淺談天津地區(qū)新型冠狀病毒肺炎救治體會(huì)

于洪志，徐磊，叢洪良，吳琦△

2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情，隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。天津地區(qū)在此次新冠肺炎的救治過(guò)程中，如何在確保醫(yī)護(hù)人員絕對(duì)安全的前提下，最大程度提升醫(yī)療效率，提高救治成功率已成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。作為天津市新冠肺炎市級(jí)醫(yī)療救治專家組成員，筆者對(duì)在參與天津市海河醫(yī)院救治新冠肺炎患者中的實(shí)踐體會(huì)及須注意的問(wèn)題加以總結(jié)，希望對(duì)該病的防控和治療能有一定幫助。

1 總體救治情況

自 2020 年 1 月 21 日—2 月 27 日天津市海河醫(yī)院共收治本地區(qū)確診患者136 例，其中男73 例，女63 例，年齡 8～91 歲；重型 50 例，危重型 11 例；患者臨床治愈率97.8%（133/136），重型、危重型治愈率達(dá)96.7%（59/61），危重型搶救成功率達(dá)81.8%（9/11）。

2 早期診斷、識(shí)別高?；颊?/h2>

2.1 關(guān)注流行病學(xué)史 我市多為聚集發(fā)病的病例，流行病學(xué)史在診斷中極為關(guān)鍵［1］。對(duì)于具有典型影像學(xué)特征和臨床表現(xiàn)者，往往連續(xù)2 次核酸檢測(cè)均是陰性，但仍不能排除診斷的病例較多，必須結(jié)合流行病學(xué)史，有的患者進(jìn)行了3～6 次的核酸檢測(cè)最終獲得確診的。

2.2 結(jié)合臨床綜合分型分層管理 居家發(fā)病患者較多，重型、危重型患者大多是高齡、合并基礎(chǔ)疾病較多者，如有高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病史等。患者主要分為兩類［2］：（1）持續(xù)進(jìn)展型。高熱、進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)病后相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)（1 周左右）快速進(jìn)展為重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。（2）病情轉(zhuǎn)化型。隱匿起病，呼吸癥狀輕，接受對(duì)癥支持治療可穩(wěn)定較長(zhǎng)時(shí)間，但在病程10～14 d時(shí)突然進(jìn)展為呼吸困難，并伴一般狀況惡化［3］。

按照診療方案進(jìn)行疾病分型往往不能早期識(shí)別重型、危重型高?；颊?。筆者參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［4］標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病史和一般臨床表現(xiàn)等，使用快速序貫器官衰竭評(píng)分（qSOFA）、急性生理和慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）等客觀評(píng)分系統(tǒng)，第一時(shí)間篩查出高?；颊撸惺罩蔚街匕Y監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行分型分層管理。

2.3 胸部CT 對(duì)于早期診斷至關(guān)重要 影像學(xué)在診斷和臨床分型中具有很重要的作用［5］。筆者發(fā)現(xiàn)，早期胸部X 線片有一定局限性，不能及時(shí)顯示以肺外帶為主的多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變。筆者對(duì)所有病例在入院后第一時(shí)間完善胸部CT檢查，盡早評(píng)估肺部受累情況并進(jìn)一步指導(dǎo)臨床分型，同時(shí)對(duì)病情加重者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，一般3 d后復(fù)查CT。

3 重視臨床表現(xiàn)和預(yù)警指標(biāo)

136 例患者中66 例（48.5%）有發(fā)熱癥狀。盡管發(fā)熱是COVID-19 的主要臨床表現(xiàn)，但并不是新冠肺炎唯一首發(fā)癥狀，它可以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，如輕度納差、乏力、惡心嘔吐、腹瀉等，該結(jié)果高度警示醫(yī)護(hù)人員及公眾要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)新冠肺炎的發(fā)病癥狀認(rèn)識(shí)，同時(shí)更要加強(qiáng)識(shí)別與防護(hù)。大部分低氧血癥患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，但是也有部分患者的心率與低氧血癥不匹配，推測(cè)和心臟功能受損有關(guān)。筆者對(duì)患者行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)患者心率變異性有所下降，提示這些患者可能存在心臟自主神經(jīng)功能紊亂或竇房結(jié)功能閉鎖。

COVID-19 的重癥化主要與舌苔、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素（IL）-6、D-二聚體等指標(biāo)密切相關(guān)［3，6］，舌苔越厚膩，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，CRP、IL-6 越高，病情越重。臨床醫(yī)生應(yīng)隨時(shí)警惕普通型向重型或危重型轉(zhuǎn)化，除了監(jiān)測(cè)呼吸、氧合指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、影像學(xué)的變化，密切觀察患者每日舌苔特點(diǎn)也是本次救治中一個(gè)突出點(diǎn)。舌苔是由人體胃氣熏蒸而成，其變化主要與感受病邪和胃氣的盛衰有關(guān)，舌苔由薄而增厚，多為正不勝邪，病邪由表傳里，病情由輕轉(zhuǎn)重，為病勢(shì)發(fā)展的表現(xiàn)，正如《辨舌指南》所云：“苔垢薄者，形氣不足；苔垢厚者，病氣有余。苔薄者，表邪初見(jiàn)；苔厚者，里滯已深?！币虼?，可以通過(guò)舌苔的厚薄變化判斷COVID-19 患者病情之輕重、病位之深淺。

