小兒重度燒傷行Meek 植皮術(shù)的圍手術(shù)期護理

浦曼恬 宋均輝

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022）

小兒是燒燙傷的高危群體， 在小兒意外傷害中燒傷排名第三位，僅次于交通事故及溺水。 對于重度燒傷患兒來說， 手術(shù)植皮封閉創(chuàng)面是治療的有效方法。近年來，Meek 微型皮片移植技術(shù)（以下簡稱Meek植皮術(shù)）在大面積燒傷創(chuàng)面修復中得到了越來越廣泛的應用。 有研究報道，Meek 植皮術(shù)在小兒重度燒傷創(chuàng)面修復中取得了明顯效果[1]。 對于重度燒傷患兒大面積切削痂手術(shù)會帶來嚴重的二次打擊。 我院燒傷科于 2015 年 1 月至 2018 年 6 月共對 34 例重度燒傷患兒進行了Meek 植皮手術(shù)，術(shù)后恢復良好，治療效果滿意，現(xiàn)將圍手術(shù)期的護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組 34 例患兒，男 21 例，女 13 例，年齡 1～12歲；總體表燒傷面積為15%～70%，有深Ⅱ～Ⅲ度燒傷創(chuàng)面；按照小兒燒傷嚴重程度分類，均為重度或特重度燒傷。 致傷原因：熱液燙傷19 例，火焰燒傷15 例，其中有6 例合并有吸入性損傷，8 例合并有休克，2例發(fā)生多器官功能損傷。2 例患兒術(shù)前行氣管切開，1例肢體行切開減張手術(shù)。 所有患兒均在術(shù)前進行有效的液體復蘇抗休克、預防感染、保護臟器、保護創(chuàng)面等對癥支持治療。生命體征穩(wěn)定后擇期行Meek 植皮手術(shù)。 Meek 植皮手術(shù)后21 例一期愈合出院，9 例患兒部分創(chuàng)面二期再次植皮， 愈合后出院，4 例發(fā)生創(chuàng)面感染及膿毒癥，經(jīng)對癥治療后，二期再次植皮，愈合出院。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 入院后治療 患兒入院后均給予液體復蘇抗休克治療。 液體復蘇的同時對心、肺、腎等重要臟器功能進行保護治療并監(jiān)測內(nèi)環(huán)境等；糾正低蛋白血癥、糾正貧血；氣管切開、環(huán)形焦痂創(chuàng)面切開減張，留置導尿管，保留導尿；應用抗菌藥物，預防感染。 輸液泵補液以保證液體的勻速輸注， 根據(jù)小便量及時調(diào)節(jié)補液速度，一般認為，小兒燒傷后休克期尿量維持在1.0～2.0 mL/（kg·h）[2]即可；監(jiān)測患兒生命體征變化，異常時告知醫(yī)師。 本組中2 例行氣管切開，1 例肢體環(huán)形焦痂切開減張手術(shù)，8 例合并有明顯休克， 經(jīng)對癥治療，均平穩(wěn)度過休克期。

2.1.2 完善術(shù)前準備 完善心電圖、胸部X 線片、血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)檢查，排除手術(shù)禁忌證。 術(shù)前1日密切觀察病情變化，尤其是呼吸、體溫等生命體征的變化，如出現(xiàn)異常應及時通知醫(yī)師，以便及時有效處理。 術(shù)前遵醫(yī)囑備血、備皮；備皮主要是頭皮，對于大面積重度燒傷患兒來說， 頭皮是非常重要的供皮區(qū)，可多次反復切取，有研究報道，頭皮可反復切取刃厚皮10 次以上。本組患兒經(jīng)積極有效的治療，均未出現(xiàn)絕對手術(shù)禁忌證，均按計劃如期進行手術(shù)。

