膝關(guān)節(jié)重建外科的進展與爭議

吳海山 王燎

膝關(guān)節(jié)炎外科治療涵蓋運動醫(yī)學(xué)、矯形外科及關(guān)節(jié)置換術(shù)等多個領(lǐng)域，存在相當程度的交叉。圍繞膝關(guān)節(jié)炎的外科治療，美國骨科醫(yī)師協(xié)會已發(fā)表了相關(guān)的臨床指南，形成一定的共識，但仍存在相當多的爭議。其中，膝關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)炎患者疼痛緩解、改善功能上存在較大的不確定性，目前不在一線治療選擇之 列[1-2]。目前，膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)師關(guān)注的焦點集中于如何根據(jù)膝關(guān)節(jié)疾病所處階段及患者的個體需求，綜合決策選擇最適合的治療技術(shù)及假體。從最早的關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)、單間室關(guān)節(jié)置換 ( unicompartmental knee arthroplasty，UKA ) 到人工全膝關(guān)節(jié)表面置換 ( total knee arthroplasty，TKA )，當前主流術(shù)式歷經(jīng)數(shù)十年浮沉，TKA 到目前為止仍是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾患的金標準。但人工關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛及功能狀態(tài)、使用壽命與翻修及相關(guān)并發(fā)癥等影響患者對該術(shù)式的滿意程度。因此，如何進一步明確各種治療技術(shù)的適應(yīng)證、改進手術(shù)技術(shù)、改良假體與器械、完善圍術(shù)期管理，對于提高膝關(guān)節(jié)疾患的診療水平，降低相關(guān)并發(fā)癥，提升滿意度，延長術(shù)后生存率等是膝關(guān)節(jié)重建外科醫(yī)生與產(chǎn)業(yè)界孜孜以求的目標。

針對上述目標，近年來膝關(guān)節(jié)重建外科領(lǐng)域的研究進展主要體現(xiàn)在：手術(shù)適應(yīng)證的進一步探討明確特定患者最適宜的手術(shù)技術(shù)；對單間室或部分間室病變進行單或多間室置換、關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)以期望獲得更自然的關(guān)節(jié)功能和為翻修保留更好的基礎(chǔ)；手術(shù)技術(shù)的微創(chuàng)化以減少對骨與軟組織的損傷從而有利于術(shù)后康復(fù)；計算機輔助技術(shù)的介入以提高假體植入的精確性及可靠性；假體設(shè)計的改良以獲得更好的功能與使用的耐久性；圍術(shù)期多環(huán)節(jié)的優(yōu)化處理以提高療效與控制并發(fā)癥。

但正如膝關(guān)節(jié)重建外科歷史上的各個進展一樣，不同專業(yè)背景的醫(yī)生們在各自領(lǐng)域都在進行各種努力與嘗試，某些方面己獲得認同，但更多問題仍充滿爭議。通過回顧分析近年的相關(guān)文獻[2-5]，筆者試圖對目前膝關(guān)節(jié)重建外科領(lǐng)域的熱點問題進行客觀的評估，給膝關(guān)節(jié)同道提供一定的參考。

一、術(shù)式及適應(yīng)證

準確把握膝關(guān)節(jié)疾患的適應(yīng)證是進一步提升膝關(guān)節(jié)炎療效的關(guān)鍵。以骨關(guān)節(jié)炎為例，從局灶性小范圍骨軟骨缺損到全層多間室的大范圍缺損，處理方式應(yīng)該不同，但是如何不同，界限如何把握，往往需要結(jié)合醫(yī)生所接受的培訓(xùn)及患者的實際情況綜合考量。這需要回到骨關(guān)節(jié)炎的認識上來判斷，有學(xué)者認為骨關(guān)節(jié)炎是全關(guān)節(jié)的病變，單一處理一個間室不能解決問題，若對于秉承這一理念的醫(yī)生，UKA 肯定不會是他的選擇。更多學(xué)者認為機械性因素是造成骨關(guān)節(jié)炎的最重要危險因素，此時，針對局部病損的靶向處理就顯得很合理。TKA 作為可覆蓋 4 個間室的終極治療手段，可彌補術(shù)者經(jīng)驗及判斷能力的不足，同時，大量中長期隨訪結(jié)果也為其有效性及持久性提供了有力的支撐，因此，目前 TKA 仍是多數(shù)關(guān)節(jié)中心最主流的治療選擇。當然，也有一些中心仍在堅持著獨立的探索。近來也有綜述文獻綜合分析隨機對照研究、登記系統(tǒng)及隊列研究后，也充分證實了 UKA 在住院時間短、并發(fā)癥少及功能更優(yōu)良上的優(yōu)勢?；颊咝g(shù)后往往有更好的下跪的功能，患者自主功能評分更滿意。手術(shù)相關(guān)死亡率較全膝關(guān)節(jié)置換更低。但是，不可否認，UKA 往往伴隨更高的翻修率。需要注意的是，手術(shù)量大的關(guān)節(jié)中心，尤其是 UKA 手術(shù)占比在 20% 以上的有經(jīng)驗的醫(yī)生，其翻修率其實并不高，達到和 TKA 相仿的中長期生存率。UKA 作為一個相對微創(chuàng)的術(shù)式，術(shù)者往往將其提供給病變較早、程度較輕的患者，同時這類患者往往更為活躍，相伴而來的更高翻修率將影響 UKA 的聲譽。此外，與 TKA 相比，一般醫(yī)生認為 UKA 的翻修相對容易，術(shù)者也容易作出給 UKA 患者翻修的建議。此外，UKA 患者其它間室退變的征象也讓術(shù)者更容易作出需要翻修的判斷。因此，將翻修作為單一評價指標來論斷 UKA 這一術(shù)式不如 TKA 有失偏頗。此時，需要在登記系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，更小心謹慎做出更合理的數(shù)據(jù)分析，同時也要開展更嚴謹?shù)那罢靶曰蛘呋仡櫺缘年犃醒芯縼砜傮w判斷術(shù)式的優(yōu)劣，對于數(shù)據(jù)解釋角度的不同有時候可以產(chǎn)生完全不同的結(jié)論[6]。

