對老年脆性骨盆骨折治療問題的思考

張建政 劉智 孫天勝

隨著我國社會的快速老齡化和老年人更加積極的生活方式，老年脆性骨盆骨折發(fā)生率也逐年增多。研究發(fā)現(xiàn)脆性骨盆骨折與老年髖部骨折同樣具有高病死率、高并發(fā)癥發(fā)生率和高致殘率的“三高”特點，住院期間病死率為 5%，1 年病死率 23%，40% 的患者不能恢復(fù)傷前活動能力，住院期間的并發(fā)癥和獨立行動能力的喪失是 1 年病死率的高危風(fēng)險因素[1]。經(jīng)過國內(nèi)外專家多年的努力，老年髖部骨折無論骨折類型是否穩(wěn)定，均建議早期手術(shù)治療?！?8 h 內(nèi)手術(shù)”觀點已經(jīng)被大家廣泛接受，以色列衛(wèi)生部將其納入國家醫(yī)保支付條件，并被美國骨科醫(yī)師協(xié)會列入指南。但對于老年脆性骨盆骨折，會更多考慮麻醉、手術(shù)的風(fēng)險，復(fù)位固定的困難以及骨質(zhì)疏松內(nèi)固定失效等，因此多推薦患者保守治療。H?ch 等[2]回顧性比較手術(shù)治療與保守治療老年脆性骨盆骨折 128 例，2 年隨訪總體病死率 30%，其中保守治療全因病死率 41%，手術(shù)組病死率 18%，認(rèn)為手術(shù)治療可以減少臥床相關(guān)并發(fā)癥和病死率。

由于全身系統(tǒng)合并癥和骨盆手術(shù)的復(fù)雜性，保守治療仍是目前脆性骨盆骨折治療的主流觀點。為什么同樣的人群、同樣的并發(fā)癥，如此相近的骨折部位，采用了完全不同的治療理念？微創(chuàng)手術(shù)治療老年脆性骨盆骨折是否是未來的趨勢？為增強對老年脆性骨盆骨折特殊性和復(fù)雜性的認(rèn)識，提高此類逐年增多脆性骨折診斷與治療的重視，特撰寫此述評。

一、脆性骨盆骨折的特殊性

由于老年骨盆的退行性變，多表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合兩側(cè)骨質(zhì)吸收，關(guān)節(jié)周圍韌帶鈣化，關(guān)節(jié)間隙變窄。特殊的解剖特點和低能量的側(cè)方擠壓，脆性骨盆骨折多表現(xiàn)為后環(huán)骶骨翼壓縮骨折和前環(huán)恥骨聯(lián)合兩側(cè)的恥骨支骨折。因此，常用的骨盆骨折分型，如基于損傷機制的 Young-Burgess 分型和穩(wěn)定程度的 Tile 分型，不完全適用于脆性骨盆骨折。Young-Burgess 分型或許能夠指導(dǎo)手術(shù)的復(fù)位順序，但 Tile 分型指導(dǎo)治療脆性骨盆骨折的效果有限。

Rommens 等[3]回顧研究 245 例脆性骨盆骨折，根據(jù)影像學(xué)形態(tài)特點提出了一種基于 X 線片與 CT 的脆性骨盆骨折形態(tài)分型 ( fragility fracture of pelvis，F(xiàn)FP )，分為 FFP I 型：輕度不穩(wěn)定；FFP II 型：中度不穩(wěn)定；FFP III 型：重度不穩(wěn)定；FFP IV 型：極不穩(wěn)定四類。根據(jù)骨折部位和是否出現(xiàn)骨折移位，對每種類型再分為多個亞類，有助于判讀骨折的不穩(wěn)定程度以及指導(dǎo)治療方案。另外一項研究中，根據(jù) FFP 分型治療脆性骨盆骨折 148 例，其中 FFP I 型 30 例 ( 20.3% )、FFP II 型 73 例 ( 49.3% )、FFP III 型 9 例 ( 6.1% )、FFP IV 型36 例 ( 24.3% )，保守治療 111 例 ( 75% )，手術(shù)治療 37 例 ( 25% )，其中 I 型 2 例 ( 7% )、II 型 12 例 ( 16% )、III 型 2 例 ( 22% ) 和 IV 型 21 例 ( 58% )，認(rèn)為該分型適用于老年脆性骨盆骨折[4]。

二、脆性骨盆骨折治療原則

治療方法的選擇基于患者的全身情況、骨折穩(wěn)定程度和移位大小、疼痛評分和疼痛持續(xù)時間等。脆性骨盆骨折治療原則不應(yīng)該等同于年輕人高能量的骨盆骨折，推薦 FFP I、II 型患者建議保守治療，保守治療失敗后或骨折再移位推薦微創(chuàng)手術(shù)治療；對于 FFP III、IV 型患者由于存在旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定，建議同時微創(chuàng)固定骨盆的前環(huán)和后環(huán)[5]。