2.1.3 創(chuàng)面護理 對于早期燒傷創(chuàng)面主要給予保護性包扎處理。 在休克期度過后，即可肢體給予包扎，其余創(chuàng)面可給予暴露和半暴露治療。 對家長進行健康宣教以正確認識燒傷及燒傷創(chuàng)面， 指導家長對于暴露創(chuàng)面的正確用藥方法及涂藥時間， 教會家長基本消毒措施，如手衛(wèi)生消毒、穿脫一次性防護服、穿戴醫(yī)用口罩及帽子等。 定時觀察包扎外敷料有無滲液、滲血，必要時通知醫(yī)師及時更換外敷料。

2.1.4 合并癥的護理

2.1.4.1 氣管切開護理 本組6 例患兒合并有吸入性損傷，2 例行氣管切開手術(shù)，切開后予以：①及時清除呼吸道分泌物， 痰痂脫落時， 迅速有效的將痰痂吸出，出現(xiàn)氣管套管堵塞或管腔狹窄時更換氣管套管，以保持呼吸道通暢；②妥善固定氣管套管，防止氣管套管滑脫，固定線松緊合適；③加強氣道濕化，痰多且黏稠時應用化痰藥物，以利于痰液的排出；④利用翻身拍背，促進分泌物引流；⑤嚴格執(zhí)行消毒隔離，預防氣道感染。 患兒經(jīng)過以上處理，均未給予呼吸機輔助治療。

2.1.4.2 高熱護理 本組所有患兒入院后均有不同程度的發(fā)熱，體溫 37.8～40.0 ℃。 首先給予物理降溫，20例降至37.5 ℃以下，14 例患兒經(jīng)1 個多小時的物理降溫效果不明顯，體溫仍在38.5 ℃以上，給予物理降溫的同時輔以藥物降溫，并密切觀察患兒情況，若出現(xiàn)大汗淋漓的情況，注意補水，同時注意保暖。 經(jīng)過對癥處理，所有患兒均平穩(wěn)降溫，無高熱驚厥情況出現(xiàn)。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 一般護理 確保輸液通道的通暢， 且能保證多路液體或血液的同時輸注。 術(shù)中削痂、 取皮等操作時，常需要變換體位，此時配合醫(yī)師、麻醉師，改變患兒體位，使其受壓部位均勻受力，并確保各個管路在位通暢。

2.2.2 預防低體溫 大面積燒傷患兒由于皮膚受損保護層喪失、手術(shù)操作過程中大面積身體裸露、麻醉狀態(tài)下機體體溫調(diào)節(jié)中樞受抑制， 輸入低于體溫的血液或其他液體，均會影響患兒體溫，使體溫降低，因此術(shù)中保溫十分重要。 主要的保溫措施：①手術(shù)室內(nèi)溫度維持在26～30 ℃[3]；②應用加溫毯，調(diào)節(jié)適當?shù)臏囟?，給予持續(xù)加溫，防止患兒術(shù)中低體溫的發(fā)生[4]；③血液和液體用前先預熱，液體預熱至35 ℃，血液預熱至32 ℃，但輸血加溫不能超過38 ℃[5]，以免發(fā)生溶血；④手術(shù)結(jié)束后，及時去除手術(shù)區(qū)浸濕的手術(shù)單及無菌紗布，并給予暖棉被保暖。 本組患兒經(jīng)過有效的預防措施，均未出現(xiàn)術(shù)中低體溫的情況。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 一般護理 與手術(shù)室人員做好交接工作， 并了解手術(shù)全過程，做好麻醉術(shù)后護理。 燒傷患兒全身麻醉術(shù)后6 小時內(nèi)禁飲禁食， 反復告知患兒家長密切關(guān)注患兒情況，避免發(fā)生誤吸。 密切觀察患兒情況，監(jiān)測生命體征變化，按需檢測血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)情況。 麻醉清醒后每2～3 小時翻身1 次，翻身過程中注意動作輕柔，避免拖拉，防止外敷料搓動，以致于Meek 皮片移位，影響其成活；另外，保持患肢在功能位，制動并予以抬高，以減輕組織水腫。

