù)后情況及轉(zhuǎn)歸 術(shù)畢患者入監(jiān)護(hù)室治療。術(shù)后留置心包、縱膈及左右胸腔引流管各1 根,各引流管在位通暢,引流不多。 右鎖骨下留置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測CVP、CO、PAP 等, 左橈動脈置管測動脈壓(ABP)。予多巴酚丁胺 5 ug/(kg·min)靜脈泵入改善心功能,去甲腎上腺素0.3 ug/(kg·min)靜脈泵入提高血管張力。 心電監(jiān)護(hù)示:竇性心律,心率 113~118次/分,循環(huán)難以維持,ABP 低至 72/56 mmHg,補液后CVP 升高至 16 mmHg,PAWP 低至 1 mmHg,CO 2.5~3.0 L/min,PAP 36~37/15~16 mmHg,全身血管阻力指數(shù)(SVRI)及PVRI 均高,床邊超聲心動圖提示右心擴大、右心漲滿,RVDd 24 mm,三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)6 mm。 醫(yī)生判斷患者術(shù)后發(fā)生右心功能不全,予強心、減輕前后負(fù)荷,右心保護(hù)性機械通氣策略,合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,抗排異藥物等治療,于術(shù)后第4日拔除氣管插管,術(shù)后14 日轉(zhuǎn)回普通病房治療。 在后期隨訪中,患者心及肝腎功能恢復(fù)尚可,他克莫司(FK506)濃度穩(wěn)定,于術(shù)后第29 日康復(fù)出院。
2.1 病情觀察和護(hù)理 術(shù)后常規(guī)觀察患者心率、心律、心電圖、ABP、CVP、 肢體水腫程度、 四肢末梢灌注情況、尿量、電解質(zhì)、引流量、胸片等,每日晨取血檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)及大生化,監(jiān)測肝腎功能,間斷檢測甲狀腺功能,及時記錄。 患者術(shù)后第4 日血流動力學(xué)趨于穩(wěn)定;術(shù)后第9 日,患者神志清楚,回答問題正確,但血壓出現(xiàn)特異性表現(xiàn):右上肢ABP 63/42 mmHg,予測量左上肢無創(chuàng)血壓65/38 mmHg,左下肢無創(chuàng)血壓145/52 mmHg,右下肢無創(chuàng)血壓131/45 mmHg,雙下肢血壓對稱且均比雙上肢血壓高出60 mmHg 左右。 患者無腦及上肢末梢灌注不足的表現(xiàn), 實屬罕見,可能與服用抗排異藥物有關(guān)。 遵醫(yī)囑每4 h 測量下肢無創(chuàng)血壓1 次, 并進(jìn)行對照, 密切觀察末梢灌注情況。 轉(zhuǎn)出時上下肢血壓仍然相差40 mmHg。
2.2 加強右心功能的監(jiān)測 20%~83%的終末期心臟病患者合并有不同程度的肺動脈高壓和肺血管阻力(PVR)增高[3-4]。 所以,術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后連續(xù)監(jiān)測肺動脈壓非常必要。 除了通過Swan-Ganz 漂浮導(dǎo)管常規(guī)監(jiān)測CVP、CO、PAP 等, 由于超聲心動圖檢查容易實施,同時沒有其他侵入性檢查所帶來風(fēng)險,特別適用于心臟移植術(shù)后受體心臟的評價,可提供心臟結(jié)構(gòu)和功能的多種信息, 也可以檢出多種并發(fā)癥,是心臟移植術(shù)后進(jìn)行心臟連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測的有效方法[5]。 醫(yī)生每日床邊行超聲心動圖檢查,評估患者右心功能。 責(zé)任護(hù)士對超聲心動圖顯示的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行解讀, 如RVDd 的變化, 觀察右心室有無繼續(xù)擴大,記錄其數(shù)值并作為交接班內(nèi)容,以便及時觀察和掌握右心功能有無好轉(zhuǎn)。
2.3 右心功能不全的維護(hù)
