小兒重癥肺炎研究綜述

李 悅

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110）

重癥肺炎是小兒常見的急癥呼吸道疾病，該病起病急，常累及全身各個臟器，但是由于該病起病較為隱匿，往往沒有特別典型的臨床表現(xiàn)及體征，經(jīng)常被臨床醫(yī)生所忽略，最終導(dǎo)致病情加重。根據(jù)WHO數(shù)據(jù)顯示，重癥肺炎已經(jīng)成為了5歲以下兒童最常見的死因[1]，尤其是嬰幼兒，因此非常值得對該病加以重視。

1 小兒重癥肺炎的診斷

通常所說的小兒肺炎是指細(xì)菌性、病毒性以及其他包括異物等原因致的一種呼吸系統(tǒng)疾病，通常臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、肺部可聞及固定濕羅音等一般肺炎的表現(xiàn)。重型肺炎還會出現(xiàn)全身其他系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，尤為明顯的是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。目前臨床上對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)可大致分為兩方面，一為患兒有無明顯的換氣功能障礙；二為患兒有無嚴(yán)重的全身炎癥性反應(yīng)，例如低灌注、休克以及多臟器功能障礙等[2]。

2 小兒重癥肺炎的病原學(xué)

引起小兒重癥肺炎的原因有很多，一般常見的都是微生物性，但是不僅僅局限于此，還有物理因素、化學(xué)因素等諸多致病因素。最常見的微生物性重癥肺炎還可以細(xì)分為細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎等等。隨著對重癥肺炎的研究不斷深入，近年來已經(jīng)發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性桿菌較陽性桿菌相比更容易引起重癥肺炎，而陰性桿菌當(dāng)中又肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌以及鮑曼不動桿菌更容易引發(fā)重癥肺炎[3]。若小兒的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果偏向上述幾種菌群，應(yīng)該提高警惕并且盡早進(jìn)行抗感染治療，防止演變成重癥肺炎。由于幼兒的機(jī)體抵抗力遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及成人，還需要警惕出現(xiàn)二重感染的可能性，這將會導(dǎo)致病情更加復(fù)雜。一般來說，容易引起二重感染的誘因有：抗生素使用不當(dāng)或者頻繁更換抗生素種類、早期未能很好的控制感染、院內(nèi)感染防控不當(dāng)?shù)取＝陙?，關(guān)于支原體肺炎的報(bào)道越來越多，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡前兒童對支原體的易感性更強(qiáng)。支原體是一種微生物，通過直接侵犯與間接免疫作用兩方面對患兒機(jī)體造成損傷，引起非典型肺炎。雖然目前對于支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制還不夠明確，但是與免疫相關(guān)是可以肯定的。支原體肺炎感染早期的臨床表現(xiàn)多種多樣，并不典型，而免疫學(xué)血清的表現(xiàn)則是在臨床癥狀出現(xiàn)1周后才能監(jiān)測到，表現(xiàn)為血清 IgM 抗體陽性[4]。支原體肺炎早期不易診斷，很容易延誤病情，不能早早進(jìn)行治療。研究還發(fā)現(xiàn)，支原體肺炎常常合并其他細(xì)菌或者病毒感染，這無疑會使得臨床病原學(xué)檢查難上加難[5]。

3 小兒重癥肺炎的影像學(xué)改變

既往的報(bào)道中多說道，重癥肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)為早期肺紋理增強(qiáng)且透光度降低，隨著病情發(fā)展兩肺下葉會出現(xiàn)點(diǎn)狀或者斑塊狀影，大小不等，分布不均勻，有的甚至出現(xiàn)云霧狀影，呈現(xiàn)間質(zhì)性肺炎的臨床表現(xiàn)[5]。但是近些年通過對小兒重癥肺炎的影像進(jìn)行觀察可以發(fā)現(xiàn)，更多重型肺炎呈現(xiàn)出類似大葉性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)，這說明重癥肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)也在不停的發(fā)生變化。如果影像學(xué)表現(xiàn)肺部出現(xiàn)大面積實(shí)變影，這說明肺內(nèi)病變范圍大，同理，肺損傷表現(xiàn)也更加嚴(yán)重，此時醫(yī)師應(yīng)該警惕患兒是否出現(xiàn)了重癥肺炎。上文說到的支原體肺炎，他的胸片表現(xiàn)與支氣管肺炎類似，病變常見于右側(cè)中下肺部，往往只有單側(cè)肺受累，也可出現(xiàn)常規(guī)的間質(zhì)性肺炎的胸片變化，有的時候X線還可以發(fā)現(xiàn)胸腔積液改變。支原體肺炎偶爾還會出現(xiàn)游走性浸潤現(xiàn)象，即一處胸部改變消失，但是在另一處又出現(xiàn)。影像學(xué)檢查在進(jìn)行病因?qū)W鑒別時可發(fā)揮重要的作用，尤其有利于幫助臨床鑒別支氣管肺炎和大葉性肺炎，對病毒性肺炎以及支原體肺炎也具有一定的提示作用，還能夠幫助醫(yī)生排除一些疾病的干擾，例如肺結(jié)核、支氣管異物等，臨床中需要加以重視，早期幫助確定診斷，挽救患兒生命。

