4 例甲型H3N2 流感重癥患者的護(hù)理與感染防控

謝紅燕 李冰 邱蓉 馬瓊 黃少燕 彭艷 陳建輝 肖敏

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515)

流行性感冒（簡(jiǎn)稱(chēng)流感）是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病。 甲型和乙型流感病毒每年呈季節(jié)性流行， 其中甲型流感病毒可引起全球大流行[1]。該病起病急，具有較強(qiáng)的傳染性，可通過(guò)空氣、飛沫直接傳播，也可經(jīng)病毒污染物間接傳播。 甲型流感病毒根據(jù)血凝素和神經(jīng)氨酸酶的不同分為16 個(gè)亞型，感染人類(lèi)并能引起一定范圍流行的包括甲1（H1N1）和甲 3（H3N2）型流感病毒。 其中 H3N2 流感是一種由H3N2 甲型流感病毒引起的呼吸系統(tǒng)疾病， 患者多表現(xiàn)出普通流行性感冒的癥狀，包括發(fā)熱、乏力、咳嗽、咽痛、頭痛、全身酸痛等癥狀，部分患者還會(huì)出現(xiàn)腹瀉和嘔吐，少數(shù)病例病情重，進(jìn)展迅速，可出現(xiàn)病毒性肺炎，合并呼吸衰竭、多臟器功能損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。2017 年7 至12 月本院收治了4 例感染甲型H3N2 重癥流感患者， 經(jīng)過(guò)數(shù)天的精心治療和護(hù)理，患者均康復(fù)出院，醫(yī)護(hù)人員零感染。 現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4 例患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合衛(wèi)生部頒發(fā)的第3 版甲型H3N2 流感（簡(jiǎn)稱(chēng)甲流）診療方案中重癥、危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。 男2 例，女2 例，年齡30～71 歲。 4 例患者既往均合并 1～3 種基礎(chǔ)疾病，2 例腎移植術(shù)后，2 例高血壓、糖尿病多年。 4 例患者均有流感樣癥狀，體溫 38.5～41 ℃，咳嗽、咳痰、氣促、意識(shí)障礙或嗜睡，兩肺可聞及干濕性羅音，胸部X 片和（或）CT都表現(xiàn)為彌漫性滲出病灶。 高流量面罩吸氧下動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.4～7.5，PaO255～78 mmHg （1mmHg=0.133 kPa） ，PaCO228.4～31.9 mmHg，HCO322.0～23.7 mmol/L;氧合指數(shù)151～227 mmHg。普通吸氧下指脈氧飽和度在90%以下， 送檢咽拭子檢測(cè)甲流H3 核酸陽(yáng)性。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 4 例患者入院后均安置在負(fù)壓病房，嚴(yán)密隔離，重癥監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征。 予奧司他韋抗病毒治療，美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染，同時(shí)予降溫、止咳、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。 4 例患者均行氣管插管及機(jī)械輔助通氣，且于氣管插管7 天內(nèi)成功脫機(jī)。 本組4 例患者治療后， 送檢咽拭子甲型流感（H3）核酸檢測(cè)均陰性，康復(fù)出院，平均住院22.25 天。

2 護(hù)理

2.1 組建特護(hù)團(tuán)隊(duì)，規(guī)范化培訓(xùn)

2.1.1 組建特護(hù)團(tuán)隊(duì) 我院為廣東省甲流定點(diǎn)收治醫(yī)院，制定了流感診療護(hù)理的相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，組建了一支具有良好的身體素質(zhì)及重癥專(zhuān)業(yè)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的特護(hù)團(tuán)隊(duì)。

2.1.2 規(guī)范化培訓(xùn) 由護(hù)士長(zhǎng)、 感控護(hù)士對(duì)特護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括甲流的消毒隔離、防護(hù)用品的使用、 負(fù)壓病房的管理規(guī)定及呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理的知識(shí)及技能， 每位特護(hù)人員都必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)及考核通過(guò)才能正式進(jìn)入負(fù)壓病房工作， 以確保優(yōu)質(zhì)高效地完成各項(xiàng)工作。

2.2 消毒隔離，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

2.2.1 負(fù)壓病房隔離要求 H3N2 甲型流感具有較強(qiáng)的傳染性。 主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播，接觸患者的呼吸道分泌物污染的物品也可能引起感染。 因此將該患者安置在獨(dú)立的負(fù)壓病房進(jìn)行嚴(yán)密隔離。隔離期間禁止家屬陪護(hù)及探視。 負(fù)壓病房設(shè)在醫(yī)院相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)。設(shè)立兩通道和三區(qū)之間的緩沖間， 各區(qū)之間界限清晰，標(biāo)識(shí)明顯。 送風(fēng)經(jīng)過(guò)初、中效過(guò)濾，排風(fēng)經(jīng)過(guò)高效過(guò)濾處理，每小時(shí)換氣6 次以上。 病室的氣壓絕對(duì)值為-20 Pa，緩沖間的氣壓宜為-15 Pa[2]。病室入口為雙層自動(dòng)感應(yīng)門(mén)，且兩側(cè)門(mén)不同時(shí)開(kāi)啟，以減少區(qū)域之間的空氣流通，防止病毒傳播。

2.2.2 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 進(jìn)入H3N2 甲型流感病房按空氣傳播的隔離要求采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，專(zhuān)人護(hù)理，盡量減少醫(yī)護(hù)人員接觸患者。 進(jìn)入隔離病房的醫(yī)務(wù)人員必須戴工作帽、醫(yī)用N95 防護(hù)口罩、穿工作服、隔離衣、鞋套，嚴(yán)格按防護(hù)要求正確穿、脫防護(hù)用品，并注意呼吸道、口、鼻腔、眼睛黏膜的清潔與防護(hù)。 給患者吸痰、更換呼吸機(jī)管道等操作時(shí)，必須戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，以防被患者氣道分泌物飛濺到皮膚及黏膜。

