基于國醫(yī)大師鄧鐵濤鼓脹醫(yī)案淺論人參之用法

鄧皓文 陳 斌

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) （湖南 長沙，410000） 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

中醫(yī)古籍中最早記載鼓脹病名見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》［1，2］，“鼓脹”亦稱“臌脹”，為四大疑難重癥“風(fēng)、癆、臌、膈”之一，臨床上以腹部膨脹如鼓，腹皮青筋顯露，膚色蒼黃為主要表現(xiàn)，正如《靈樞經(jīng)·水脹篇》所說：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”。鼓脹多伴有脾虛水濕不能運化之癥，因此臨床上常用各類人參來補益脾胃，以健脾祛濕。現(xiàn)如今人參種類繁多，按栽培方式命名，有野山參、園參等；按產(chǎn)地命名，有高麗參、吉林參等；按炮制方法命名有紅參、白參等。紅參性溫助陽，白參即為人參自然曬干所制，無紅參溫補之力，長于補脾益肺。而如今臨床所用的黨參非古時之黨參，古時黨參為山西上黨地區(qū)產(chǎn)的五加科植物人參，而今言黨參為桔梗科植物，雖有健脾益氣之功，但效力遠不及前者。國醫(yī)大師鄧鐵濤在治療1例鼓脹患者過程中，前后共用到3種人參，筆者從中受到啟發(fā)，收集其他醫(yī)家治療鼓脹的醫(yī)案，總結(jié)其與鄧鐵濤關(guān)于人參用法的異同，試圖歸納出不同種類人參在治療鼓脹中的不同用法。

國醫(yī)大師鄧鐵濤治一鼓脹患者［3］，初診見：患者臥床不起，面色蒼白無華，氣逆多痰，語聲低微，納呆，腹大如鼓，靜脈怒張，肝區(qū)痛夜甚，四肢消瘦，足背微腫，唇淡，舌瘦嫩，苔白厚，脈細弱。鄧?yán)蠑M處方一：高麗參（燉服）9 g，陳皮1.5 g。處方二：太子參、白術(shù)、菟絲子、丹參、雷丸各12 g，何首烏15 g，云芩、楮實子、蕪夷各9 g，谷芽24 g，甘草5 g。兩方同日先后服，服藥后次日精神好轉(zhuǎn)，肝區(qū)痛減，尿量增加，舌苔斑剝，下生起新苔。第4天后方一高麗參改為吉林參9 g，陳皮改為1 g，第8天開始改為隔天一服，繼續(xù)服4劑，服藥20 d后腹水消失。

此醫(yī)案表面上治療過程看似普通，實則其中有許多關(guān)于人參的使用特點值得深究。①鄧?yán)蠟楹我獙⑻幏椒譃閮山M，而不將高麗參、陳皮放入處方二中同煎？②為何初服藥后好轉(zhuǎn)要將高麗參改為吉林參？③治療過程中涉及到3種人參，它們之間有何異同？帶著上述疑問，筆者在搜集其他醫(yī)家治療鼓脹的醫(yī)案后，將眾醫(yī)家關(guān)于不同種類人參的用法整理闡述于下文。

