晚期肝臟腫瘤患者行CT 引導下納米刀消融治療的護理＊

王蘭英 萬海英 馬琳

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

納米刀（Nanoknife）又稱不可逆電穿孔（irreversible electroporation，IRE），是一種腫瘤消融技術(shù)，為肝臟惡性腫瘤的一種全新治療方法[1]。 其機理是當電場強度增大到毫伏級別時， 細胞膜出現(xiàn)的納米級微孔在去除電場后不會自動閉合消失， 細胞膜出現(xiàn)不可逆性破壞，在不使用化療藥物的前提下細胞即可凋亡。IRE 與肝動脈灌注化療栓塞術(shù)和肝癌射頻消融術(shù)引發(fā)腫瘤細胞壞死的方式不同。 IRE 是通過誘發(fā)腫瘤細胞凋亡來清除腫瘤組織， 在細胞凋亡同時激發(fā)免疫系統(tǒng)， 促進吞噬細胞吞噬死亡的腫瘤組織。 并且IRE 是一種非熱性消融，不引起蛋白質(zhì)變性，不會對鄰近血管、膽管、膈肌、胃腸道等熱敏感性組織造成熱損傷，可實現(xiàn)對熱消融不能治療的特殊部位的消融治療。 目前納米刀已運用到肝癌、胰腺癌、腎臟腫瘤、骨腫瘤、腸腫瘤等的臨床治療和實驗研究中[2]。我科2018 年10 月至2019 年 8 月收治肝臟原發(fā)及繼發(fā)惡性腫瘤患者14 例， 均在CT 引導下行納米刀消融治療，現(xiàn)將觀察及護理體會報道如下。

1 肝癌患者CT 引導下行納米刀消融治療的適應(yīng)證及禁忌證

1.1 適應(yīng)證 ①臨床和影像診斷為肝臟惡性腫瘤；②腫瘤最大直徑≤4 cm，病灶數(shù)目≤3 個；③ECOG 評分≤2 分；④預期生存期＞6 個月。

1.2 禁忌證 ①伴有菌血癥、毒血癥等嚴重感染性疾??；②嚴重凝血功能障礙者；③伴有嚴重心、腦、腎疾病者；④患者體內(nèi)存在心臟起搏器或除顫器、電子設(shè)備與金屬零件；⑤心律失常患者；⑥6 月內(nèi)發(fā)生過急性心肌梗死者。

2 臨床資料

2.1 一般資料 2018 年 10 月至 2019 年 8 月收治原發(fā)性肝癌、 復發(fā)性肝癌及轉(zhuǎn)移性肝癌患者14 例，男11 例，女 3 例。 年齡 48～69 歲。 原發(fā)性肝癌 10 例，其中肝癌切除后腫瘤復發(fā)4 例。 轉(zhuǎn)移性肝癌4 例，包括卵巢癌肝轉(zhuǎn)移、十二指腸壺腹癌肝轉(zhuǎn)移、乙狀結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移、膽管癌肝轉(zhuǎn)移各1 例。單發(fā)病灶10 例。最大直徑 1.0～3.7 cm。 多發(fā)病灶 4 例，最大直徑 0.7～3.9 cm。所有患者均符合臨床診斷標準及手術(shù)適應(yīng)證。 14 例肝癌患者經(jīng)納米刀消融治療過程順利， 無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。 所有患者于術(shù)后第2 天下床活動并開始進食，3 天后基本恢復正常生活，住院2～16 天。 隨訪3個月，13 例生存，1 例死亡。死亡原因為術(shù)后2.5 個月肝癌術(shù)后復發(fā)、并發(fā)急性消化道出血、失血性休克及肝功能衰竭。

