21 例晚期胃癌口服阿帕替尼患者不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理

李千紅 李艷 馮麗娜

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

胃癌已成為威脅人類健康的重要疾病之一。根據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu) （International Agency for Research on Cancer，IARC）的最新研究結(jié)果，2018 年全球胃癌新發(fā)病例約103 萬， 位居全部惡性腫瘤的第5 位[1]。 早期無明顯癥狀， 就診時(shí)多處于中晚期，臨床預(yù)后較差[2]。 隨著腫瘤發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移過程中分子生物學(xué)、分子病理學(xué)研究的深入發(fā)展，繼手術(shù)、化療、放療后分子靶向治療成為一種新的治療手段。阿帕替尼（Apatinib）是我國(guó)自主研制治療胃癌晚期的一種新的靶向藥物， 是一種血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-2(VEGF R-2)的小分子酪氨酸激酶抑制劑，可通過高度選擇性競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞內(nèi)VEGF R-2 的ATP 結(jié)合位點(diǎn)，阻斷下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，抑制酪氨酸激酶的生成從而抑制腫瘤組織新血管的生成， 最終達(dá)到治療腫瘤的目的[3]。 患者在應(yīng)用過程中會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括高血壓、手足綜合征、惡心嘔吐、蛋白尿、乏力、厭食、轉(zhuǎn)氨酶升高等。2017 年 1 月至 2018 年 3 月，我科 21 例使用阿帕替尼進(jìn)行靶向治療的晚期胃癌患者出現(xiàn)不良反應(yīng)， 現(xiàn)將阿帕替尼不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組 21 例患者，男 12 例，女 9 例，年齡 30～60歲。均經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診為胃癌。胃部腫瘤切除術(shù)后患者14 例，7 例未行手術(shù)。 21 例患者均排除肝腎及血液系統(tǒng)疾病?；颊叩捏w力活動(dòng)狀態(tài)（performance status,PS）評(píng)分：0～1 分，預(yù)計(jì)生存期≥3 個(gè)月。 患者均于早餐后口服甲磺酸阿帕替尼500 mg，1 次/天，連續(xù)服用28 天為1 個(gè)療程。

2 不良反應(yīng)分級(jí)

參照美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（NCI）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)如下。

2.1 高血壓的分級(jí)[4]1 級(jí)：收縮壓 140～159 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或舒張壓 90～99 mmHg；2 級(jí)：收縮壓大于等于160 mmHg，或舒張壓大于等于100mmHg。

2.2 手足綜合征的分級(jí) 1 級(jí)： 輕微皮膚改變或皮炎（如紅斑、脫屑）伴感覺異常（如麻感，針刺感，燒灼感） ，但不影響日?；顒?dòng)；2 級(jí)：如前皮膚改變并伴有疼痛，輕度影響日?；顒?dòng)，皮膚表面完整；3 級(jí)：潰瘍性皮炎或皮膚改變，伴有劇烈疼痛，嚴(yán)重影響日常生活，明顯組織破壞( 如脫屑、水泡、出血、水腫)。

2.3 惡心分級(jí) 1 級(jí)：食欲降低，不伴進(jìn)食習(xí)慣改變；2級(jí)：經(jīng)口攝食減少不伴明顯的體重下降，脫水或營(yíng)養(yǎng)不良；3 級(jí)：經(jīng)口攝入能量和水分不足，需要鼻飼，全腸外營(yíng)養(yǎng)或住院。

2.4 嘔吐分級(jí) 1 級(jí)：24 h 內(nèi)發(fā)作 1～2 次（間隔 5 min）；2 級(jí)：24 h 內(nèi)發(fā)作 3～5 次 （間隔 5 min）；3 級(jí)：24 h 內(nèi)發(fā)作6 次（間隔5 min）需要鼻飼全腸外營(yíng)養(yǎng)或住院治療；4 級(jí)：危及生命，需要緊急治療；5 級(jí)：死亡。

