46 例陰囊感染傷口的護(hù)理及管理體會(huì)＊

袁秀群 孟曉紅 呂向國(guó) 董柏君

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127）

局部傷口感染包括隱性感染和顯性感染。 隱性感染是指?jìng)诖矁?nèi)有輕微感染跡象包括出血、 肉芽易碎等；顯性感染指感染微生物侵入周?chē)M織，如傷口持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)伴或不伴紅斑等[1-2]。 陰囊感染傷口形成原因較多， 我院泌尿科處理后轉(zhuǎn)傷口中心的主要是未及時(shí)就診的睪丸炎、 睪丸切除術(shù)后傷口以及陰囊血腫等。 由于陰囊部位較為隱私，患者就診時(shí)癥狀比較嚴(yán)重，常伴有明顯的疼痛、紅腫，甚至發(fā)熱，故傷口首次就診時(shí)均有較為明顯的感染跡象。 現(xiàn)將我院門(mén)診治療的46 例陰囊感染傷口患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2016 年1 月至2018 年12 月在我院傷口診療中心治療的陰囊感染傷口患者共46 例， 年齡20～72歲?；颊呔?jīng)過(guò)醫(yī)生診療處理后轉(zhuǎn)診傷口中心。46 例患者中，33 例為睪丸炎或附睪炎傷口， 其中30 例為切開(kāi)引流術(shù)后開(kāi)放傷口；8 例為雙側(cè)睪丸切除術(shù)后切口愈合不良；5 例為陰囊血腫切開(kāi)術(shù)后開(kāi)放傷口。 所有傷口形成時(shí)間均超過(guò)2 周， 首次就診時(shí)均有較為明顯的紅腫痛等感染癥狀。 最終，45 名患者經(jīng)過(guò)10～42 天治療痊愈。1 例患者轉(zhuǎn)診泌尿男科行竇道切除。8例術(shù)后切口患者平均愈合時(shí)間為（18.75±5.8）天，37 例睪丸炎、附睪炎和睪丸血腫患者平均愈合時(shí)間（26.05±5.38）天，傷口愈合后隨訪(fǎng)半年無(wú)患者復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 傷口的評(píng)估 所有傷口均進(jìn)行局部和全身的評(píng)估。

2.1.1 局部評(píng)估 ①傷口面積： 陰囊傷口開(kāi)口面積不大，小的僅為 1 cm×2 cm，最大 5 cm×3.5 cm，傷口常伴有潛行。 對(duì)于腔小且深的陰囊傷口，均采用小兒胃管測(cè)量深度；②傷口氣味：根據(jù)傷口氣味，判斷感染嚴(yán)重程度。 感染越重，傷口異味越明顯[3]；③傷口滲液量：滲液量太多或太少均會(huì)影響傷口進(jìn)展，適度濕潤(rùn)有利于傷口愈合[4]。 35 例切開(kāi)引流傷口早期滲液量較大，8 例術(shù)后傷口滲液量較少。根據(jù)滲液量選擇合適的敷料，維持傷口的濕潤(rùn)，提供一個(gè)濕性愈合的環(huán)境[5]；④傷口周邊皮膚情況：對(duì)35 例滲液量大的傷口， 尤其需要評(píng)估傷口周邊是否有浸漬現(xiàn)象；以紅腫為主要表現(xiàn)形式的每次需評(píng)估紅腫面積大小的改變，如果換藥2 次仍無(wú)明顯變化需調(diào)整治療方案。