保守治療包括臥床休息、腹帶固定、疼痛控制和可耐受的疼痛下活動和預(yù)防臥床相關(guān)并發(fā)癥等。疼痛控制主要包括阿片類藥物和 NASID 藥物。抗骨質(zhì)疏松藥物主要包括基礎(chǔ)用藥、雙膦酸鹽類和甲狀旁腺激素類藥物。有研究顯示重組人甲狀旁腺激素能夠明顯降低疼痛并縮短制動時間，促進(jìn)脆性骨盆骨折的愈合[6]。

手術(shù)治療盡可能選擇微創(chuàng)技術(shù)復(fù)位、前后環(huán)同時固定，長螺釘固定有助于增加把持力，減少內(nèi)固定的松動失效。FFP I 型骨折：骨盆后環(huán)無骨折，前環(huán)骨折無移位或者移位不明顯，屬于穩(wěn)定性骨折。Scheyerer等[7]研究 177 例骨盆骨折患者，I 型骨折的發(fā)病率約為 3.2%，全部采用保守治療，認(rèn)為對于 I 型骨折 X 線片容易漏診后環(huán)骨折，推薦軸位 CT 了解骶骨有無壓縮骨折或者無移位的髂骨骨折。FFP II 型骨折：后環(huán)骨折但無明顯的移位，多數(shù)文獻(xiàn)推薦保守治療，臥床制動直至骨折愈合。由于早期活動容易引發(fā)骨折移位和骨折不愈合，因此對于骨折再移位或者保守失敗的患者可以選擇手術(shù)治療。FFP III 型骨折：骨盆后環(huán)移位骨折為該型骨折的特點。前環(huán)骨折通常根據(jù)骨折位置選用前柱螺釘、前柱鋼板或者骨盆前環(huán)內(nèi)固定支架固定。后柱骨折需要根據(jù)不同的骨折位置選擇相應(yīng)的固定方式。FFP IV 型骨折：骨盆后環(huán)雙側(cè)骨折且都有移位，屬于極不穩(wěn)定的骨折類型。多數(shù)需要雙側(cè)、前后環(huán)同時復(fù)位固定治療。恥骨支骨折和不穩(wěn)定的恥骨聯(lián)合骨折脫位治療原則同 III 型骨折，后環(huán)根據(jù)骨折部位骨折類型決定手術(shù)方案，微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定仍為首選。

三、脆性骨盆骨折常用的微創(chuàng)復(fù)位固定技術(shù)

近年來，骨盆微創(chuàng)復(fù)位架和經(jīng)皮微創(chuàng)固定技術(shù)的快速發(fā)展，使微創(chuàng)手術(shù)治療脆性骨盆骨折成為可能。

1. 經(jīng)皮骨盆微創(chuàng)復(fù)位技術(shù)：目前最為成熟經(jīng)皮微創(chuàng)復(fù)位架為美國 Lefaivre 等[8]與國內(nèi)陳華等[9]設(shè)計改良的多維度骨盆復(fù)位架。使用的原理是將骨盆和復(fù)位架固定于手術(shù)床上，以健側(cè)骨盆為基準(zhǔn)，髖臼上半針牽引解除骨折交鎖，股骨牽引和 LC2 半針逆骨折方向牽引、旋轉(zhuǎn)，球頭頂棒等輔助，多維度復(fù)位患側(cè)骨盆。通過正位、入口位和出口位透視評估復(fù)位效果，復(fù)位后通道螺釘和 ( 或 ) 經(jīng)皮微創(chuàng)骨盆前環(huán)內(nèi)固定支架微創(chuàng)固定。

2. 經(jīng)皮微創(chuàng)骨盆前環(huán)內(nèi)固定支架 ( minimally invasive anterior pelvic ring internal fixator，INFIX )：最早由Vaidya 等[10]報道，適用于維持固定前環(huán)骨折脫位。由于微創(chuàng)、手術(shù)時間短、髂骨釘 ( 直徑 7.5～8.0 mm，長度 80～100 mm ) 把持力強等優(yōu)點，特別適用于老年脆性骨盆骨折。生物力學(xué)顯示 INFIX 前環(huán)穩(wěn)定性與雙鋼板力學(xué)優(yōu)勢相當(dāng)，優(yōu)于單鋼板和外固定架，而且患者術(shù)后舒適程度優(yōu)于外固定架。INFIX 最常見的并發(fā)癥為植入髂骨釘時損傷股外側(cè)皮神經(jīng)和髂骨釘植入過深，連接棒壓迫髂腰肌、股神經(jīng)和股血管等[11]。