二、脛骨高位截骨與 UKA

對于孤立的脛股關(guān)節(jié)退變，目前主流的觀念認為 UKA 或脛骨高位截骨 ( high tibial osteotomy，HTO ) 是更理想的治療選擇。當前文獻越來越傾向于更個體化、更靶向性的開展膝骨關(guān)節(jié)炎的治療。盡管既往認為骨關(guān)節(jié)炎是多間室發(fā)病的，但是近來越來越多的實際案例提示，單間室的軟骨缺損的確存在，主要位于脛股關(guān)節(jié)前內(nèi)間室。內(nèi)側(cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎與膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻畸形存在顯著的相關(guān)性。在一個力線正常的膝關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)間室將負擔(dān) 60%～70% 的體重，該負荷強度在存在內(nèi)翻畸形的患者更為明顯，骨關(guān)節(jié)炎進展的概率將增加 4 倍。不難得出，內(nèi)翻力線也和內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)的退變相關(guān)。

Sheth 等曾報道 HTO 術(shù)后 10 年的生存率為 67%，運動功能仍保持良好，可顯著提升患者術(shù)后的生活質(zhì)量，但高齡、女性、伴有其他并發(fā)癥及曾行半月板切除都將進一步縮短生存時間[7-9]。一個薈萃分析發(fā)現(xiàn) HTO 雖然比 UKA 術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能相對較差，但是在膝關(guān)節(jié)的功能評分方面沒有顯著差異[10]。該文章并沒有闡述兩種術(shù)式的適應(yīng)人群。一般認為當膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻畸形是因為軟骨丟失造成的，建議行 UKA 術(shù)。當患者存在脛骨近端的內(nèi)翻畸形，則更適合于 HTO。然而，針對某一特定患者及術(shù)者，無法形成統(tǒng)一的推薦意見。

毫無疑問，脛骨近端外翻截骨術(shù)在某些醫(yī)院仍然是一種選擇。然而，在北美年輕的孤立性內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者接受單間室關(guān)節(jié)置換更為多見。Krych 等比較了 HTO 與 UKA，在術(shù)后 5～7 年，UKA 組患者在術(shù)后早期可獲得更高的活動水平，這種情況持續(xù)到中期隨訪。并且，UKA 組需要全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)翻修的患者較少，術(shù)后 5.8 年，UKA 組生存率為 94%，而 HTO 組術(shù)后 7.2 年的生存率僅為 77%[11]。

三、UKA 與 TKA

UKA 術(shù)也始于上世紀 70 年代初，包括脛股關(guān)節(jié)置換和髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中，單純髕股關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證和術(shù)后效果存在較大爭議，目前只在少數(shù)關(guān)節(jié)中心開展。脛股關(guān)節(jié)置換在更多范圍內(nèi)得到推廣。早期相關(guān)文獻均報道其 10 年隨訪的優(yōu)良率明顯低于 TKA。近來，隨著外科技術(shù)的發(fā)展以及假體和器械的不斷改進，這一技術(shù)重新受到重視。