2.1.2 全身評(píng)估 目的在于找出影響傷口愈合的綜合因素并加以干預(yù)。 ①感染可能：密切觀(guān)察患者的生命體征，有無(wú)發(fā)熱等體溫升高表現(xiàn)；同時(shí)，查看患者血常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果， 根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)了解感染等嚴(yán)重程度。 如果患者出現(xiàn)乏力、惡心嘔吐、甚至淡漠等，高度警惕感染性休克的可能。經(jīng)評(píng)估，46 例患者中體溫超過(guò)37.3 ℃共8 例，均靜脈點(diǎn)滴抗生素至少1 周；附睪炎引起的陰囊感染傷口，雖基本無(wú)明顯高熱，但仍遵醫(yī)囑予以口服抗生素1 周協(xié)同控制感染。 及時(shí)抗生素輔助治療避免感染性休克發(fā)生；②疼痛：評(píng)估患者的疼痛情況， 了解患者疼痛的程度、 性質(zhì)和影響因素。 對(duì)于陰囊感染傷口的患者，早期疼痛明顯，尤其切開(kāi)引流的傷口， 患者陰囊處明顯的針刺樣疼痛，影響行走和工作；多數(shù)患者在換藥2～3 次后疼痛有明顯的減輕，能恢復(fù)正常的生活和工作；③其他：患者營(yíng)養(yǎng)情況、心理、有無(wú)伴隨慢性疾病如糖尿病等，以及患者是否正在服用激素、化療等藥物影響。 46 例患者中，肥胖患者（BMI＞23 kg/m2）有 11 例，其中 1 例患有糖尿病，血糖控制較好；1 例患者由于陰囊腫瘤接受化療。

2.2 傷口的處理 傷口的處理遵循濕性愈合原理的TIME 原則[6]。 即去除壞死組織、控制感染和炎癥、保持傷口的濕潤(rùn)平衡， 促進(jìn)傷口邊緣上皮化進(jìn)程進(jìn)行傷口管理。 傷口的處理方法均根據(jù)評(píng)估結(jié)果結(jié)合傷口主要的治療目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。 對(duì)于陰囊感染傷口，處理的核心是去除病因，控制感染，加速引流清創(chuàng)等。

2.2.1 傷口清潔 所有傷口用安爾碘消毒傷口周邊直徑達(dá)10 cm 2 次，視傷口情況使用生理鹽水棉球消毒創(chuàng)面或用生理鹽水漩渦式?jīng)_洗傷口， 既能清除傷口微生物和病原體，也能去除敷料殘留，保護(hù)傷口床減少細(xì)菌進(jìn)入深部組織機(jī)會(huì)[7]。

2.2.2 清創(chuàng) 由于陰囊部位神經(jīng)末梢較為豐富， 清創(chuàng)時(shí)需考慮患者疼痛的感受。 利用新型敷料作用逐步軟化失活組織[8]，配合鑷子等利器清創(chuàng)，加速傷口清創(chuàng)速度。 本組17 例患者陰囊內(nèi)壞死組織較多，早期無(wú)法進(jìn)行徹底清創(chuàng)， 待感染控制后配合利器清創(chuàng)則清創(chuàng)速度較快。

2.2.3 引流 對(duì)于伴膿腔的陰囊感染傷口， 有效引流尤為重要。 38 例切開(kāi)傷口早期可以選用高滲鹽敷料引流，也能控制感染。 引流條需放置深部徹底引流，不宜填塞過(guò)滿(mǎn)，造成膿液積聚。

2.2.4 控制感染 17 例傷口以紅腫為主要表現(xiàn)的傷口有較多的壞死組織， 控制感染是傷口處理的第一要素。 對(duì)于此類(lèi)傷口，感染是疼痛的主要原因，也是阻礙傷口愈合的主要因素[9]。 除了使用抗感染敷料，也會(huì)聯(lián)合中藥皮硝控制感染。17 例中， 8 例有發(fā)熱現(xiàn)象，加用抗生素靜脈輸液。 21 例傷口輕度紅腫，壞死組織相對(duì)較少，主要采用了敷料抗感染加皮硝外敷，同時(shí)口服抗生素至少1 周。 上述38 例患者用的皮硝主要成分為 Na2SO4·10 H2O， 并含有較多的 NaCl 和KNO3等，局部外敷可增加單核細(xì)胞吞噬能力，高滲作用下加速局部組織水腫的消退， 促進(jìn)炎癥和滲液的吸收，起到消腫、鎮(zhèn)痛的作用[10]。 利用皮硝“清熱消腫，軟堅(jiān)散結(jié)”的原理[11]，24 小時(shí)不間斷外敷。 促進(jìn)包膜的成熟，有效吸附壞死組織，減少感染。

