品管圈在降低腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食誤吸發(fā)生率中的應(yīng)用

盈世亮，龍 宇，劉 潔

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重慶 402160）

品管圈（QCC）是指由同一個工作場所、工作性質(zhì)相同、相近或相關(guān)的基層人員（5～12人），為了解決現(xiàn)場工作中的問題，以自發(fā)自動地精神，結(jié)合團(tuán)隊的智慧，通過團(tuán)隊的力量，應(yīng)用品質(zhì)管理的手法工具，解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題[1]。

腦卒中（stroke），是一種對人類健康及生命造成極大威脅的慢性疾病，已成為世界第二大、我國國民首位致死原因，具有較高的致死率、致殘率、死亡率、復(fù)發(fā)率以及患病率[2]。

康復(fù)醫(yī)學(xué)科于2018年12月～2019年7月進(jìn)行了關(guān)于“降低腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食誤吸發(fā)生率”的品管圈活動，并嚴(yán)格參照QCC的四環(huán)節(jié)十步驟實施各項對策，取得的效果十分顯著，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立QCC小組

成立QCC活動小組，共加入12名圈員，包括7名護(hù)士、2名醫(yī)生、2名康復(fù)治療師、1名言語吞咽治療師。

1.2 確定活動主題

全體圈員通過腦力激蕩法對科內(nèi)急需解決的問題列出備選主題，根據(jù)上級政策、重要性、迫切程度、圈能力4個評價指標(biāo)，以“5、3、1”評價方進(jìn)行打分，最終確定“降低腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食誤吸發(fā)生率”為本次活動主題。制定納入標(biāo)準(zhǔn)和衡量指標(biāo)，納入標(biāo)準(zhǔn)為：符合1995年第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制度的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)為：入院時已伴有肺部感染，有精神疾病不能配合的患者。

1.3 擬定活動計劃

按照品管圈活動十大步驟的時間順序，制定活動計劃表，活動周期為2018年12月～2019年7月。

1.4 通過小組討論，明確腦卒中患者吞咽評估流程，繪制流程圖，收集本科室2018年12月14日～2019年1月14日腦卒中吞咽功能障礙患者共38例，其經(jīng)口進(jìn)食誤吸發(fā)生率為44.7%（17/38），遵循三現(xiàn)原則對現(xiàn)狀進(jìn)行查檢，對收集到的數(shù)據(jù)加以整理分類并繪制柏拉圖，依照二八原則，確定本次活動的改善重點(diǎn)為攝食方式不正確、健康宣教內(nèi)容不到位、每日觀察評估不到位，占78.2%。

1.5 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)圈能力評價標(biāo)準(zhǔn)，明確圈能力為66.22%，目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn))=44.7-（44.7×66.22%×78.18%）=21.56

1.6 解析制定目標(biāo)后，對3個改善重點(diǎn)進(jìn)行原因分析，根據(jù)人、物、方法、環(huán)境，全體圈員采用頭腦風(fēng)暴的形式，繪制魚骨圖，并確定9個要因。隨后進(jìn)行真因驗證，對9個要因重新進(jìn)行查檢，并將調(diào)查結(jié)果繪制成柏拉圖，根據(jù)80/20定律，確定食物性狀不當(dāng)、無個體化飲食管理計劃、無評估單、未及時清除口腔殘留、宣教方式單一為真因。

1.7 對策擬定

小組成員集思廣益，針對三個改善重點(diǎn)提出若干個對策，針對每一評價項目，按可行性、效果性、自主性等項目進(jìn)行對策選定。評價方式：優(yōu)5分，可3分，差1分。

1.8 對策實施與檢討

1.8.1 增加宣教方式類型、多種方式聯(lián)合宣教

我科增開引導(dǎo)式教育講座團(tuán)體課程的學(xué)習(xí)形式，通過情景劇、現(xiàn)場演示、團(tuán)體學(xué)習(xí)等方式幫助患者及家屬理解宣教內(nèi)容；其次合理安排患者時間，鼓勵患者及家屬參加各類健康宣教小講課。

1.8.2 制定每日攝食評估單和個體化攝食方案

全體圈員共同討論制定評估單，成立專項培訓(xùn)及質(zhì)控組，對評估單的使用及記錄進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，實施責(zé)任管床制，確立責(zé)任組長，對該項工作的開展進(jìn)行考核和復(fù)查，使之常態(tài)化。由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)所管床位患者的飲食管理，根據(jù)患者病情，制定適合患者的飲食方案，責(zé)任組長定期抽查護(hù)士該項工作的落實情況，并將結(jié)果納入績效考核。

1.8.3 宣教代償性吞咽的方法，加強(qiáng)口腔護(hù)理

言語治療師加強(qiáng)對患者代償性吞咽訓(xùn)練，口腔護(hù)理工具改為新型的沖洗式口護(hù)吸痰管，更好的清除口腔內(nèi)殘留物。

1.9 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

有形成果：實施QCC對策后，2019年5月通過查檢表登記腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食誤吸發(fā)生例數(shù)為6例，誤吸發(fā)生率為20%。目標(biāo)達(dá)成率為106.74%，進(jìn)步率為55.25%，實施QCC活動后腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食誤吸發(fā)生率較活動前有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

QCC活動在降低腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食誤吸發(fā)生率中有十分重要的意義，腦卒中后吞咽障礙發(fā)病率極高，影響患者進(jìn)食信心，嚴(yán)重者影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅生命。通過本次QCC活動，制定了一系列有效的對策，保障患者經(jīng)口進(jìn)食的安全。也增強(qiáng)了科室在吞咽障礙患者治療及護(hù)理的影響力。構(gòu)建醫(yī)護(hù)技患四位一體的嶄新的工作模式，過程中也加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)技之間凝聚力和團(tuán)結(jié)度、溝通和協(xié)助能力，大大提高了病區(qū)的綜合質(zhì)量。解決了許多問題，規(guī)范了安全進(jìn)食的指各項指標(biāo)，大大提高的患者的自信心和滿意度。