2.5 骨髓抑制分級(jí) Ⅰ度：白細(xì)胞數(shù)＜正常值下限（3.0×109/L）；血小板正常值下限 75×109/L，血紅蛋白 9.5～11 g，中性粒細(xì)胞數(shù) 1.5～1.9×109/L；Ⅱ度：白細(xì)胞數(shù)＜（3.0～2.0）×109/L，血小板（75～50）×109/L，血紅蛋白＜9.5 g，中性粒細(xì)胞數(shù)（1.0～1.5）×109/L；Ⅲ度：白細(xì)胞數(shù)＜（2.0～1.0）×109/L，血小板（50～25）×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)（0.5～1.0）×109/L；Ⅳ度：白細(xì)胞數(shù)＜1.0×109/L，血小板＜25×109/L，血紅蛋白 9.5～11 g，中性粒細(xì)胞數(shù)＜0.5×109/L 或敗血癥。

2.6 乏力的分級(jí) 1 級(jí)： 比化療前加重但不影響正常活動(dòng)；2 級(jí)：日?；顒?dòng)困難；3 級(jí)：不能進(jìn)行日?；顒?dòng)；4 級(jí)：臥床。

3 本組患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)情況

21 例口服阿帕替尼患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)。 高血壓 5 例，其中 2 級(jí) 2 例、1 級(jí)高 3 例；手足綜合征 4例，其中 1 級(jí) 2 例、2 級(jí) 2 例；惡心 6 例，其中 2 級(jí) 4例、3 級(jí) 2 例；嘔吐 2 例，其中 1 級(jí) 1 例、2 級(jí) 1 例；骨髓抑制Ⅱ度2 例；乏力1 級(jí)2 例。

4 護(hù)理

4.1 不良反應(yīng)的護(hù)理

4.1.1 高血壓 接受口服——阿帕替尼靶向治療的患者，最初4 周內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化。 住院期間由護(hù)理人員負(fù)責(zé)測(cè)量血壓，2 次/天。 患者出院前由護(hù)理人員教會(huì)患者及家屬準(zhǔn)確測(cè)量血壓的方法， 并做好記錄，觀察血壓值的變化。 患者服用阿帕替尼期間注意休息，保證充足睡眠，避免情緒波動(dòng)，不得吸煙、飲酒，以免影響藥物吸收。 同時(shí)，配合預(yù)防高血壓發(fā)生的合理膳食。 早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，提高甲磺酸阿帕替尼治療的安全性和依從性。 本組5 例高血壓患者，其中1 例有既往高血壓史10 年，平日自服降壓藥物血壓控制正常。 此次患者高血壓出現(xiàn)在第3 療程，最高達(dá)180/100 mmHg。 1 例患者高血壓出現(xiàn)在第4 療程最高達(dá)169/100 mmHg。 3 例1 級(jí)高血壓患者出現(xiàn)在第 3、4 療程， 血壓最高達(dá) 140～150/80～90 mmHg。遵醫(yī)囑給予絡(luò)活喜5 mg 口服，每日1 次。 對(duì)癥降壓治療與護(hù)理后，2 例2 級(jí)高血壓患者1 周后血壓降至126～140/70～86 mmHg。 3 例 2 級(jí)患者治療 3 天后血壓降至120/65 mmHg 左右。 無1 例因出現(xiàn)高血壓癥狀而停用阿帕替尼藥物治療。