最近，牛津團隊 UKA 術(shù)后 20 年的隨訪結(jié)果，顯示活動平臺 UKA 獲得 91% 的假體存留[12]。Chalmers 等報道 UKA 術(shù)治療原發(fā)性單間室骨壞死，無論固定平臺還是活動平臺假體，5 年和 10 年時存留率均為 93%[13]。 圍繞 UKA 的適應(yīng)人群，通過對 90 例 UKA 患者的中期隨訪，部分軟骨缺失組在術(shù)后 1 年、2 年和 5 年的功能評分不如全層軟骨缺失組。甚至在其中的 20% 的患者，UKA 術(shù)后 OKS 評分較基線沒有獲得臨床意義上的改善。當然也有不同意見，Berend 等發(fā)現(xiàn)部分軟骨缺失患者 UKA 術(shù)后可獲得同樣優(yōu)良的療效。Hamilton 等的研究表明，膝前痛和髕股關(guān)節(jié)炎不應(yīng)該作為活動平臺 UKA 的禁忌證[4]。

越來越多的文獻證實 UKA 的術(shù)后功能良好，中長期生存率并非顯著低于 TKA 術(shù)。為了充分驗證其實際效果，對比研究 UKA 和 TKA 術(shù)后療效的研究正在廣泛開展，其中英國開展了一項名為 TOPKAT 的研究活動可能是最系統(tǒng)的研究之一。然而，Kaiser Permanente 關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)中期隨訪數(shù)據(jù)顯示，UKA 的全因翻修率 ( 2.1% ) 低于 TKA ( 2.4% )，但無菌性翻修率 ( 2.0% ) 高于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ( 1.4% )，雖然并沒有達到統(tǒng)計學(xué)差異。體重一直是影響 UKA 選擇的一個危險因素。Plate 等術(shù)后 3 年的隨訪并未發(fā)現(xiàn)體重指數(shù) ( BMI ) 在 UKA 和 TKA 術(shù)后翻修率、與再住院率存在差異。另外，Lum 等對 BMI ＞ 35 kg / m2的 650 例 UKA 患者按照 1∶2 配比與 TKA 術(shù)后患者進行對比，UKA 組的術(shù)后感染率 ( 0% ) 低于 TKA 組 ( 0.5% )；麻醉下手法處理率 ( 0.5% ) 低于 TKA 組 ( 6.5% )；假體松動率 ( 1.2% ) 低于 TKA 組 ( 1.7% )；因任何原因返回手術(shù)室的發(fā)生率 ( 3.7% ) 也低于 TKA 組 ( 9.2% )[14]。Siman 等發(fā)現(xiàn)，在 ≥ 75 歲的患者中，UKA 術(shù)后患者較 TKA 組可獲得了更大的活動范圍 ( 119° 比 111° )，在出院時可達到更高的活動水平 ( 平均可爬樓梯數(shù)為 135 比 109 級 )，且 5 年時翻修率無升高 ( 1.7% 比 3.7% )[4]。

在 UKA 中，髕股關(guān)節(jié)置換的爭議性更大，在專門的關(guān)節(jié)中心那些患者可獲得很好的術(shù)后效果，但是登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)卻有很高的失敗率。這可能是與被忽視的脛股關(guān)節(jié)退變有關(guān)，也有一些患者術(shù)前髕股關(guān)節(jié)退變不明顯，但是伴有明顯的髕股關(guān)節(jié)疼痛，術(shù)后髕股關(guān)節(jié)的疼痛并沒有緩解。要注意，有髕股關(guān)節(jié)置換意愿的那些患者往往是高期望值的患者。類似的，TKA 術(shù)是否需對髕骨常規(guī)進行置換存在較多爭議，而關(guān)于髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)適宜人群的確定就存在更多爭議。但最近一項聚焦單純髕骨關(guān)節(jié)炎患者治療的隨機對照研究，將髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)和 TKA 術(shù)的結(jié)果進行比較，術(shù)后 6 個月內(nèi)，OKS、SF-36 及膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎結(jié)果評分 ( KOOS ) 均傾向于支持髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)，而到術(shù)后 2 年，僅在 KOOS 評分還能體現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)置換存在一定優(yōu)勢[15]。

四、手術(shù)技術(shù)及假體

TKA 是終末期膝關(guān)節(jié)疾患治療的金標準，但這一術(shù)式的技術(shù)細節(jié)上仍存在各種爭議，如機械學(xué)對線還是動力學(xué)對線？髕骨是否需要置換，是否需要行髕周去神經(jīng)化？測量截骨還是間隙平衡技術(shù)？應(yīng)該選用 CR 還是 PS，亦或者是 MP 假體，甚至是否需要保留前后叉韌帶？

