2例留置胃管誤入氣管的原因分析及對策

湯曉燕，白 雙

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，1.急救中心重癥監(jiān)護(hù)室；2.綜合內(nèi)三科，新疆 烏魯木齊 830054）

ICU收治均為急危重癥患者，很多患者需留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)或胃腸減壓，留置胃管是ICU常見的護(hù)理操作項(xiàng)目之一。在置管過程中，胃管誤入氣管的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等[1-2]是胃管誤入氣管的典型癥狀，操作者會(huì)立即拔出胃管，患者癥狀即刻緩解。無典型癥狀胃管誤入氣管的病例臨床十分罕見，很容易被忽視，存在很大的安全隱患。近年來,高危患者留置胃管誤入氣道事件時(shí)見報(bào)道,很多為無典型癥狀，有些甚至危及病人生命安全,應(yīng)引起重視。我科發(fā)生2例留置胃管誤入氣管且無典型癥狀，護(hù)士未能正確判斷，現(xiàn)分析原因并總結(jié)對策如下。

1 病例介紹

病例1，患者男性，67歲，11月13日18：39以“意識(shí)障礙待查、COPD、腺垂體功能減退”由急診搶救室轉(zhuǎn)入ICU，患者淺昏迷，煩躁不安，BP 88/57mmhg，SPO2 88%，帶入留置胃管接負(fù)壓引流器行胃腸減壓，胃管置入50cm，負(fù)壓引流器內(nèi)無胃液，有大量氣體。護(hù)士交接病人時(shí)未按規(guī)范流程使用兩種及兩種以上方法驗(yàn)證胃管是否在胃內(nèi)，僅是擠壓胃腸減壓器內(nèi)氣體用聽診器聽診胃區(qū)有氣過水聲來驗(yàn)證，20：00遵醫(yī)囑給予竟安微量泵泵入，醫(yī)生給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，夜班護(hù)士也發(fā)現(xiàn)負(fù)壓引流器中有大量氣體，擠壓后仍有大量氣體，仍未重視并認(rèn)真檢查，次日拍片發(fā)現(xiàn)胃管在氣管內(nèi)。

病例2，患者男性，73歲，11月23日2：30以“顱內(nèi)病變待查、顱內(nèi)感染、肺部感染、高血壓” 由急診搶救室轉(zhuǎn)入，意識(shí)模糊，言語不清，惡病質(zhì)，鼻塞吸氧。11月23日17：00責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給予留置胃管，置入50cm，注射器抽出約5ml清亮粘液，雙人聽診胃區(qū)有氣過水聲。17：59遵醫(yī)囑給予鼻飼瑞代，使用營養(yǎng)泵以80ml/h泵入，20：00抽吸時(shí)無胃潴留。22：00交接班時(shí)護(hù)士未按規(guī)范流程交接胃管，繼續(xù)以80ml/h泵入瑞代。11月24日3：25患者嘔吐約50ml黃色粘稠液體，告知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑停止鼻飼瑞代，SPO2 93%；7：45、8：24患者兩次嘔吐，均為約50ml黃色粘稠液體，遵醫(yī)囑給予留置胃管接負(fù)壓引流器胃腸減壓，引流出少量黃色粘稠液體。醫(yī)生予纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃管在氣管內(nèi)。

2 原因分析

2.1 留置胃管誤入氣管的高危因素及無典型癥狀的原因分析

據(jù)統(tǒng)計(jì)，患者在以下幾種情況容易出現(xiàn)留置胃管誤入氣管情況：患者存在吞咽反射障礙，如麻醉未清醒患者、昏迷患者；患者存在吞咽反射遲鈍情況，如淺昏迷患者、老年患者、咽喉部肌肉運(yùn)動(dòng)障礙患者。如果患者出現(xiàn)了留置胃管誤入氣管情況，會(huì)出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等一系列典型臨床癥狀，如果醫(yī)護(hù)人員沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并合理處理，會(huì)引發(fā)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥[3-5]。我科2例患者均意識(shí)不清，吞咽反射遲鈍，且無法表述自身感受。患者使用鎮(zhèn)靜藥物，呼吸道反射受到抑制，胃管進(jìn)入氣道后，對患者造成的刺激較小，因此患者未出現(xiàn)典型臨床癥狀， 導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)留置胃管誤入氣管。我科使用為硅膠材質(zhì)15號(hào)胃管，表面光滑，對粘膜刺激性小，異物感弱，也是患者未出現(xiàn)嗆咳癥狀的原因。

2.2 胃管在胃內(nèi)判定方式應(yīng)用的局限性

抽吸胃液法，聽氣過水聲法，觀察放置在水中的胃管末端是否有氣泡冒出現(xiàn)象是臨床上應(yīng)用頻率較高的胃管在胃內(nèi)判定方式，但均存在一定的局限性。在實(shí)際應(yīng)用過程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)胃管置入后不能經(jīng)胃管抽出胃液的問題，這不但會(huì)影響判定結(jié)果，還會(huì)使醫(yī)護(hù)人員將經(jīng)胃管抽吸出的口咽分泌物誤認(rèn)為是胃液?；颊呦?，易誤將呼吸音聽為氣過水聲。文獻(xiàn)建議，X線攝片能清晰顯示胃管走行及是否進(jìn)入胃內(nèi)，經(jīng)X線攝片顯示胃管穿過膈肌進(jìn)入胃內(nèi)才是確定的金標(biāo)準(zhǔn)，并強(qiáng)烈建議寫進(jìn)護(hù)理教科書[3]。

2.3 護(hù)士原因

護(hù)士對胃管誤入氣管的高危因素及無典型癥狀知識(shí)知曉不足，且風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，出現(xiàn)問題未引起高度重視；且未嚴(yán)格執(zhí)行胃管驗(yàn)證方法及交接班流程，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃管誤入氣管并及時(shí)予以糾正。

3 預(yù)防對策

操作前對胃管誤入氣管的高危因素進(jìn)行評(píng)估，尤其是意識(shí)不清的患者應(yīng)高度警惕；細(xì)致觀察胃管誤入氣管的不典型表現(xiàn)，嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范，使用兩種或兩種以上方法驗(yàn)證胃管，首先使用抽吸胃液及聽氣過水聲的方法，若胃液量少(≤5 mL或僅限于胃管內(nèi))，必須使用第三種方法驗(yàn)證，必要時(shí)還需要進(jìn)行X線攝片檢查，這樣才能準(zhǔn)確的判斷胃管在胃內(nèi)的位置和情況， 進(jìn)而避免留置胃管誤入氣管情況。如果患者出現(xiàn)了留置胃管誤入氣管情況，醫(yī)護(hù)人員需要及時(shí)采取解決方式，幫助患者拔出留置胃管，避免出現(xiàn)并發(fā)癥，為患者的進(jìn)一步治療和康復(fù)奠定基礎(chǔ)，同時(shí)確?；颊叩纳踩?。