2.2 治療過程 患者取去枕仰臥位， 給予鼻導管吸氧， 5 L/min，連接心電監(jiān)護，氣管插管全身麻醉成功后，常規(guī)消毒、鋪巾，行腹部增強CT 掃描靶點區(qū)域，選擇千葉針定位腫瘤進行射頻消融位點的穿刺， CT再次掃描確定位置是否準確后， 以2～5 根電極消融針，沿千葉針進針點和方向深度進針，分別平行穿刺至腫瘤周邊，針間距分別約為1.5～2.5 cm。 布針成功后CT 掃描確認定位成功，連接電極，對腫瘤進行消融治療，最后行增強CT 掃描檢查消融區(qū)域，出現(xiàn)消融區(qū)域低密度影， 其內(nèi)氣體密度影顯示消融效果滿意后，拔出電極針，無菌紗布覆蓋穿刺點，彈力繃帶加壓包扎；患者結(jié)束治療后待意識恢復，自主呼吸增強，血流動力學穩(wěn)定，觀察及評估病情后拔除氣管插管。 當Stewards 蘇醒評分表患者評分為6 分時，病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 由于肝癌晚期患者對疾病本身有不同程度的恐懼， 加之對納米刀消融手術(shù)過程及術(shù)后恢復情況的不了解，更容易產(chǎn)生緊張、焦慮心理。 責任護士術(shù)前對患者及家屬耐心細致地講解IRE 的作用機制、詳細交待術(shù)前準備、消融治療基本過程，術(shù)后配合要點及以往同類治療成功病例， 減少患者與家屬的恐懼及不安。 通過對患者耐心細致的講解，患者緊張的情緒均得到緩解，積極配合治療和護理。

3.1.2 術(shù)前準備

3.1.2.1 術(shù)前對患者進行全面評估，了解患者家族史、既往史、過敏史、現(xiàn)病史、合并疾病。

3.1.2.2 評估血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標志物檢查、心肺功能、腹部 B 超、CT 或 MRI 等檢查。 本組 3 例患者總膽紅素升高 28.43～36.8 umol/L， 6 例患者 AST 升高 46.30～237.00 U/L，2 例患者 ALT 升高70.60～784.40 U/L，3 例患者凝血酶原時間升高14.9～16.4 秒。

3.1.2.3 術(shù)前1 天備皮， 范圍為雙側(cè)鎖骨上、 下及腋窩，雙側(cè)腹股溝及會陰部。 用溫水擦拭備皮區(qū)域清潔皮膚；左上肢穿刺靜脈留置針。 指導患者晚餐進食易消化半流質(zhì)飲食，囑患者術(shù)前禁食6 h；術(shù)日晨監(jiān)測生命體征，為患者更換清潔病服，并協(xié)助摘除身上的金屬飾品，送患者至CT 室。 若出現(xiàn)發(fā)熱等不適合手術(shù)治療的情況及時上報主管醫(yī)生給予相應(yīng)處理，本組患者術(shù)前生命體征平穩(wěn)，均未發(fā)生異常情況。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 監(jiān)測生命體征 IRE 依靠電能進行消融， 其高壓電場可引起人體生物電紊亂誘發(fā)動作電位。 因此可能導致肌張力增高、肌肉劇烈收縮、心律失常以及血流動力學變化[3]。 因此，IRE 治療過程中采用全身麻醉，術(shù)中使用肌肉松弛劑使肌肉完全松弛，確保患者在肌肉松弛條件下進行IRE 治療， 避免出現(xiàn)嚴重后果。 針對納米刀消融治療對機體產(chǎn)生的影響，責任護士在術(shù)后重點監(jiān)測有無心律失常、 血壓波動情況及全身麻醉后的不良反應(yīng)。 術(shù)后持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度，注意觀察神志、意識狀態(tài)，傾聽患者主訴，有無胸悶、心慌、呼吸困難，并準確記錄，如有異常及時通知醫(yī)生。 本組5 例患者治療結(jié)束后出現(xiàn)血壓快速升高， 血壓波動于175～200/101～118 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），其中 1 例既往原發(fā)性高血壓病史6 年，規(guī)律服用厄貝沙坦、非洛地平治療， 血壓控制穩(wěn)定， 其余4 例均否認高血壓病史。 血壓高于190/110 mmHg 患者3 例，遵醫(yī)囑給予鹽酸烏拉地爾 0.1～0.4 mg/（kg·min） 靜脈注射， 30 min后血壓逐漸降低至132～138/72～82 mmHg；血壓低于170/100 mmHg 患者2 例， 遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察血壓變化，1 h 后患者血壓亦逐漸回落降至 140～152/81～95 mmHg。1 例患者急性冠脈綜合征術(shù)后1 月余，IRE術(shù)前仍服用拜阿司匹林、阿托伐他汀、倍他樂克緩釋片等藥物，病情穩(wěn)定，術(shù)前凝血酶原時間13.3 s，部分凝血活酶時間33.4 s，評估出血低危險，術(shù)前未停用拜阿司匹林抗凝治療。 術(shù)后4 h 出現(xiàn)心前區(qū)不適、胸悶癥狀，心電圖示竇性心動過速，脈搏120 次/分，波形未見異常， 急查心肌酶譜提示僅肌酸激酶明顯高于正常值155.60 U/L， 予以β 受體阻滯劑普萘洛爾對癥治療后上述癥狀消失，2 天后復查肌酸激酶指標恢復正常，心前區(qū)不適感消失。