4.1.2 手足綜合征 手足綜合征是化療所致的特異性皮膚及神經(jīng)損害綜合征[5]。 患者口服阿帕替尼靶向治療出現(xiàn)手足綜合征是常見的不良反應(yīng)，一旦發(fā)生不僅會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，而且可能造成化療延遲甚至減量，從而影響化療療效。 因此手足綜合征的預(yù)防和治療至關(guān)重要。 本組行阿帕替尼靶向治療后出現(xiàn)4例手足綜合征患者， 其中1 例2 級(jí)患者出現(xiàn)在指端，皮膚出現(xiàn)干燥及剝落癥狀，1 例患者出現(xiàn)在甲床腫脹并伴有疼痛癥狀，2 例1 級(jí)患者出現(xiàn)手部皮膚干燥癥狀。 護(hù)理人員嚴(yán)格按照分級(jí)進(jìn)行處理，給予甘油甘草外涂。 具體使用方法為：化療開始后要求每日3 次清潔手、足，并予 35～42 ℃溫水浸泡手、足，每次 10 min。浸泡后給予甘油甘草適量涂抹手掌、足底，并穿襪子保護(hù)皮膚，如此方法至化療結(jié)束。有研究表明[6]甘油甘草的外涂治療能夠有效的保護(hù)患者手、足部的皮膚濕潤(rùn)、柔軟、避免皸裂，同時(shí)甘油甘草具有抗炎作用，能有效預(yù)防和治療手足綜合征的效果。 2 例2 級(jí)患者分別在第10 天及第14 天后癥狀逐漸減輕，2 例1 級(jí)癥狀患者于治療后4 天癥狀消失，均未影響后續(xù)治療。

4.1.3 惡心嘔吐 口服阿帕替尼藥物治療過程中，惡心癥狀明顯，嘔吐癥狀較少出現(xiàn)。 本組8 例惡心嘔吐患者中，其中1～2 級(jí)嘔吐患者2 例，嘔吐物為胃內(nèi)容物，除遵醫(yī)囑給予對(duì)癥治療外，患者嘔吐后及時(shí)清理嘔吐物，更換污染的床單被服，開窗通風(fēng)，建立舒適的環(huán)境，并協(xié)助患者及時(shí)溫水漱口，保持口腔清潔，含橘片或嚼口香糖改善口腔內(nèi)異味。 2 例嘔吐患者5～8 天后癥狀好轉(zhuǎn)，未影響進(jìn)食，但進(jìn)食量較前減少。6 例患者出現(xiàn)2 級(jí)惡心癥狀，護(hù)理人員指導(dǎo)患者出現(xiàn)惡心時(shí)，盡量深呼吸，或通過看電視，聽音樂，看書等方式轉(zhuǎn)移注意力使自己放松， 口含鮮姜片緩解惡心癥狀。 經(jīng)過護(hù)理人員的護(hù)理與指導(dǎo)，6 例患者3～4 天后惡心癥狀均較前緩解，順利完成治療。

4.1.4 骨髓抑制 本組出現(xiàn)骨髓抑制Ⅱ度的患者2例，1 例出現(xiàn)在第 4 療程，白細(xì)胞 2.6×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 1.2×109/L， 血小板為 56×109/L；1 例出現(xiàn)在第5 療程，白細(xì)胞2.9×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.4×109/L，血小板70×109/L。 護(hù)理人員除遵醫(yī)囑給予白介素-11 及吉粒芬對(duì)癥升白升血小板治療外，根據(jù)骨髓抑制的分度進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理措施。 給予2 例患者血小板減低的相關(guān)宣教， 如： 臥床休息并盡量減少活動(dòng)，同時(shí)保持口鼻腔黏膜濕潤(rùn)，選用軟毛牙刷進(jìn)行刷牙并禁用手指挖鼻。 盡可能選擇柔軟的飲食，避免進(jìn)食過硬和帶刺的食物。 患者在靜脈注射后給予干棉簽按壓5 min 以上。 指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)食物，如：花生、紅棗、枸杞、雞湯、魚湯等。 病室按時(shí)通風(fēng)，口腔消毒液漱口保持口腔清潔。 指導(dǎo)患者勿挖耳摳鼻。治療護(hù)理操作中嚴(yán)格無菌操作，避免感染。3 天后患者血常規(guī)化驗(yàn)回報(bào)均達(dá)到正常值， 患者體溫正常未出現(xiàn)感染征象，繼續(xù)給予阿帕替尼靶向治療。