3. 經(jīng)皮骶髂螺釘技術(shù)：骶髂螺釘是最常用的微創(chuàng)、有效的后環(huán)固定技術(shù)。在透視監(jiān)視或者導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)髂骨、骶髂關(guān)節(jié)和骶骨椎弓根植入 1～2 枚空心釘，直至骶骨椎體或者對側(cè)髂骨。螺釘?shù)姆较?、長度和性質(zhì)取決于骶骨骨折的位置、移位方向和骨折類型。力學(xué)實驗證實貫穿螺釘優(yōu)于單側(cè)螺釘，2 枚通道螺釘優(yōu)于1 枚[12]。S1植入骶髂螺釘?shù)慕馄释ǖ辣?S2通道更粗大一些，但 S2通道變異少，更容易植入貫穿螺釘。Danis I 區(qū)骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位可以選擇拉力螺釘，Danis II 區(qū)和 III 區(qū)骨折仍建議使用位置螺釘，避免拉力螺釘加壓神經(jīng)根孔，導(dǎo)致骨折塊刺激或者壓迫神經(jīng)根。Kim 等[13]采用骶髂螺釘固定脆性骨盆骨折 110 例，其中 19 例( 17.3% ) 并發(fā)術(shù)后螺釘松動，作者認(rèn)為垂直不穩(wěn)定型骨折、螺釘位于 S1椎體中央的松質(zhì)骨區(qū)、Danis II 區(qū)骨折等是骶髂螺釘松動的高危因素。

4. 前柱通道螺釘技術(shù)：前柱通道螺釘分為順行和逆行植入螺釘，一般而言，逆行螺釘簡單、微創(chuàng)，尤其適用于雙側(cè)恥骨支骨折。Starr 等[14]回顧 82 例經(jīng)皮前柱螺釘治療恥骨支骨折，平均隨訪 9 個月，12 例 ( 15% )發(fā)現(xiàn)骨盆復(fù)位丟失，丟失的常見原因為女性、高齡和逆行置入模式，但無血管、神經(jīng)和膀胱損傷等并發(fā)癥。

四、骶骨脆性骨折

骶骨脆性骨折是一類常見、特殊的脆性骨盆骨折，日常正常的應(yīng)力反復(fù)集中于骨質(zhì)疏松的骶骨，導(dǎo)致骶骨脆性骨折被稱為骶骨機能不全性骨折 ( sacral insufficiency fractures )。具有漏診率高、骨折容易再移位等特點。骶骨脆性骨折臨床癥狀不典型，常表現(xiàn)為下腰痛，腿痛等。由于骨質(zhì)疏松、腸內(nèi)氣體等干擾，X 線片確診率僅為 20%～38%，而且通常延遲 40～55 天后才會有陽性表現(xiàn)。CT 確診率為 60%～75%，當(dāng)懷疑骶骨脆性骨折建議 MRI 檢查，可通過 MRI 像骶骨骨髓水腫確診[15]。最早在 1982 年由 Lourie[16]報道骶骨機能不全性骨折，被認(rèn)為是老年骨質(zhì)疏松患者下腰痛常見原因，多表現(xiàn)為橫行骨折線或 H 型骨折。

骶骨脆性骨折早期多行保守治療，近年來骶骨椎體成形術(shù)、骶髂螺釘和骨水泥強化骶髂螺釘能夠明顯緩解疼痛，改善活動能力，是有效的微創(chuàng)治療技術(shù)。一項隨訪 10 年的回顧性研究，比較了 210 例骶骨椎體成形術(shù)和 34 例保守治療患者，在疼痛及患者滿意程度方面骶骨椎體成形術(shù)具有明顯優(yōu)勢，證實椎體成形術(shù)是治療骶骨脆性骨折一種安全有效的技術(shù)[17]。經(jīng)皮骶髂螺釘技術(shù)也是骶骨脆性骨折的常用的技術(shù)，尤其對于合并神經(jīng)癥狀的不穩(wěn)定性骶骨骨折，其最常見并發(fā)癥為骨質(zhì)疏松不能為螺釘提供有效把持力，導(dǎo)致內(nèi)固定松動移位，骨水泥強化技術(shù)可有效解決這一問題[18]。

總之，老年脆性骨盆骨折雖然存在許多爭議，但毋庸置疑這一疾病正在或即將成為無法回避的臨床難題之一。借鑒老年髖部骨折的認(rèn)知歷史和成功經(jīng)驗，研制微創(chuàng)復(fù)位固定的新技術(shù)，或許可以提高脆性骨盆骨折的認(rèn)識，規(guī)范脆性骨盆骨折的治療方案。雖任重道遠(yuǎn)，宜未雨綢繆，勿臨渴而掘井。