2.3.1 穩(wěn)定循環(huán), 精細(xì)化的容量管理 術(shù)后發(fā)生右心衰竭,患者血流動力學(xué)極不穩(wěn)定,循環(huán)波動明顯,特別在進(jìn)行翻身、 吸痰等護(hù)理操作時,ABP 可降至64/42 mmHg,遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素 0.3 ug/(kg·min)靜脈泵入,增加冠脈血流;責(zé)任護(hù)士從外周靜脈通路遵醫(yī)囑推注20 mL 晶體液時, 患者CVP 從10 mmHg快速升至16 mmHg,立即報告醫(yī)生,遵醫(yī)囑予控制補液速度(50 mL/h),謹(jǐn)慎行補液試驗。 加強對右心功能前負(fù)荷的支持:遵醫(yī)囑予利尿劑脫水;由于患者存在低白蛋白血癥,遵醫(yī)囑予補充白蛋白增加血漿膠體滲透壓,適當(dāng)利尿,促進(jìn)第三間隙液體回流,減輕組織水腫;遵醫(yī)囑每小時記錄出入量,便于醫(yī)生動態(tài)調(diào)整液體目標(biāo)?;颊咝g(shù)后前3 日,每小時入量100 mL,出量150 mL,尋找合適的容量窗。 24 小時入量2 400 mL,尿量3 000 mL,引流量500 mL,出量3 500 mL,處于負(fù)平衡的容量狀態(tài);術(shù)后第7 日,患者心率增快至132 次/分,血壓出現(xiàn)下降,重新評估患者容量狀態(tài), 判定患者是因為血容量不足導(dǎo)致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定。遂調(diào)整容量目標(biāo):每日入量2 500 mL,出量2 000 mL,患者生命體征趨于平穩(wěn)。
2.3.2 降低壓力, 減輕右心后負(fù)荷 患者既往有主動瓣置換術(shù)史,術(shù)前受體左心功能衰竭導(dǎo)致肺淤血。 患者由于長期左心衰竭可產(chǎn)生肺動脈變化, 導(dǎo)致肺小血管阻力增加,而長期適應(yīng)于正常肺阻力的供心卻無法適應(yīng)突然升高的肺血管阻力[6]。 術(shù)后前3 日監(jiān)測的PAP 36~37/15~16 mmHg,PVRI 405~602 dyn·s·m2·cm5,最高至 623 dyn·s·m2·cm5。 遵醫(yī)囑經(jīng)漂浮導(dǎo)管肺動脈(PA)端泵入小劑量硝酸甘油 0.2 ug/(kg·min),直接降低肺動脈壓。 按需吸痰,減少護(hù)理操作刺激同時配合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,維持肺動脈壓:22~33/9~16 mmHg。 術(shù)后第 5日遵醫(yī)囑暫停硝酸甘油,未發(fā)生肺動脈高壓現(xiàn)象。 術(shù)后早期,患者 PAWP 1~3 mmHg,正常值 6~12 mmHg,反映左心室的前負(fù)荷。 PAWP 過低同時反映了右心功能極差的狀態(tài),因右心射血動力下降顯著,不足以將血液通過肺循環(huán)推送至左心。 術(shù)后第3 日,床邊超聲心動圖提示RVDd 18 mm,TAPSE 8 mm,右心功能好轉(zhuǎn)明顯,PAWP 上升至 4~6 mmHg。 肺循環(huán)阻力和外周血管阻力基本正常。
2.3.3 正性肌力藥物的護(hù)理 采用定容型輸液注射泵,用50 mL 注射器將正性肌力藥物、高濃度含鉀液配制泵入。 定時抽取血氣分析, 查看患者電解質(zhì)情況,尤其是血鉀、鎂。 術(shù)后當(dāng)日患者即發(fā)生低鉀,鉀離子3.27 mmol/L,遵醫(yī)囑予高濃度含鉀液泵入。在泵鉀過程中,護(hù)士嚴(yán)密觀察心電圖的變化,同時關(guān)注患者尿量變化,患者無尿時嚴(yán)禁補鉀。 多種正性肌力藥物泵入時,注意觀察心率、心律、血壓的變化,動態(tài)調(diào)整藥物濃度和劑量,以免發(fā)生心律失常。 術(shù)后第2 日,加用強心藥物新活素 0.01 ug/(kg·min)靜脈泵入,強心的同時加強利尿;同時加用米力農(nóng),通過增加左室輸出量間接減輕右室后負(fù)荷[7],增強心臟收縮力的同時擴張血管,降低全身外周阻力和肺循環(huán)阻力,遵醫(yī)囑停用多巴胺改用腎上腺素, 間斷使用西地蘭靜脈注射降低心室率減少心肌氧耗; 將鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物與強心及升壓藥物分別從不同的靜脈通路進(jìn)行泵入,防止調(diào)整劑量的原因引起循環(huán)的波動;雙泵交替,在靜脈通路上連接2 個三通,2 個延長管, 當(dāng)1 管含有藥液的靜脈泵快要結(jié)束時,立即打開三通,啟用第2管,再關(guān)閉1 管三通。 在護(hù)理過程中,未發(fā)生因護(hù)士調(diào)整藥物劑量導(dǎo)致的循環(huán)波動情況。