2.3.2 創(chuàng)面護理 患兒手術(shù)后密切觀察包扎敷料是否有滲血或滲液，并注意患兒血壓、脈搏變化；如出血、滲液較多應通知醫(yī)師給予有效處理。 術(shù)后主要是做好供皮區(qū)及Meek 植皮區(qū)護理。 供皮區(qū)創(chuàng)面護理：早期滲出較多，及時更換外敷料，保護創(chuàng)面避免感染，3～5 天后可去除外敷料，留取最內(nèi)層敷料，給予半暴露治療，此時保持清潔、干燥，適度應用表皮生長因子，以促進愈合。 Meek 植皮區(qū)護理：在術(shù)后早期注意外敷料的清潔情況及干燥程度， 明顯污染或滲液及時更換； 一般于術(shù)后7 天左右換藥1 次，Meek 的聚酰胺薄紗引流效果較差， 換藥時注意薄紗下是否有積血或積液，有無膿性分泌物，同時觀察薄紗下皮片情況；無菌敷料包扎時，適度給予加壓包扎，注意肢端末梢的血運情況， 避免因過度加壓而導致肢端的缺血壞死。 本組4 例患兒發(fā)生創(chuàng)面感染，部分移植皮因感染成活率較低；4 例皮下積血， 經(jīng)妥善去除血凝塊、引流、加壓包扎等處理后，未引起明顯的移植皮壞死。

2.3.3 營養(yǎng)支持 重度燒傷患兒， 營養(yǎng)支持治療是液體復蘇、 燒傷創(chuàng)面處理之后最重要的支持治療措施之一[6]。 燒傷后機體需要消耗大量的能量及營養(yǎng)物質(zhì)來修復創(chuàng)面，Meek 植皮后更需要大量營養(yǎng)物質(zhì)的支持，促進移植皮片的生長。 而大面積燒傷患兒的營養(yǎng)攝入主要途徑是腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)首選經(jīng)口喂養(yǎng)。當有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證且已導致腸內(nèi)營養(yǎng)所供給的能量不能滿足機體需要時，可以考慮腸外營養(yǎng)途徑。 本組3 例患兒經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)后腹脹明顯，改為腸外營養(yǎng)，胃腸道功能恢復后，繼續(xù)改為腸內(nèi)營養(yǎng)。 幼小患兒喂養(yǎng)應少量多次，如1 歲患兒，每次喂奶50～100 mL，2～4 小時1 次，以避免嘔吐誤吸等情況的發(fā)生，另外護理時注意觀察大便情況， 以免出現(xiàn)營養(yǎng)吸收差等情況的發(fā)生。

2.3.4 康復護理及健康教育 燒傷治療不僅為了修復創(chuàng)面，更是為了回歸生活，盡可能的恢復容貌、外觀和功能。 對小兒燒傷患者來說，盡早的康復鍛煉將大大減少后期瘢痕增生程度[7]。 因此，在創(chuàng)面基本愈合后，即可進行關(guān)節(jié)功能鍛煉及抗瘢痕治療， 如制作彈力套，關(guān)節(jié)部位功能鍛煉等。 出院時對家長做好康復鍛煉指導，講解康復治療的重要性及康復過程中應了解的注意事項，并告知堅持長期抗瘢痕治療、定期隨訪。

3 小結(jié)

通過對34 例Meek 植皮術(shù)患兒的護理， 做好圍手術(shù)期護理，可以很大程度提高患兒的治愈率。 因此在患兒入院后及時有效的液體復蘇抗休克、 預防感染、臟器保護、創(chuàng)面處理等對癥支持治療，全面深入評估患兒的全身狀態(tài)和手術(shù)耐受能力， 充分做好術(shù)前準備；術(shù)中積極的護理配合、保暖、安全的體位變動等多項護理措施的實施，全方位的給予術(shù)中守護；術(shù)后嚴密的生命體征監(jiān)測，全身營養(yǎng)支持，創(chuàng)面及時換藥，并發(fā)癥預防和護理，保障術(shù)后順利愈合。 還需指導患兒出院后繼續(xù)康復治療， 以最大程度恢復患兒外觀及功能是圍手術(shù)期的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。