2.2.3 物品消毒 隔離室內(nèi)用物專(zhuān)人專(zhuān)用， 放置帶蓋腳踏式醫(yī)療廢物垃圾桶、銳器盒。 患者產(chǎn)生的生活垃圾裝入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋，貼上特殊標(biāo)識(shí)，均按醫(yī)療廢物處置；床單、被套、患者服使用后用含500 mg/L有效氯消毒液進(jìn)行清洗消毒。 隔離病室內(nèi)物品表面及地面選用有效氯為500 mg/L 的含氯消毒溶液進(jìn)行擦拭、拖地，至少 2 次/天。

2.3 重癥監(jiān)護(hù) ①生命體征的監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者的心率、呼吸、血氧飽和度、動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、體溫、尿量、血糖；②神志及活動(dòng)的觀察：密切觀察患者的神志、瞳孔變化、四肢感覺(jué)及活動(dòng)情況；③肺部炎癥的觀察及監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)觀察患者咳嗽咳痰情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估痰液的性質(zhì)、顏色、量，正確留取痰標(biāo)本送檢行痰培養(yǎng)檢查， 及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估患者肺部炎癥的進(jìn)展情況，以便與醫(yī)生共同商定治療方案的調(diào)整。

2.4 呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理 ①經(jīng)口氣管插管：經(jīng)口氣管插管的管腔相對(duì)較大，氣道阻力小，行氣道吸引容易，且氣道密閉性高，呼吸機(jī)治療效果更好。 因此，本組患者均選擇了經(jīng)口氣管插管。 每班評(píng)估導(dǎo)管插入深度及外露刻度， 維持導(dǎo)管的有效固定。 采取先系邊帶、再貼膠布的雙重固定方法，膠布及邊帶每日晨進(jìn)行更換，有松脫或痰液污染時(shí)及時(shí)更換，以防導(dǎo)管移位或脫出；②體位：給予患者半臥位，床頭抬高＞30°，利于提高氧療效果， 又可以減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的返流及誤吸； ③氣道濕化： 按照人工氣道濕化程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，濕化程度滿意為：痰液稀薄能順利吸引或咳出，導(dǎo)管內(nèi)無(wú)痰栓，聽(tīng)診無(wú)干鳴音或大量痰鳴音，呼吸通暢，患者安靜[3]。 患者采用人工鼻聯(lián)合呼吸機(jī)配套的自動(dòng)加溫加濕裝置進(jìn)行持續(xù)濕化， 保證了人工氣道持續(xù)滿意的濕化效果，有利于預(yù)防VAP 的發(fā)生[4]；④氣囊管理：若氣囊壓力下降將導(dǎo)致氣道密閉不足，分泌物易下行引起肺部感染。因此氣囊壓力維持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），以發(fā)揮氣囊的最佳作用；⑤聲門(mén)下吸引：氣管插管機(jī)械通氣患者的口咽部分泌物易積聚于聲門(mén)下氣囊上方， 故本組患者均采用了帶有聲門(mén)下吸引裝置的氣管內(nèi)導(dǎo)管， 連接負(fù)壓吸引裝置以70 mmHg 的壓力將聲門(mén)下分泌物持續(xù)吸引，防止聲門(mén)下分泌物下行引起肺部感染；⑥輕度鎮(zhèn)靜：合理的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜模式，能減輕不同管路帶來(lái)的刺激，減少人機(jī)對(duì)抗，降低耗氧。 但鎮(zhèn)靜過(guò)深，抑制氣道保護(hù)反應(yīng)，使患者咳嗽、咳痰反應(yīng)減少，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生， 導(dǎo)致拔除氣管插管延遲[5]。 因此，每天定期評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，維持患者Ramay評(píng)分2～3 分的輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)， 注重與患者進(jìn)行良好的溝通，鼓勵(lì)患者配合治療。 本組患者在合理的鎮(zhèn)靜狀態(tài)下咳嗽反應(yīng)好， 日間能平靜合作， 晚上睡眠良好。 4 例患者均在氣管插管7 天內(nèi)成功脫機(jī)， 予鼻導(dǎo)管吸氧；⑦口腔護(hù)理：予口腔護(hù)理4 次/日，兩次用負(fù)壓吸引牙刷配合沖洗法行口腔護(hù)理，兩次用含2%氯己定溶液的棉球擦拭口腔。 有效的沖洗加擦拭口腔護(hù)理方法可降低經(jīng)口氣管插管患者的VAP發(fā)病率[6]；⑧密閉式吸痰：本組患者使用有創(chuàng)呼吸機(jī)期間均使用密閉式吸痰管進(jìn)行氣道內(nèi)吸引， 以避免開(kāi)放式吸痰對(duì)環(huán)境及人員的污染； 并且在呼吸機(jī)呼氣管路端放置細(xì)菌過(guò)濾器， 避免污染呼吸機(jī)和周?chē)h(huán)境[7]。

3 小結(jié)

通過(guò)治療和護(hù)理，本組4 例患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，最終康復(fù)出院，且醫(yī)護(hù)人員零感染。 甲型H3N2 流感重癥患者病情重、病死率高、傳染性強(qiáng)，因此科學(xué)有效的消毒隔離是控制傳播的關(guān)鍵， 訓(xùn)練有素的人力資源是救治質(zhì)量的保證， 重癥監(jiān)護(hù)及呼吸機(jī)相關(guān)的護(hù)理是提高救治成功率的護(hù)理要點(diǎn)。