4 治療體會(huì)

4.1 抗感染治療 目前對(duì)于COVID-19沒(méi)有特異性抗病毒藥物，主要依據(jù)國(guó)家診療方案推薦的藥物進(jìn)行抗病毒治療［4，7］。對(duì)于輕型和普通型患者給予α干擾素霧化吸入，口服阿比多爾治療，療程7～10 d。重型患者給予洛匹那韋/利托那韋治療，但是部分患者合并腹瀉，不能耐受而停用。約90%的患者接受了中藥湯劑治療。對(duì)于淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低下者給予胸腺肽調(diào)節(jié)免疫，刺激淋巴細(xì)胞恢復(fù)。

隔離病房?jī)?nèi)的臨床操作應(yīng)嚴(yán)格遵照各項(xiàng)規(guī)范流程，更要重視“手衛(wèi)生”，既要防護(hù)好醫(yī)護(hù)人員，也要保護(hù)好患者，避免發(fā)生院內(nèi)獲得性感染，盡可能減少不必要的體內(nèi)導(dǎo)管留置。應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞、降鈣素原等指標(biāo)，觀察呼吸道分泌物性狀以及影像學(xué)變化，適時(shí)加用抗菌藥，留取標(biāo)本行病原學(xué)檢測(cè)，指導(dǎo)抗菌藥治療。

4.2 激素治療時(shí)機(jī)的掌握 糖皮質(zhì)激素作為“雙刃劍”使用時(shí)應(yīng)遵照患者及病程個(gè)體化原則；應(yīng)充分利用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段，在病程的關(guān)鍵時(shí)期評(píng)估氧合指數(shù)、炎癥指標(biāo)、細(xì)胞免疫功能、影像學(xué)變化等，采取適時(shí)、恰當(dāng)劑量、短期療程的糖皮質(zhì)激素使用方案，密切監(jiān)測(cè)患者的不良反應(yīng)并及時(shí)處理［8］。

4.3 重視合并癥的治療和臟器功能保護(hù) 新冠病毒（SARS-CoV-2）對(duì)機(jī)體的損害不僅局限于呼吸系統(tǒng)，還涉及心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，重型患者的臨床表現(xiàn)除了快速進(jìn)展為ARDS、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙外，還可出現(xiàn)多器官功能衰竭。因此，救治過(guò)程中要重視各器官系統(tǒng)功能的評(píng)估及保護(hù)［9］。

早期實(shí)施血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、前瞻性處置、全局化管理十分必要。建議盡早行連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（PICCO），計(jì)算氧輸送（DO2）、氧利用（VO2）以指導(dǎo)補(bǔ)液及容量管理，救治過(guò)程中床旁超聲監(jiān)測(cè)下腔靜脈變異指數(shù)也是評(píng)估容量的理想方法。COVID-19 患者如合并急性心肌損傷，可用營(yíng)養(yǎng)心肌藥物，如輔酶Q、維生素C、磷酸肌酸鈉、極化液等，并應(yīng)警惕急性暴發(fā)性心肌炎的發(fā)生。肌鈣蛋白I/T 升高的患者需要密切監(jiān)護(hù)，每日復(fù)查。藥物治療相關(guān)性心臟損害不容忽視，如阿比多爾與阿奇霉素、喹諾酮類等抗菌藥物聯(lián)用，可能增加心力衰竭的發(fā)生率?；颊吆喜⒊霈F(xiàn)急性腎損傷或需調(diào)節(jié)容量電解質(zhì)平衡時(shí)應(yīng)適時(shí)開始連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療。COVID-19患者可出現(xiàn)肝功能異常、膽紅素升高，臨床應(yīng)予以重視并及時(shí)采取針對(duì)性治療，尤其需要關(guān)注多種藥物聯(lián)合應(yīng)用所致的肝損傷，必要時(shí)可予以血漿置換、血漿吸附等人工肝技術(shù)。

重型患者往往存在呼吸窘迫、胃腸道脹氣，進(jìn)而限制患者呼吸；炎癥反應(yīng)及缺氧會(huì)導(dǎo)致胃腸道低氧、低灌注以及腸黏膜屏障受損，引發(fā)下一步序貫性損傷。早期保護(hù)胃腸功能至關(guān)重要，即“治肺莫忘胃”，踐行“肺與大腸相表里”理念，重視中藥的獨(dú)特作用，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。危重型患者應(yīng)第一時(shí)間經(jīng)內(nèi)鏡放置胃管、空腸管，引流減壓，盡快將腹腔內(nèi)壓（IAP）降至16 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）以下，適時(shí)開展滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