2.3 康復(fù)指導(dǎo) 主要包括傷口自我管理要點(diǎn)和皮硝使用的注意事項(xiàng)。 尤其是皮硝的使用，如果未使用到位， 會(huì)影響中藥作用。 讓患者掌握皮硝外敷的方法（兩層紗布內(nèi)放置皮硝，或放置于自制的小袋內(nèi)），放置于傷口創(chuàng)面以及硬結(jié)部位3～5 cm 區(qū)域，每日外敷至少20 小時(shí)。 當(dāng)皮硝從結(jié)晶顆粒狀變成團(tuán)狀硬塊時(shí)及時(shí)更換， 注意更換新的皮硝前用溫水擦拭周邊皮膚，清洗皮硝殘留。 皮硝使用過(guò)程中，可選擇棉質(zhì)的舊衣褲避免皮硝和滲液的浸漬。 在傷口自我管理過(guò)程中， 傷口外敷料潮濕超過(guò)2/3 可居家自行更換，內(nèi)敷料需來(lái)院更換。 如有發(fā)熱等，立即來(lái)院急診處理和治療。

2.4 心理支持 由于傷口部位較為敏感，患者心理負(fù)擔(dān)較重。 在換藥過(guò)程中，首先注意隱私的保護(hù)，避免非直系家屬的打擾。 傷口每一期表現(xiàn)形式各不相同，傷口進(jìn)展也受較多因素影響。 因而，向患者和家屬說(shuō)明目前傷口現(xiàn)狀以及動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)并提供有針對(duì)性的心理支持。 通過(guò)對(duì)患者自我管理的教育，鼓勵(lì)患者參與傷口的管理和決策，幫助他們樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 管理體會(huì)

3.1 陰囊感染傷口的治療和處理離不開(kāi)泌尿?qū)？漆t(yī)生的介入和配合 本中心接診的陰囊感染傷口均由泌尿科門(mén)急診醫(yī)生初步治療后轉(zhuǎn)傷口中心進(jìn)一步治療。 治療期間也和轉(zhuǎn)診醫(yī)生保持聯(lián)系和溝通，以安全為第一要素進(jìn)行傷口的處理。 同時(shí)由于陰囊部位解剖位置較為特殊，富含神經(jīng)及功能性組織，需和泌尿?qū)？漆t(yī)生的緊密合作以盡可能保護(hù)韌帶、 鞘膜等組織，降低對(duì)陰囊功能的影響。

3.2 早期皮硝的使用對(duì)預(yù)防陰囊傷口感染擴(kuò)散有較為明顯的作用 陰囊感染傷口患者首次就診時(shí)常能在皮下摸到較為明顯的硬塊，紅腫疼痛明顯。 無(wú)論是未成熟無(wú)破口的閉合傷口， 或者切開(kāi)引流的開(kāi)放傷口，在炎性期均可聯(lián)合使用皮硝促進(jìn)感染部位組織液的吸收，減少膿液的局部聚集。皮硝外敷時(shí)，內(nèi)敷料僅選擇高滲鹽敷料或不使用內(nèi)敷料， 當(dāng)傷口紅腫縮小，根據(jù)創(chuàng)面情況改用單純的濕性敷料。 本組38 例非手術(shù)相關(guān)的陰囊感染傷口早期均采用皮硝外敷，1 周內(nèi)紅腫均有明顯的消退，疼痛好轉(zhuǎn)，活動(dòng)度增加。

