24 例甲狀旁腺全切除自體前臂移植術(shù)患者的護(hù)理

李昆鵬 施林華

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院， 江蘇 南京 210009）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SPTH）是尿毒癥患者出現(xiàn)的較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。 主要的臨床表現(xiàn)為甲狀旁腺素高水平、鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺增生導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨痛、骨折、皮膚瘙癢以及鈣化等情況，極大降低了患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者生命安全[1-2]。 發(fā)病初期內(nèi)科治療有效。 隨著病情進(jìn)展，對內(nèi)科藥物治療產(chǎn)生抵抗，須行手術(shù)治療[3]。甲狀旁腺次全切除術(shù)(subtotal parathyroidectomy，SPTX)最早應(yīng)用于該類患者治療，但由于其術(shù)后易復(fù)發(fā)、再次手術(shù)風(fēng)險大，已基本棄用[4]。 目前，我國臨床常用的手術(shù)方式有甲狀旁腺全切除術(shù)、甲狀旁腺全切除術(shù)+自體移植手術(shù)（Total Parathyroidectomy with Autotransplantation， TPTX+AT）。與單純?nèi)谐中g(shù)比較，TPTX+AT 可以迅速有效改善患者臨床癥狀， 提高患者生活質(zhì)量[5]。 我科自 2014 年 2 月至2019 年5 月對24 例尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者行TPTX+AT 治療，獲得較好的效果。 現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組 24 例患者中男 12 例，女 12 例。 年齡 27～59歲，均接受TPTX+AT 手術(shù)治療。 術(shù)前14 例患者存在骨痛癥狀，11 例存在皮膚瘙癢。術(shù)后患者骨關(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘙癢均有明顯改善。 本組患者均未出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難等手術(shù)并發(fā)癥。12 例患者于術(shù)后第1 天出現(xiàn)口周麻木，靜脈補(bǔ)充鈣劑后癥狀消失。

24 例患者均在全麻下行TPTX+AT，術(shù)中將甲狀旁腺逐一找到并完整切除， 切除的每個甲狀旁腺立即切成兩半，一半放入4 ℃生理鹽水中保存，另一半送快速冰凍檢查。 選擇正常的甲狀旁腺組織，將其分割成 1 mm×1 mm×1 mm 10～20 塊， 移植在非動靜脈瘺側(cè)前臂肱橈肌肌肉與肌膜之間。 甲狀旁腺組織全部切除后20 min 取血檢查甲狀旁腺激素， 降至術(shù)前的50%以下。 確認(rèn)甲狀旁腺組織全部切除。 逐層縫合，術(shù)畢。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病情評估與護(hù)理 入院后完成病情評估， 了解患者患病及治療經(jīng)過；是否存在骨痛、皮膚瘙癢、失眠、肌無力等臨床癥狀；患者家庭經(jīng)濟(jì)及心理-社會狀況。根據(jù)患者的臨床癥狀給予相應(yīng)的護(hù)理。本組14例患者存在骨痛、皮膚瘙癢等表現(xiàn)。 皮膚瘙癢者協(xié)助患者保持皮膚清潔，選用中性沐浴產(chǎn)品；骨痛患者遵醫(yī)囑使用止痛貼或止痛藥，促進(jìn)患者的舒適。 由于病程較長，長期血液透析失去工作能力，導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較為沉重；患者對疾病的發(fā)生發(fā)展認(rèn)識不足，擔(dān)心手術(shù)的安全性。 患者均存在緊張、 焦慮等負(fù)性情緒。 責(zé)任護(hù)士幫助患者熟悉病區(qū)環(huán)境，耐心說明手術(shù)必要性，簡單介紹手術(shù)過程，消除患者焦慮、恐懼等心理。

2.1.2 協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前定位： 責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)前定位的預(yù)約與陪檢，保證檢查及時完成；②術(shù)前檢查： 術(shù)前及時完成甲狀腺功能、 甲狀旁腺激素、血鈣、血磷水平等血標(biāo)本采集；協(xié)助完成動態(tài)喉鏡檢查；完成骨密度檢查了解術(shù)前患者鈣質(zhì)丟失情況；③其他準(zhǔn)備： 術(shù)前禁食12 h、禁水2 h[6]；練習(xí)頸部后伸體位；與血透室聯(lián)系，術(shù)前24 h 行無肝素透析，糾正水、電解質(zhì)紊亂和避免術(shù)中出血。

2.1.3 安全管理 由于患者多存在鈣質(zhì)流失、 骨質(zhì)疏松等情況，入院時即對患者進(jìn)行健康教育，進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估，根據(jù)風(fēng)險程度給予懸掛警示標(biāo)識，并簽署《跌倒/墜床風(fēng)險預(yù)防告知書》。 護(hù)理中注意預(yù)防患者跌倒和墜床，避免骨折的發(fā)生。 本組患者住院期間無跌倒病例發(fā)生。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理

2.2.1.1 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h 進(jìn)溫涼流質(zhì)，后逐步過渡到半流質(zhì)、軟食。 飲食以清淡、軟爛、易消化為宜。

2.2.1.2 體位與活動 患者意識清醒后， 行半臥位臥床休息，6 h 后下床活動。

2.2.1.3 生命體征觀察 給予低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)6 h。嚴(yán)密觀察患者生命體征變化， 生命體征不平穩(wěn)的患者遵醫(yī)囑適當(dāng)延長監(jiān)測時間。

2.2.1.4 引流管護(hù)理 嚴(yán)密觀察引流液的色、質(zhì)、量，妥善固定引流管，防止管道受壓、折曲、牽拉或脫出。如短時間內(nèi)引出大量血性液體考慮出血可能。 如引流液呈“米湯樣”考慮發(fā)生淋巴漏，及時匯報醫(yī)生。 本組病例中均無上述情況發(fā)生， 引流管均在2～5 天內(nèi)順利拔除。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察與處理