3.2.2 體位及活動 患者返回病房后，加雙側(cè)床擋，防止墜床；囑患者平臥位，上身制動8 h，8 h 后可自行翻身變換體位，以增加患者舒適度；24 h 后可在護士或家屬的協(xié)助下床旁活動。 囑患者勿過早下床活動和過度用力,以免腹壓增加導致穿刺點出血。 患者通過循序漸進增加活動量，活動耐力逐漸增加，直至下床活動，患者均未發(fā)生跌倒墜床等不良事件。

3.2.3 飲食指導 對于早期麻醉蘇醒的患者， 囑患者禁食水。 在禁食水期間必須遵循保持足夠組織灌注的基本原則。 動態(tài)監(jiān)測和評估圍術(shù)期患者的容量狀態(tài)和液體管理情況，進行個體化液體治療，準確記錄液體治療的詳細信息。 同時認真觀察與記錄患者有無惡心和嘔吐，嘔吐期間指導患者采取側(cè)臥體位，避免嘔吐物誤吸引起窒息； 術(shù)后胃腸道功能恢復者盡快恢復口服攝入營養(yǎng)，開始給予清淡流質(zhì)飲食，如米汁、藕粉等。 以后逐步改為營養(yǎng)、易消化、高熱量、少刺激飲食，保證患者營養(yǎng)均衡攝入。 本組術(shù)后出現(xiàn)惡心及嘔吐患者1 例， 未出現(xiàn)腹脹、 腹瀉等胃腸道反應(yīng)。 采用上述護理措施后，第2 天逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。

3.2.4 皮膚護理 皮膚張力性水皰形成的原因常見于局部皮膚過度腫脹或受壓過久， 從而導致血液循壞障礙、靜脈回流受阻、局部靜脈淤血、血管通透性增大。 納米刀治療完畢拔出電極針后， 需用3～4 塊10 cm×10 cm 無菌紗布兩次對折覆蓋穿刺點， 彈力繃帶一頭黏貼固定于敷料旁開8～10 cm 處，另一頭加壓貼于對側(cè)。在彈力繃帶加壓包扎腹壁皮膚時由于腹部皮膚薄弱，在穿刺點位形成壓力的同時，彈力繃帶兩端也產(chǎn)生一定張力，導致張力性水皰的形成。 本組2 例患者術(shù)后產(chǎn)生張力性水皰。 1 例患者水皰大小為1 cm×1 cm、1 cm×1.5 cm，用碘伏消毒，后用無菌棉簽輕輕擠壓水皰內(nèi)余液，使皰壁貼于皮膚，同時為患者更換寬松病服，避免摩擦，2 天后創(chuàng)面愈合。 另1 例患者水皰大小為2.5 cm×2 cm、3.5 cm×2.5 cm，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后使用具有吸收創(chuàng)面滲液能力的水膠體敷料換藥，當敷料外觀變成乳白色透明狀時，提示需更換水膠體敷料。 早期每日更換1 次連續(xù)3 天，后創(chuàng)面滲出量減少，隔日更換敷料，7 天后創(chuàng)面愈合。