2.3.4 呼吸道管理 由于患者術(shù)前即存在肺淤血的情況,加之使用激素患者術(shù)后更易發(fā)生肺部并發(fā)癥。 患者術(shù)后第2 日胸片提示右下肺肺部感染及肺不張,術(shù)后第6 日發(fā)生肺間質(zhì)水腫。 護(hù)理難點在于控制感染的情況下,實施有效的肺部護(hù)理,避免引起肺動脈壓過高,以更好地配合右心功能的維護(hù)。 實施右心保護(hù)性機械通氣策略: 降低平臺壓, 限制呼氣末正壓(PEEP)水平、適度控制高碳酸血癥,從而降低右室負(fù)荷、預(yù)防肺源性心臟病的目的[8]。 機械通氣期間,患者設(shè)置的呼吸機模式為壓力控制模式, PEEP 3~5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),定時監(jiān)測血氣分析,維持二氧化碳分壓(PCO2)35.2~49.30 mmHg。 護(hù)理中使用密閉式吸痰管,吸痰前后給予純氧預(yù)防缺氧;遵醫(yī)囑予瑞芬太尼、丙泊酚及右美托咪定持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分,隨時調(diào)整藥物劑量,減少患者躁動的頻次。 在患者機械通氣期間,維持疼痛觀察評分(CPOT)0~2 分,鎮(zhèn)靜評分(RASS)-2~-3 分,為右心功能恢復(fù)爭取時間;除交接班、床邊檢查外,減少或避免患者翻身及側(cè)臥位,保持患者斜坡臥位,必要時加用皮膚保護(hù)劑。 術(shù)后第4 日,拔除氣管插管后予患者高流量吸氧進(jìn)行序貫治療,設(shè)置氧濃度40%,氧流速40 L/min,SpO2100%。 指導(dǎo)患者深呼吸,教會患者使用呼吸鍛煉器,叮囑患者勿劇烈咳嗽咳痰;遵醫(yī)囑予振動排痰儀協(xié)助患者排痰, 使用過程中觀察患者實際耐受程度;護(hù)士及時對痰液黏稠度進(jìn)行評估,必要時加強霧化吸入的頻次。 術(shù)后第8 日,鼓勵患者下床進(jìn)行康復(fù)鍛煉,提高心肺功能,同時預(yù)防下肢靜脈血栓(DVT)的發(fā)生。
2.4 健康教育及隨訪 在患者轉(zhuǎn)出時, 對患者進(jìn)行健康教育,為患者提供心臟移植方面的知識;指導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的生活方式和良好的衛(wèi)生習(xí)慣;叮囑患者按時服用抗排異藥,告知抗排異藥物的副作用,可進(jìn)行自我觀察;及時檢測FK506 的藥物濃度,復(fù)查超聲心動圖。 轉(zhuǎn)出后對患者進(jìn)行隨訪。 超聲心動圖復(fù)查:右室壁增厚并節(jié)段性室壁運動異常,左室整體收縮功能正常,EF58%。術(shù)后心功能恢復(fù)良好,F(xiàn)K506 濃度達(dá)標(biāo),肝腎功能正常。
在心臟移植手術(shù)越來越常規(guī)化的趨勢下, 術(shù)后并發(fā)癥的控制直接關(guān)系患者的預(yù)后。 有研究[9]顯示,心臟移植術(shù)后早期發(fā)生嚴(yán)重右心功能不全與肺血管阻力增高呈正相關(guān)。 此例患者術(shù)后即發(fā)生了肺血管阻力增高,加之其他因素誘發(fā)了右心功能不全。 通過降低肺血管阻力, 進(jìn)而降低肺動脈壓力及右心室的后負(fù)荷,促進(jìn)患者右心功能的恢復(fù)。
作為心臟外科ICU 護(hù)士, 心臟移植術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理是首要的護(hù)理工作。 術(shù)后早期加強病情觀察, 較早地發(fā)現(xiàn)術(shù)后右心功能不全的癥狀和體征,及時配合醫(yī)生搶救。 同時,在護(hù)理中將因常規(guī)護(hù)理操作導(dǎo)致的患者循環(huán)波動、 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜達(dá)不到預(yù)期等情況降到最少, 注意反復(fù)考量和推敲護(hù)理工作的細(xì)節(jié),使ICU 的護(hù)理工作嚴(yán)謹(jǐn)化、合理化。