4.4 合理使用呼吸支持技術(shù) 對(duì)于重型及危重型患者應(yīng)按規(guī)范［9］要求實(shí)施氧療，如導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、經(jīng)鼻高流速吸氧（HFNC）、無(wú)創(chuàng)通氣等，實(shí)施后必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療效果，如出現(xiàn)呼吸窘迫不緩解，尤其輔助呼吸肌做功明顯增加，氧合改善不明顯，應(yīng)及時(shí)作出調(diào)整。原則上每次調(diào)整后10 min內(nèi)不緩解或2 h 內(nèi)上述指標(biāo)進(jìn)行性惡化應(yīng)對(duì)治療再次作出調(diào)整。對(duì)于吸氧濃度近100%的無(wú)創(chuàng)通氣2 h、氧合指數(shù)仍小于150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行氣管插管，并按照ARDS 治療規(guī)范實(shí)施肺保護(hù)通氣、俯臥位通氣等措施。機(jī)械通氣期間實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸生理、力學(xué)等各項(xiàng)指標(biāo)，以評(píng)估療效指導(dǎo)治療，尤其應(yīng)重視氣道分泌物引流，可行床旁氣管鏡治療。

如上述規(guī)范機(jī)械通氣治療后患者病情無(wú)改善，存在呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)啟動(dòng)體外膜肺氧合（ECMO）治療，首選靜脈-靜脈（VV）模式，VV ECMO 的理想插管方式宜選用股靜脈-頸內(nèi)靜脈穿刺插管。如患者有嚴(yán)重心功能衰竭或評(píng)估肺循環(huán)阻力過(guò)高、右心充盈較重時(shí)，也可選靜脈-動(dòng)脈（VA）模式，同時(shí)降低呼吸機(jī)機(jī)械通氣支持的強(qiáng)度達(dá)到肺休息，待呼吸機(jī)氧濃度下調(diào)后，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈氧分壓［p（O2）］下調(diào)ECMO支持條件。

4.5 其他輔助治療也不能忽視 對(duì)于合并高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，尤其在發(fā)熱、感染、呼吸衰竭等應(yīng)激高分解狀態(tài)，為糾正代謝紊亂、保護(hù)腸黏膜屏障、抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)理免疫功能，應(yīng)早期開展?fàn)I養(yǎng)治療，可添加益生素、益生菌等生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)治療，補(bǔ)充魚油、谷氨酰胺等藥理營(yíng)養(yǎng)素。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)出入量，監(jiān)控調(diào)整血糖，酸堿平衡、電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)均十分必要，應(yīng)保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，尤其注意代謝性堿中毒以及鉀、鎂、鈣、磷等電解質(zhì)失衡對(duì)心肌細(xì)胞穩(wěn)定性、凝血及代謝的影響。多數(shù)重型和危重型患者存在凝血功能紊亂、D-二聚體顯著升高現(xiàn)象，因此進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，適時(shí)開展抗凝治療尤為必要。很多患者在確診后存在不同程度的心理問(wèn)題，如隔離期間的孤獨(dú)、無(wú)助感，加上發(fā)病后的發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等病痛影響，會(huì)出現(xiàn)焦慮、失眠、恐懼、抑郁，甚至絕望情緒，此時(shí)要及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)和心理危機(jī)干預(yù)，可個(gè)體化應(yīng)用助眠藥物［4，9］。

4.6 新技術(shù)應(yīng)用的適應(yīng)證及治療時(shí)機(jī)還需探討 對(duì)于部分氧合指數(shù)明顯下降、炎癥指標(biāo)持續(xù)升高的COVID-19患者試用醫(yī)用三氧自體血療法［10］取得了初步成效；恢復(fù)期血漿治療［11］為重型及危重型患者提供了可選擇的治療手段。筆者只對(duì)個(gè)別患者初步應(yīng)用了三氧自體血療法和恢復(fù)期血漿輸注，今后仍需要進(jìn)行大樣本的臨床試驗(yàn)予以驗(yàn)證。

4.7 重視患者的隨訪及肺康復(fù)治療 對(duì)出院患者分別于出院后14 d、28 d 進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)及影像學(xué)隨訪，在呼吸道標(biāo)本或糞便中已發(fā)現(xiàn)復(fù)陽(yáng)患者12例（8.8%），具體原因需進(jìn)一步觀察研究。隨訪部分病例影像學(xué)發(fā)現(xiàn)COVID-19 患者出院后CT 顯示病灶吸收快，部分普通型患者肺內(nèi)病灶完全吸收，僅少數(shù)患者遺留纖維性病灶，重型患者CT顯示殘留的主要病變?yōu)槟ゲＡ芏扔昂蜅l索影。遠(yuǎn)期隨訪還需進(jìn)一步開展，包括肺功能、6分鐘步行試驗(yàn)等。

COVID-19 疫情是新中國(guó)成立以來(lái)發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件。目前全球疫情防控形勢(shì)嚴(yán)峻，今后仍需結(jié)合既往嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）、H1N1、禽流感及其他病毒性肺炎的救治經(jīng)驗(yàn)，充分利用專業(yè)特長(zhǎng)，不斷探索COVID-19的救治方案。