3.2.5 術(shù)后并發(fā)癥的觀察

3.2.5.1 出血 IRE 后出血主要為穿刺部位出血及腹腔內(nèi)出血。腹腔內(nèi)出血是IRE 的嚴重并發(fā)癥之一，主要因為肝癌合并肝硬化者多伴有凝血功能障礙，易出血， 此外電極針損傷血管與肝癌結(jié)節(jié)破裂均可導致出血。因此IRE 術(shù)后應(yīng)絕對臥床24 h，彈力繃帶壓迫無菌紗布覆蓋穿刺點至少8 h，仔細觀察穿刺點有無出血及血腫形成，8 h 后穿刺點如有出血， 繼續(xù)壓迫穿刺點至24 h。 密切觀察血壓有無變化，傾聽患者主訴有無腹痛，檢查有無腹膜刺激癥，如有異常及時通知醫(yī)生。本組1 例患者術(shù)后8 h 放松彈力繃帶后發(fā)生穿刺部位出血， 繼續(xù)予以壓迫穿刺點至24 h 后觀察穿刺部位滲血停止。

3.2.5.2 腹痛 IRE 術(shù)后腹痛是機體腫瘤組織消融后的一種反應(yīng)。 腫瘤組織缺血壞死，組織炎癥、水腫導致肝包膜張力增加而引起腹痛。 有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不但可以減輕患者的痛苦，更有利于術(shù)后恢復。 本組患者均采用數(shù)字等級評定量表 （numerical rating scale,NRS）進行疼痛分級。 經(jīng)評估4 分以下輕度疼痛患者1 例，通過播放輕松的情景劇的非藥物治療方法分散患者注意力， 使疼痛得到緩解；5～6 分中度疼痛患者2 例， 遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液100 mg 對癥治療，于用藥后30 min 評估治療效果與副作用。2 例患者腹痛均得到有效緩解，復評為1～2 分，無不良反應(yīng)發(fā)生； 無重度疼痛病例。 3 例患者于術(shù)后4 h，24 h，48 h 分別記錄疼痛評分、鎮(zhèn)痛方法、給藥情況及不良反應(yīng)，48 h 后疼痛評分均為0 分。

3.2.5.3 發(fā)熱 消融后由于腫瘤細胞的破壞凋亡，組織的吸收引起自身反應(yīng)性發(fā)熱，多出現(xiàn)在中午，持續(xù)4～6 h。指導患者多飲水，飲食宜清淡、易消化為主。1例肝癌切除術(shù)后腫瘤復發(fā)患者術(shù)后36 h 出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達38.7 ℃，不伴寒戰(zhàn)，遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉皮試及抗感染治療及物理降溫，每4 h 監(jiān)測1次體溫，抗感染治療3 天，體溫逐漸恢復正常。1 例膽管癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移患者術(shù)后第2 天出現(xiàn)發(fā)熱， 體溫最高達39.5 ℃，伴寒戰(zhàn)高熱。 遵醫(yī)囑留取血常規(guī)、細菌培養(yǎng)、C 反應(yīng)蛋白及降鈣素原血標本。 予地塞米松5 mg靜脈注射及溫水擦浴物理降溫， 并予以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉皮試及抗感染治療，1 h 后復測體溫降至38.3 ℃。 患者大汗， 為患者擦拭汗液并更換潮濕病服， 指導患者多飲水并補充電解質(zhì)液，2 h 后體溫恢復正常，繼續(xù)監(jiān)測體溫變化，每4 h 測量1 次，連續(xù)3天，每日最高體溫波動于38.5～39 ℃；患者血象較高，考慮到間斷發(fā)熱是由于局部壞死吸收引起， 給予患者退熱、抗感染、保肝、糾正低蛋白血癥、營養(yǎng)補液及物理降溫對癥治療，術(shù)后體溫逐漸恢復正常。

3.2.5.4 肝功能異常 由于消融過程中可造成肝細胞損傷、壞死，術(shù)后消融部位發(fā)生炎性改變，可導致膽管周圍結(jié)締組織水腫，甚至加重膽管狹窄，因此可出現(xiàn)總膽紅素、AST、ALT 升高[4]。 本組 6 例患者術(shù)后出現(xiàn)總膽紅素、AST、ALT 升高，術(shù)后予以異甘草酸鎂注射液、多烯磷脂酰膽堿注射液保肝對癥治療。 術(shù)后1月復查肝功能顯示6 例患者總膽紅素、AST、ALT 均恢復至正常。

4 小結(jié)

在IRE 護理過程中， 責任護士對患者術(shù)前耐心的心理護理、術(shù)前準備、術(shù)后生命體征的觀察、制定合理活動方案、健康的飲食指導、皮膚護理及術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察與護理， 保證了患者接受納米刀治療的安全性。