新型冠狀病毒肺炎疫情下標準化作業(yè)流程的應用與實踐

夏欣華 張紫君

（天津市泰達醫(yī)院，天津 300457）

2019 年12 月，湖北武漢出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019,COVID-2019）確診病例[1]。新型冠狀病毒肺炎病毒靶點作用于肺， 病情惡化迅速。 臨床分型為輕、中、重、危型。 重癥新型冠狀病毒肺炎患者， 由于其疾病高傳染性以及大量侵入性治療，使ICU 護士在實施各項護理操作時，存在著被感染的風險。

標準化作業(yè)流程 （Standard Oprating Procudure,SOP）[2]是將某一作業(yè)依照操作目的、步驟和要求，以統(tǒng)一的格式描述， 通過明確一個任務必須執(zhí)行的關鍵步驟和順序步驟， 以確保其預期效果。 在護理領域，SOP 體現(xiàn)行業(yè)標準及地區(qū)特色，使護理技術同質(zhì)化[3]。 哈佛醫(yī)療實踐研究所，通過標準，界定是否為可預防的不良事件[4]。 在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，SOP 在危重癥護理及護理管理等領域， 展現(xiàn)了重要的作用，使各學科之間工作順暢協(xié)調(diào)，為一線護理安全提供保障。

1 患者轉(zhuǎn)運

1.1 轉(zhuǎn)運風險 新型冠狀病毒肺炎患者轉(zhuǎn)運，主要包括轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院及轉(zhuǎn)出病房兩個部分。 吳新娟等[5]主編的《實用新型冠狀肺炎護理手冊》中，對這兩類轉(zhuǎn)運SOP 及護理工作要點，做了明確的闡述及規(guī)范。有關患者轉(zhuǎn)運病情變化的第一篇文獻發(fā)表于1970 年：在轉(zhuǎn)運過程中， 有84%的心血管高風險患者發(fā)生心率失常。隨后的研究報道[6]，在院內(nèi)轉(zhuǎn)運期間，4.3%至70%的重癥患者發(fā)生不良事件。事件主要與設備故障有關（39%～45%）?；颊叩纳碇笜藧夯ǖ脱獕海?7%）和缺氧（20%～29%）。 這些數(shù)據(jù)直至我國學者[7]2016 年的調(diào)查中并未發(fā)生較大的改變。 轉(zhuǎn)運本身存在著風險，新型冠狀病毒肺炎患者多合并基礎疾病，幾個小時內(nèi)患者病情可急劇改變， 生命體征惡化關乎患者安全；病毒本身具有很強的傳染性，因此更與其他在院患者及醫(yī)護人員安危相關聯(lián)。

1.2 轉(zhuǎn)運流程 魏磊等[8]以國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運工作方案（試行）》為依據(jù)，結(jié)合其作為定點傳染病收治醫(yī)院的臨床實踐， 從細化工作、確保安全、重視防護、注意事項4 個方面，匯總分享了新型冠狀病毒肺炎患者轉(zhuǎn)運流程。 新型冠狀病毒肺炎患者轉(zhuǎn)運SOP，要從轉(zhuǎn)運前、轉(zhuǎn)運中、轉(zhuǎn)運后三個階段[6]，保障患者安全，并防止感染擴散。 轉(zhuǎn)運前階段是患者轉(zhuǎn)運的準備階段， 流程重點在于對患者疾病嚴重程度和穩(wěn)定性的評估。 醫(yī)院間或科室間溝通確認、核對無誤。 檢查需要的監(jiān)測儀器、保留必要的治療并準備可能需要的物品。 轉(zhuǎn)運階段是風險最高的階段。 流程設計應考慮相對獨立的護送通道，輕癥患者佩戴N95 口罩，重癥患者給與儲氧面罩及負壓車等[5]。轉(zhuǎn)運后階段需要0.5～1 小時。 準確清晰交接后，連接監(jiān)護裝置，恢復常規(guī)治療，重新穩(wěn)定患者之外，轉(zhuǎn)出單位及轉(zhuǎn)運過程單位還應做好終末消毒。 新型冠狀病毒肺炎患者轉(zhuǎn)運SOP，應盡可能詳盡的制作應急預案，使用清單的方式羅列相關危險因素，以應對轉(zhuǎn)運過程中可能存在的病情變化及各類突發(fā)事件。

2 護理技術

2010 年國家衛(wèi)健委頒布了 《臨床護理技術規(guī)范》，為護理技術的開展提供了保障。 趙諾等[9-10]對ICU 護理技術進行了分類及分級，最終確定了包含基礎護理操作、 重癥護理操作、ICU 儀器操作等6 大類別，共計61 項ICU 護理技術。 在新冠疫情期間，與呼吸機相關的護理技術，是臨床應用的焦點。

2.1 咽拭子采集 新型冠狀病毒肺炎由于早期缺乏特異性臨床特征， 且難以通過CT 檢測鑒別病原體。上下呼吸道標本熒光聚合酶鏈式反應是診斷金標準[11]，主要的核酸檢測為咽拭子。咽拭子采集過程中，患者出現(xiàn)咳嗽、噴嚏、嘔吐等癥狀，在相對密閉的微小環(huán)境中，形成氣溶膠，成為醫(yī)院感染的重要途經(jīng)。制定規(guī)范合理、 且適用于醫(yī)院臨床條件的咽拭子采集流程，不僅可以提高這一診斷的準確性，更能使操作者的安全得到保護。潛艷等[11]利用院內(nèi)負壓病房設計咽拭子標本采集間、分時段集中采集、人員培訓及考核等方式，從時間、地點、人員三方要素，規(guī)范咽拭子標本采集SOP，在多達11 000 余份咽拭子采集中，證明了這一流程的安全有效。