4 小兒重癥肺炎的治療

4.1 抗感染治療

能否合理且有效的應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療，是決定小兒重癥肺炎預(yù)后的關(guān)鍵因素。目前在臨床的治療過程中，抗生素的階梯治療方案已經(jīng)得到了廣大醫(yī)務(wù)工作者的普遍認(rèn)可[6]。在為患兒使用抗生素治療之前，首先先進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，并且根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果和抗生素的類型合理的選擇抗生素來進(jìn)行治療，避免抗生素濫用現(xiàn)象的發(fā)生。英國胸科協(xié)會曾經(jīng)指出，如果不能第一時間明確患兒的致病菌，則應(yīng)該從該地區(qū)的特點(diǎn)、患兒的年齡、發(fā)病的季節(jié)以及輔助檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合考量，并且選擇合適的抗生素進(jìn)行治療。通常廣譜抗生素，例如阿莫西林、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、頭孢曲松等均為治療首選。但是隨著近年來抗生素濫用情況增多，很多耐藥菌群出現(xiàn)，給臨床治療帶來了非常大的麻煩。而對于肺炎支原體的治療，目前為止首選的藥物還是阿奇霉素，對于8歲以上的支原體肺炎的兒童，如果治療效果欠佳，可以考慮加用四環(huán)素類藥物進(jìn)行治療。

4.2 呼吸循環(huán)功能支持

重癥肺炎很可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥，甚至發(fā)展至呼吸衰竭和心力衰竭。因此今早加強(qiáng)患兒的氣道管理，保證機(jī)體的氧供，可以有效地降低患兒的病死率。通常在疾病早期時給予患兒無創(chuàng)正壓通氣，幫助降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，當(dāng)患兒的病情已經(jīng)進(jìn)展至ARDS時，則需要注意保護(hù)肺部，及時進(jìn)行機(jī)械通氣，并采用高頻振蕩(HFOV)通氣模式，能夠幫助患兒的肺泡復(fù)張且減少機(jī)械通氣所致的損傷[7]。如果患兒情況太重，機(jī)械通氣仍舊不能糾低氧血癥以及高碳酸血癥時，應(yīng)該及時使用體外膜肺氧合來幫助患兒改善氧合，恢復(fù)肺功能。

4.3 免疫支持治療

當(dāng)小兒存在重癥感染且全身的炎癥反應(yīng)十分劇烈的時候,可以使用丙種球蛋白來進(jìn)行治療，靜脈丙種球蛋白可以通過封閉抗原抗體，降低炎癥因子活性的表達(dá)來達(dá)到控制病情的進(jìn)展的作用，對于抗生素?zé)o法控制的感染能夠發(fā)揮很好的作用，有助于幫助控制病情發(fā)展，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

5 小 結(jié)

小兒重癥肺炎在兒科被尤為重視，因?yàn)樵摬?yán)重威脅患兒生命安全。重型肺炎會嚴(yán)重抑制呼吸，進(jìn)而導(dǎo)致患兒的部分神經(jīng)系統(tǒng)受累，尤其是腦部神經(jīng)，導(dǎo)致病情發(fā)展加速，最終甚至?xí)霈F(xiàn)全身感染和休克。因此一定要及時進(jìn)行治療，在常規(guī)的化痰、抗感染或者抗病毒等基礎(chǔ)治療的同時，一定要注意對呼吸系統(tǒng)的支持治療，改善患兒呼吸困難的癥狀，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。