1 紅參益氣溫陽

紅參即為人參經(jīng)過清洗、蒸制、晾曬、烘干等多道工序炮制而成，因此性溫助陽，多用于治療虛寒之病。如張金發(fā)等［4］運用李可“中氣萌芽”理論治一鼓脹患者，癥見：腹脹，納差，雙下肢浮腫，乏力，畏寒，面色晦暗，心悸氣短，頭暈，腰膝酸軟，口腔潰瘍疼痛，時牙衄鼻衄，尿少如濃茶色，大便稀溏，失眠多夢，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦。辨證為土氣不足，土不載木，治以厚土載木，蓄萌芽。方藥如下：紅參、炮姜炭、炙甘草、生龍骨、生牡蠣、磁石、澤瀉、代赭石、五味子、生山萸肉、赤芍、海藻、五靈脂各30 g，生白術(shù)90 g，茯苓、白芍、淫羊藿、菟絲子、枸杞子、補骨脂、酸棗仁、生半夏各15 g，吳茱萸10 g，楮實子120 g。3劑后諸癥稍減，后以上方化裁繼續(xù)服用，患者腹水全消。從此醫(yī)案可以看出，患者有明顯的陽虛癥狀：畏寒、大便溏等，此時運用紅參恰到好處，益氣溫陽，既能補益虧損之脾氣，又能振奮虛衰之脾陽。但需注意的是，人參大補，而紅參經(jīng)過加工炮制后有過之而無不及，服用紅參后易妄生燥熱，因此本案方中配伍少量山萸肉、枸杞子、五味子等酸斂陰柔之品，一方面制約紅參溫補之峻猛，一方面調(diào)和陰陽，取“陰中求陽”之意，達到陰陽互根互用的狀態(tài)?！肮玛幉簧?，獨陽不長”，紅參配伍滋陰藥，可調(diào)節(jié)全方藥性使其趨于平和，使紅參充分發(fā)揮其溫陽益氣的功效，又不致于助熱傷陰。國醫(yī)大師張琪治療鼓脹患者［5］，亦將紅參搭配鱉甲、白芍、枸杞、女貞子等補陰藥，治療過程中患者病情穩(wěn)定，無再生他癥。沈鵬程［6］運用八珍湯加減治療2例鼓脹危重患者，均以紅參配白芍、熟地、阿膠，療效甚佳。羅世坤等［7］治療一鼓脹患者，舌質(zhì)紅，根部苔白，脈沉滑，兩尺欲絕。此腎陽極虛，以紅參、肉桂配伍當(dāng)歸、白芍、鱉甲，服藥數(shù)次后患者悉癥漸愈。

2 西洋參養(yǎng)陰清熱

西洋參又稱花旗參、西洋人參，源于北美洲，因生長地區(qū)緯度較高，西洋參秉承寒涼之性。《本草從新》言西洋參：“補肺降火，生津液，除煩倦。虛而有火者相宜?！保?］國醫(yī)大師張琪診治一年輕鼓脹患者，刻下見：高度腹水，腹脹滿，腹壁靜脈曲張，小便無，大便秘，手足心熱，面色青暗不澤，身體羸瘦，脈象沉滑，舌紅苔黃，病勢極重，治以攻逐水飲與熱邪為主，輔以健脾益氣和中法。處方：大黃、牽牛子、檳榔、白術(shù)各20 g，甘遂、黃連各10 g，玄參、厚樸、枳實、西洋參各15 g，茯苓、海藻各30 g。服藥7劑，大便日瀉4～5次，小便量明顯增多，腹部寬松，后健脾柔肝之法善后。此處運用西洋參，輔佐瀉熱逐水之大黃、甘遂、牽牛子等清熱，兼以配合健脾護中之白術(shù)、茯苓補氣，攻補兼施，使邪去而不傷正。諶寧生［9］治一鼓脹患者，因情緒波動等因素刺激，出現(xiàn)早期肝性昏迷癥狀，經(jīng)西醫(yī)對癥治療無好轉(zhuǎn)，病情加重出現(xiàn)煩躁不安、兩手顫抖、有時嗜睡、答非所問，舌質(zhì)紅絳無津，苔薄黃，脈弦細。辨證邪毒侵犯營血，危及心包。擬清營解毒，醒腦開竅之法治之。處方：西洋參、川黃連、遠志各5克，麥冬、生地、銀花、丹參各15 g，玄參、郁金、石菖蒲各10 g。水煎服，日1劑。另加服安宮牛黃丸，1粒／次，2次／d。服藥僅2 d病情有好轉(zhuǎn)，患者神志清楚，雙手不顫抖，食欲漸進。仍按前法施治月余，患者精神飲食日益好轉(zhuǎn)，胸水、氣急、咳嗽諸癥消除。又治療一段時間后，面色現(xiàn)華，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈象弦緩。陰虛之候全除而見脾胃虛弱之候，故改用益氣健脾之法以固其本，調(diào)治月余，臨床痊愈出院。清·張錫純所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》［10］：“西洋參，性涼而補，凡欲用人參而不受人參之溫補者，皆可以此代之?！蔽餮髤⒅糜跒a熱逐水藥類里，可清熱除煩；置于滋陰涼血藥類里，可養(yǎng)陰生津?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》所言“能補助氣分，并能補益血分”，正是此意。

