應用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑對新型冠狀病毒肺炎有保護作用嗎？

陳涵

DOI：10.12124/j.issn.2095-3933.2020.3.2020-4022

作者單位：310009 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

通信作者：陳涵，E-mail：chenhanzju@zju.edu.cn

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）在世界范圍內(nèi)的大流行給人們帶了巨大的痛苦，同時也將血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACE2）這一SARS-Cov-2病毒感染靶細胞的關鍵蛋白推到了大眾視野前。心血管醫(yī)師每天都要開出大量的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），或其下游分子的抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptor blocker，ARB）來治療高血壓、改善心室重構(gòu)或保護腎功能。因此，人們很容易就會聯(lián)想到，應用ACEI/ARB 類藥物，是否會影響患者COVID-19 的預后？

美國耶魯大學團隊聯(lián)合美國最大的醫(yī)療保險公司聯(lián)合健康集團，基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)開展了一項觀察性研究，發(fā)現(xiàn)ACEI 可能對老年（≥65 歲）COVID-19 患者起到保護作用。其結(jié)果于2020 年5月19 日發(fā)布于醫(yī)學預印本平臺MedRxiv。研究人員分析了來自美國各地的10 000 例COVID-19 檢測陽性患者的數(shù)據(jù)，這些患者均有醫(yī)療保險（高級醫(yī)療保險或普通商業(yè)保險），且服用一種或幾種降壓藥。研究人員從中篩選出2 263 例患者，其中老年患者約占2/3（高級醫(yī)療保險），年輕患者占1/3（普通商業(yè)保險）。通過傾向性得分匹配分析，研究者將441 例服用ACEI 的患者與441 例服用其他降壓藥的患者進行匹配；將412 例服用ARB 的患者與412例服用其他降壓藥的患者進行匹配。結(jié)果顯示，在COVID-19 檢測陽性后30d 的中位隨訪時間中，12.7%的患者因COVID-19 而住院。在傾向性評分匹配分析中，ACEI（HR：0.77；P=0.18）和ARB（HR：0.88；P=0.48）均與住院風險無顯著相關。然而，在按保險類別進行分層分析時，ACEI 與高級醫(yī)療保險組（HR：0.61，P=0.02）而非普通商業(yè)保險組（HR：2.14，P=0.12）的住院風險降低顯著相關。在ARB 組中則看不到這一現(xiàn)象。

接下來，研究人員對比了7 933 例因COVID-19 住院的高血壓患者的預后情況（其中92%的患者有高級醫(yī)療保險）。其中，14.2%的患者死亡，59.5%存活出院，26.3%仍在住院治療。在傾向性評分匹配分析中，使用ACEI（HR：0.97，P=0.74）和ARB（HR：1.15，P=0.15）均與院內(nèi)死亡風險無關。這一研究結(jié)果表明，使用ACEI 的老年患者因COVID-19 的住院風險降低了將近40%，而在年輕患者或應用ARB的患者中，均未發(fā)現(xiàn)類似的獲益。目前世界范圍內(nèi)也開展了多項應用ACEI/ARB 類藥物治療或預防COVID-19 的大型臨床研究。但是，觀察性研究通常只能反映出“相關性”，而并無法確定“因果關系”，因此對于這一研究結(jié)果不可過度解讀。目前，耶魯大學和聯(lián)合健康集團已經(jīng)著手準備開展一項隨機對照臨床試驗，目標入選10 000 例COVID-19 陽性的老年人，隨機分配至低劑量ACEI 治療組或安慰劑組。同時，新研究也將入選50 歲以上、COVID-19陰性、未服用高血壓藥物的美國患者，以觀察應用ACEI 是否可預防SARS-Cov-2 病毒感染。

由于許多關于COVID-19 的臨床研究樣本量偏小，通過薈萃分析綜合多項臨床試驗的結(jié)果并根據(jù)研究設計、樣本量和結(jié)果進行權(quán)重與模型的調(diào)整，會更能真實反映研究的結(jié)果。最近，頂級學術(shù)期刊《內(nèi)科學年鑒》發(fā)表了一項關于ACEI/ARB 類藥物用于COVID-19 的薈萃分析，且將根據(jù)新發(fā)表的數(shù)據(jù)動態(tài)更新其結(jié)果，有興趣的讀者可關注其免費文獻鏈接 https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-1515 了解新進展。