3.3 陰囊感染傷口早期治療核心為清創(chuàng)引流以控制感染 控制感染的第一步就是對(duì)傷口清潔到位。 尤其首次就診時(shí)， 可用的生理鹽水紗布徹底清潔傷口周邊皮膚，包括各類(lèi)血跡、污跡和膠布?xì)埩舻?，并剔除傷口周邊毛發(fā)以便外敷料黏貼。 對(duì)于腔洞傷口，無(wú)法用肉眼直視創(chuàng)面的情況， 需借助沖洗將腔洞內(nèi)殘留的壞死組織通過(guò)沖洗帶出腔外。 但是沖洗時(shí)需要特別注意，有腹腔相通可能的均不能沖洗。 對(duì)于腔洞類(lèi)的傷口，綜合評(píng)估患者情況選擇合適抗菌敷料，在放置時(shí)尤其需要注意將敷料充分展開(kāi)而非堵塞在腔內(nèi)某處，避免炎性物質(zhì)在腔內(nèi)的聚集，加重傷口的炎性反應(yīng)；如選擇銀離子敷料，敷料吸收滲液后膨脹可能擴(kuò)大創(chuàng)面，因此放置時(shí)需留出一定空間。 部分陰囊感染傷口腔洞開(kāi)口離尿道很近， 需避免尿液對(duì)傷口的影響，繼發(fā)尿道瘺，加重感染和病情。 操作過(guò)程中，宜選用小兒胃管來(lái)判斷腔洞的大小和深淺， 避免鑷子等尖硬工具造成創(chuàng)面再次損傷，甚至形成假道。

3.4 疼痛管理貫徹傷口管理始終 疼痛的評(píng)估在換藥前、換藥中和換藥后均需進(jìn)行。 換藥前除了詢(xún)問(wèn)患者目前疼痛指數(shù)， 也要了解患者居家時(shí)傷口疼痛的情況， 包括是否和活動(dòng)相關(guān)以及疼痛持續(xù)的時(shí)間和程度是否有改變。本組病例在治療期間，42 例患者急診行切開(kāi)引流后紅腫疼痛劇烈，操作時(shí)需動(dòng)作輕柔，以新型敷料的自溶性清創(chuàng)為主， 既能減輕患者去除敷料時(shí)的疼痛及炎性毒素在傷口的殘留[12]，也能延長(zhǎng)患者的換藥時(shí)間， 降低由于換藥操作引起的各類(lèi)疼痛。 換藥過(guò)程中幫助患者調(diào)整呼吸，保持和患者恰當(dāng)?shù)慕涣鬓D(zhuǎn)移患者的注意力以便清創(chuàng)等操作的繼續(xù)，避免因?yàn)榛颊咛弁炊泳弬诘挠稀?如換藥時(shí)患者疼痛劇烈，遵醫(yī)囑必要時(shí)合理應(yīng)用止痛藥物。

本組46 例陰囊感染傷口患者， 在控制感染創(chuàng)面干凈后即予以拉合，45 例1 周后傷口愈合， 1 例患者由于脊髓損傷下半身癱瘓，在家中未能及時(shí)換藥而反復(fù)感染不愈，予竇道切除。 在整個(gè)傷口處理過(guò)程中，無(wú)論使用新型敷料、中藥或者是傳統(tǒng)的紗布等，均需起到有效的引流作用，避免炎性物質(zhì)在腔內(nèi)聚集不斷感染周邊正常組織，是加速傷口愈合的關(guān)鍵。 陰囊感染傷口由于部位敏感， 患者容易產(chǎn)生焦慮恐懼心理，擔(dān)心陰囊傷口再次復(fù)發(fā)。 治療期間，對(duì)患者和家屬講解濕性愈合理念和治療效果、 中藥皮硝外敷的目的、方法和注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取患者和家屬的配合，提高依從性。了解患者的生活衛(wèi)生習(xí)慣，避免不良衛(wèi)生習(xí)慣引發(fā)再次感染，提高患者舒適度，促進(jìn)傷口的愈合。