4.1.5 乏力 本組2 例患者出現(xiàn)乏力1 級(jí)。 首先對(duì)患者進(jìn)行安全的評(píng)估，給予患者相關(guān)的安全宣教，防止跌倒等危險(xiǎn)事件的發(fā)生。 叮囑患者家屬在家中給予生活上的照顧，盡量讓患者多進(jìn)食一些高蛋白、高熱量的食物。 同時(shí)，告知患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血象的變化，有任何異常及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。2 例患者均未出現(xiàn)安全等危險(xiǎn)事件，順利完成治療。

4.2 提高患者服藥依從性 阿帕替尼為口服藥，大部分時(shí)間患者處在家中， 醫(yī)護(hù)人員定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪。 由專人在患者出院后 3 天、7 天、14 天及 21 天時(shí)對(duì)患者進(jìn)行電話或者微信回訪，并做好記錄，保證患者用藥期間的安全。 向患者講解靶向藥物的重要性及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)， 取得患者及家屬的積極配合增強(qiáng)依從性。 向患者介紹阿帕替尼新藥問世為腫瘤化療提供了新靶點(diǎn)， 并介紹其他患者應(yīng)用此藥所取得的良好效果，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，并介紹藥物相關(guān)的理論知識(shí)，讓患者主動(dòng)去接受藥物治療，增加患者服藥的依從性。

4.3 飲食護(hù)理 胃癌患者較其他腫瘤患者進(jìn)食狀況差，進(jìn)食量減少。 用藥期間鼓勵(lì)患者盡量多飲水，每日飲水量2 000～3 000 mL，增加藥物毒素代謝，減少對(duì)腎臟的損傷。 進(jìn)食前后1 h 不要多飲水，進(jìn)食清淡易消化的飲食，選擇各種蔬菜、水果、豆類等植物性膳食，主食應(yīng)選用粗糧。 富含硒的食品可以明顯減輕化療藥物所致的胃腸道反應(yīng)。 烹調(diào)時(shí)要注意色、香、味俱佳，有利于刺激食欲。 囑患者多吃煮、燉、蒸等易消化的食物，不吃油煎食物。

4.4 心理護(hù)理 因阿帕替尼藥物口服周期時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用較高，患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，容易產(chǎn)生焦慮心理，加之患者對(duì)疾病的恐懼，隨時(shí)了解患者及家屬的心理動(dòng)態(tài)變化，傾聽患者主訴，對(duì)所有不適癥狀表示理解。 并安慰患者高血壓、手足綜合征、乏力、惡心嘔吐、骨髓抑制等癥狀為常見的藥物不良反應(yīng)，是可逆的， 也可以通過對(duì)癥治療緩解， 解除患者思想壓力。 指導(dǎo)患者按照護(hù)士提供的健康宣教手冊(cè)內(nèi)容對(duì)應(yīng)執(zhí)行，幫助緩解癥狀，預(yù)防現(xiàn)有癥狀加重。

5 小結(jié)

阿帕替尼在晚期胃癌的治療雖然具有較為理想的效果，但是同樣存在各種不良反應(yīng)的發(fā)生。 本組接受阿帕替尼治療出現(xiàn)不良反應(yīng)的21 例患者， 不良反應(yīng)主要為高血壓、手足綜合征、惡心嘔吐、骨髓抑制、乏力等。 患者出現(xiàn)不良反應(yīng)后給予患者正確分級(jí)，并根據(jù)分級(jí)給予相應(yīng)預(yù)防及治療措施，患者出院后定期隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者服藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，做好積極的預(yù)防與處理，注重患者心理變化，減輕患者的心理負(fù)擔(dān),進(jìn)而增強(qiáng)患者繼續(xù)治療的信心，取得更好的療效。