2.2.2.1 低鈣血癥 低鈣血癥是甲狀旁腺全切除自體前臂移植術(shù)后常見的并發(fā)癥。術(shù)后18 h 內(nèi)，由于甲狀旁腺尚未發(fā)揮作用，體內(nèi)甲狀旁腺激素下降，處于缺鈣狀態(tài)，易發(fā)生“骨饑餓綜合征”。 觀察和預(yù)防低鈣血癥是圍術(shù)期的重點(diǎn)[7]。 低鈣血癥主要表現(xiàn)為感覺異常，如口唇或四肢末梢麻木感或疼痛。 嚴(yán)重者表現(xiàn)為頭痛、手足抽搐、驚厥、骨折、心律失常、肌肉痙攣等。本組12 例患者術(shù)后第1 天發(fā)生低鈣血癥。 給予的處理措施：①每日監(jiān)測血鈣水平，根據(jù)血鈣監(jiān)測結(jié)果調(diào)整鈣劑的補(bǔ)充； ②每日遵醫(yī)囑口服或靜脈補(bǔ)充鈣劑12～16 g；③遵醫(yī)囑口服羅蓋全 0.25 μg，每日 2 次；④術(shù)后使用高鈣配方透析液；⑤囑患者高鈣低磷飲食；⑥出院后繼續(xù)口服補(bǔ)充鈣劑和維生素D。 本組病例患者出院前血鈣均控制在2.0 mmol/L 以上。

2.2.2.2 喉返神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)損傷是甲狀旁腺手術(shù)中不容忽視的并發(fā)癥。 可能導(dǎo)致聲音嘶啞及呼吸困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命[8]。 患者術(shù)后回病室即觀察是否出現(xiàn)聲音嘶啞， 失音或呼吸困難等喉返神經(jīng)損傷癥狀。 本組2 例患者出現(xiàn)聲音嘶啞。 向患者耐心解釋一般6 個月可好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑使用促神經(jīng)恢復(fù)藥物。術(shù)后均康復(fù)良好。喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支損傷可出現(xiàn)飲水嗆咳， 故協(xié)助患者坐位進(jìn)食或進(jìn)食半固體食物。

2.2.2.3 感染及出血 尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者經(jīng)過長期的透析， 多處于免疫功能較為低下的狀態(tài)， 感染是SPTH 患者常見的并發(fā)癥和死亡原因。嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染[9]。此類患者多合并凝血功能障礙， 術(shù)后出血也是常見并發(fā)癥之一。 可能引起呼吸困難、窒息等并發(fā)癥，危及患者生命。 如發(fā)生出血、呼吸困難的情況，需立即配合醫(yī)生床邊拆除縫線、壓迫止血；高流量氧療糾正低氧血癥；必要時緊急氣管插管或氣管切開，保持呼吸道通暢， 糾正患者缺氧狀態(tài)。 針對本組患者做好預(yù)防出血：①術(shù)后床旁常規(guī)備氣管切開包、負(fù)壓吸引器等搶救物品；②嚴(yán)密觀察傷口局部有無滲血、血腫、引流液的顏色和量， 觀察有無出血征象； ③與血透室聯(lián)系，使用無肝素透析。 本組病例均未發(fā)生感染和出血的情況。

2.2.3 前臂切口及移植物的監(jiān)測及護(hù)理 術(shù)后移植甲狀旁腺側(cè)上肢需避免劇烈活動、 受壓、 穿過緊的衣服、戴手表、提重物，嚴(yán)禁測量血壓及輸液。 注意觀察移植處切口有無滲血、滲液、血腫形成、感染等情況。手術(shù)后7～10 天取血化驗(yàn)， 種植側(cè)肘上5 cm 取血與對側(cè)肢體取血進(jìn)行比較，判斷移植物是否成活，如種植側(cè)甲狀旁腺激素高于對側(cè)肢體1.5 倍以上，表示移植物成活[10]。 本組病例患者移植物均成活。

2.2.4 健康教育與隨訪

2.2.4.1 飲食指導(dǎo) 按照尿毒癥患者護(hù)理要求， 指導(dǎo)患者低鹽、低脂、低磷、低嘌呤、高鈣、富含維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。

2.2.4.2 定期隨訪 術(shù)后隨訪患者骨痛、 瘙癢癥狀均得到明顯緩解。 出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑口服維生素D 和鈣劑，并根據(jù)血鈣監(jiān)測水平進(jìn)行調(diào)整。記錄患者術(shù)后1周、1 個月、3 個月及6 個月甲狀旁腺激素和血生化(血清鈣、磷)結(jié)果。血磷水平在術(shù)后1 周內(nèi)降至正常（平均值術(shù)前2.20 mmol/L， 術(shù)后1 周下降為 0.91 mmol/L）；血鈣水平在出院后1 個月恢復(fù)正常（平均值術(shù)后第1 天 1.76 mmol/L，術(shù)后 1 個月上升至 2.31 mmol/L）；甲狀旁腺激素在術(shù)后6 個月逐漸達(dá)到正常水平 （術(shù)前1 845 pg/mL，術(shù)后6 個月下降至42.5 pg/mL）。

3 小結(jié)

甲狀旁腺全切除自體前臂移植術(shù)具有快速降低患者甲狀旁腺激素和血磷水平、安全有效、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，可以有效改善患者的生活質(zhì)量。 術(shù)前充分病情評估、協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后加強(qiáng)低鈣血癥、出血、呼吸困難等并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理、前臂切口及移植物的監(jiān)測及護(hù)理，取得了很好的護(hù)理效果。