3 太子參力薄柔潤

太子參首見于《本草從新》［6］：太子參，雖甚細如參條，短緊結(jié)實，而有蘆紋，其力不下大參。據(jù)《本草從新》、《本草綱目拾遺》等書［11］，太子參原指五加科植物人參之小者，現(xiàn)用太子參則普遍為石竹科植物異葉假繁縷的塊根，因此，古籍中太子參的用法與當(dāng)代用法有所不同。《中國藥典》：太子參具有益氣健脾，生津潤肺之功效。用于脾虛體倦，食欲不振，病后虛弱，氣陰不足，自汗口渴，肺燥干咳［12］。太子參相比于其他人參之類，補氣力弱，但經(jīng)現(xiàn)代各醫(yī)家的臨床實踐，發(fā)現(xiàn)太子參長于治療脾胃虛弱，有益氣生津之效［13］，因其補氣之力柔潤，不同于其他溫燥之補藥，因此多用于治療小兒及虛體之?。?4］。李彥袆等［15］運用生脈散加減治療一陰虛鼓脹患者，癥見：腹大如甕，面容憔悴，面色晦滯似蒙塵，目睛發(fā)黃，顴鼻血縷，易發(fā)齒、鼻衄，口唇干燥，形容枯槁，常五心煩熱，少寐多夢，手足心熱，尿少氣穢，便結(jié)腹脹，食欲極度減退，臥床不起。萬師辨為鼓脹，陰虛水停型，藥物組成：太子參30 g，麥冬、川芎、赤芍、當(dāng)歸、澤蘭、茯苓、澤瀉、生地、石斛、豨簽草、玉竹、郁金、丹參各15 g，五味子、黃精、益母草、香附、砂仁、甘草各10 g，酸棗仁（炒）20 g。服用6劑后，腹水明顯減少，諸癥狀明顯緩解，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。繼服3劑，家屬訴已可下地行走，并可承擔(dān)輕微體力勞動。國醫(yī)大師方和謙治一鼓脹患者［16］：其腹部脹大，腹水征陽性，面色不榮，腸鳴便溏，四肢乏力。舌苔微膩，脈虛細弦。證屬肝郁氣滯，脾虛不運，水濕內(nèi)停。擬以疏肝健脾，利水消脹。方藥：生黃芪12克，太子參、炒白術(shù)、水紅花子各15 g，茯苓、陳皮、茯苓皮、大腹皮、冬瓜皮、炒枳實、南藕節(jié)、車前子、澤瀉各10 g。服藥12劑后腹脹、腹水減緩，體力略增。繼服24劑，諸癥減輕。在原方基礎(chǔ)上加減繼服鞏固。上述兩個醫(yī)案均使用了太子參健脾益氣，但不同的是，前者取太子參養(yǎng)陰生津，方中配伍麥冬、五味子、生地、石斛等益胃生津之品，治療陰虛水停之癥；后者取太子參益氣健脾，配伍陳皮、白術(shù)、大腹皮等理氣健脾之品，治療脾虛失運之癥。太子參相比與西洋參，藥力柔和，長于運脾生津，而西洋參清熱除煩效果明顯，因此治療脾虛運化不利之癥選用太子參療效較佳。

4 總結(jié)

再次回顧國醫(yī)大師鄧鐵濤的鼓脹醫(yī)案，其用參的深意已漸漸明朗。方中高麗參健脾益肺，為君藥，臣以少量陳皮運脾行氣，助高麗參健脾益氣，二者配伍，使脾陽得運，脾氣得升。醫(yī)案中患者脾氣極虛，臥床不起，脾胃乃氣血生化之源，此時若再予以大隊補藥，補氣之力尚未可知，壅塞之勢已成定局。此時以高麗參、陳皮相配，使補氣而不壅滯，行氣而不傷正。服藥數(shù)劑，將高麗參替換為吉林參，是取吉林參養(yǎng)陰生津之力，防止久服補藥內(nèi)生燥熱。通過變換此二參來調(diào)整全方之寒熱，使藥性趨于平和，另外，選取力薄效精的太子參貫穿治療始終，使脾運正復(fù)，水濕得去，因而效如桴鼓。

因此，運用人參治療鼓脹時，補益脾胃常用黨參，若需加重補氣健脾之功效，可用白參代替黨參［17］。若形寒畏冷，即用紅參溫補；若內(nèi)熱煩躁，即用西洋參清熱除煩；若脾虛失運，即用太子參助脾健運。上述總結(jié)僅僅針對單味人參的使用方法，若將人參置于方劑之中，還需考慮全方整體的寒熱。若患者陰陽兩虛，紅參亦可配伍滋陰藥，西洋參亦可配伍溫陽藥，以達到陰陽互生的效果。