2.2 密閉式吸痰 新型冠狀病毒肺炎造成患者肺部病理性改變，由于肺泡細胞變性、分泌物增加，阻塞了細小支氣管，導致患者嚴重缺氧。 氣管插管是為改善新冠肺炎重癥患者缺氧的重要措施，吸痰是此類患者的必要流程。 ICU 護士為患者吸痰，與其零距離接觸，密集性最強，過程中可噴濺分泌物產(chǎn)生飛沫或氣溶膠，增加新冠病毒傳染的風險，許多護士也因此產(chǎn)生焦慮的心理。 制定使用密閉式吸痰SOP，可以減少因痰液噴濺而產(chǎn)生的飛沫及氣溶膠[12]，完善的流程保障，才能預防護士感染，緩解其焦慮心理。

2.3 防護技術 醫(yī)務人員防護直接關系著疫情的防控力量，培訓與監(jiān)管是防控關鍵環(huán)節(jié)，必須高度重視醫(yī)務人員的保護，做好疫情防控，有效降低醫(yī)療機構內(nèi)傳播風險。

2.3.1 高質(zhì)有效 疫情期間，各類機構，通過多種多樣的方式（視頻、圖片、文字等）制作防護用品穿脫流程。 隨著新冠研究的進展，這些流程也在根據(jù)實時需要，不斷更新，但在這些流程中，依然存在著一些問題。武迎宏等[13]在對疫情期間醫(yī)務人員安全防護文件梳理的過程中發(fā)現(xiàn)：由于疫情期間，大量標準及流程的推出，許多SOP 存在著前后不一致的情況，暴露出我國醫(yī)務人員職業(yè)安全體系不完善的現(xiàn)狀。 SOP 是循證與臨床的結(jié)合，是醫(yī)務人員防護指南，制定者需謹慎設計，反復試驗，才能保證流程執(zhí)行順暢，實現(xiàn)醫(yī)務人員“零感染”。

2.3.2 舒適安全 設計SOP 不僅是標準及文件的執(zhí)行，更需要體現(xiàn)人文因素。 從本次疫情中各大媒體的文字及圖像反映出， 醫(yī)務人員除保障基本安全的防護流程外，還應具有更多舒適且安全的產(chǎn)品。 北京護理學會于2 月發(fā)布的 《醫(yī)務人員使用頭面部防護用具相關壓力性損傷防治建議》 從認識原因、 正確佩戴、減壓措施、相關治療4 個方面為頭面部防護用品的使用提出指導。 醫(yī)務人員需分清不同防護級別的應用場景，避免過度防護造成的損傷，必要時可使用一定的敷料、賽膚潤等保護措施。

3 多學科合作

新型冠狀病毒肺炎危重病患者的救治， 包括有創(chuàng)呼吸機通氣、連續(xù)腎臟替代療法（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）、 體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）等，與之相應的治療護理措施是以患者為中心，由醫(yī)師、護士、醫(yī)療技術輔助人員等共同完成， 需要科室及部門間的交流、協(xié)作與配合[14]，SOP 制定及執(zhí)行需要注重學科間的合作。 設計流程需要考慮多方因素，人員及科室的協(xié)調(diào)是使流程運行順暢的基礎。 會診流程，是多學科合作的有力體現(xiàn)。 在新冠疫情期間，有時甚至需要調(diào)配各醫(yī)院的醫(yī)療、護理專家，共同決策重癥患者的治療及護理措施。因此，制定SOP 需要精確每一項流程及每一個步驟的實施者，相關設備的責任人、責任部門，才能保障流程運作、充分發(fā)揮SOP 的高水平及專業(yè)性。

4 流程更新

SOP 需要接受臨床實踐的檢驗。 巴西一項描述性研究發(fā)現(xiàn)[15]，只有當護士們在有疑問時，才會有56.7%的護士使用SOP。54.02%的護理技術人員和輔助人員， 以及62.86%的護士認為，SOP 并未得到遵守。缺乏時效性是護士使用SOP 的障礙因素。在新冠疫情期間， 國家衛(wèi)生健康委員會共更新7 版診療方案，這7 次更新，體現(xiàn)著醫(yī)務工作者對新型冠狀病毒認識的不斷深入。 伴隨著診療方案的完善，護理管理者也應調(diào)整看待新型冠狀病毒肺炎的視角， 不斷更新SOP 的流程步驟，配合醫(yī)生診療，提高護理安全。趙曉宇等[16]根據(jù)在武漢疫區(qū)護理新型冠狀病毒肺炎患者經(jīng)驗，針對動靜脈穿刺、霧化吸入、咽拭子采集等不同種類操作，根據(jù)其可能存在的風險，總結(jié)出相應的防護應對措施。

5 小結(jié)

新冠疫情期間的標準化作業(yè)流程必須以制度和規(guī)范為基礎，結(jié)合新型冠狀肺炎流行病學特點，利用現(xiàn)有的設備環(huán)境，依據(jù)最新的循證護理證據(jù)，以問題為導向， 通過步驟方式將碎片化的護理操作進行整合[17]，指導護士行為，保障護理安全。使護士養(yǎng)成遵守流程及標準的習慣， 在疫情突發(fā)事件中， 理性的護理，規(guī)范的防護。