微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)外科在概念上一直存在爭議，所謂微創(chuàng)，應(yīng)體現(xiàn)在手術(shù)過程中對關(guān)節(jié)周圍軟組織的充分保護，從而實現(xiàn)膝關(guān)節(jié)術(shù)后快速康復(fù)。其焦點在于股四頭肌的侵擾位置及程度，到目前未知，關(guān)于微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)置換的研究已經(jīng)較多，完全能滿足文獻綜述的需要。即使這樣，微創(chuàng)是否帶來更好的臨床效果，這仍存在爭議?？偟膩碚f，微創(chuàng)入路可提供更好的早期屈曲和更理想的活動度，多數(shù)微創(chuàng)入路均可實現(xiàn)更早的直腿抬高，同時術(shù)后早期的術(shù)后疼痛評分以及早期 KSS 評分也更理想。但是，微創(chuàng)和常規(guī)入路之間，在術(shù)后失血量、住院時間、傷口問題及圍術(shù)期并發(fā)癥等方面存在矛盾的結(jié)論。最近的兩個系統(tǒng)評估認為各類股四頭肌微創(chuàng)保護入路并沒有顯著的臨床優(yōu)勢，但是有更高的假體位置不良和力線不良的風(fēng)險[16]。

關(guān)于初次 TKA 的髕骨處理存在較大爭議，如髕周電灼處理，為驗證其對術(shù)后髕前痛的影響，Baliga 等納入 185 例不置換髕骨的 TKA 患者，其中的 91 例在關(guān)閉切口前，接受髕骨周圍電灼的處理，對患者及評估者行盲法處理，術(shù)后 1 年，兩組間在 OKS 評分和疼痛評分方面沒有差別[17]。另外，關(guān)于初次 TKA 髕骨是否需常規(guī)置換也沒有定論！在美國超過 80% 的患者接受髕骨置換，而其他國家僅約 35% 的患者接受髕骨置換。而 Dong 等將接受雙側(cè) TKA 術(shù)的患者隨機分成兩組，第一側(cè)膝關(guān)節(jié)，第一組患者行髕骨周圍電灼和髕骨置換術(shù)，第二組僅行髕骨周圍電灼；第二側(cè)膝關(guān)節(jié)，第一組行髕骨周圍電灼，第二組接受髕骨周圍電灼和髕骨置換術(shù)。2 年后，接受髕骨電灼的患者無論髕骨置換與否，患者 KSS、Feller 評分、膝前痛、翻修率或患者偏好方面沒有差異。這與 Longo 等的薈萃分析結(jié)果相反。髕骨表面置換術(shù)組的再次手術(shù)率為 1.0% ( 17 / 1636 )，非髕骨表面置換術(shù)組為 6.9% ( 118 / 1699 )，仍需大樣本量的長期隨訪對照研究來進一步證實其正確性[4]。

一項納入 99 例 TKA 術(shù)患者的前瞻性隨機對照研究中，與機械學(xué)對線技術(shù)比，術(shù)后 2 年運動學(xué)對線組在 OKS、WOMAC 和 Forgotten 關(guān)節(jié)評分等方面沒有差異。Teeter 等回顧了 24 例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 1 年的情況，分別采用測量截骨或間隙平衡技術(shù),兩組之間在運動學(xué)分析及功能評分上沒有差異。類似的，在 83 例 TKA 的前瞻性隨機對照術(shù)后 5 年的隨訪中，盡管間隙平衡技術(shù)以提高關(guān)節(jié)線為代價獲得更好的間隙平衡，但兩組患者術(shù)后的功能和生活質(zhì)量方面沒有顯著差異[4]。

在假體設(shè)計方面，各種高度配適的襯墊 ( highly congruent bearings ) 正在被越來越多的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所接受。在一項前瞻性隨機對照研究中，Scott 等發(fā)現(xiàn)，術(shù)后 5 年，納入 56 例采用常規(guī)后穩(wěn)定型假體，55 例采用髁穩(wěn)定型假體 ( condylar-stabilized，一種脛骨內(nèi)襯前唇與髁假體高度適配 )，兩組患者后叉韌帶均完全切除。兩組患者在任何臨床評分或影像學(xué)結(jié)果都沒有差異，同時高適配型假體出現(xiàn)撞擊聲的概率更低。另一項前瞻性 RCT 也證實，后交叉韌帶犧牲型假體和內(nèi)側(cè)穩(wěn)定型假體 ( medial pivot design ) 之間在膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分 ( knee society score，KSS ) 和 1 年時的 OKS 方面沒有顯著性差異。

與非內(nèi)側(cè)穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體相比，后交叉保留型的假體的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定型運動學(xué)模式 ( medial pivot kinematic pattern ) 可保證更滿意的膝關(guān)節(jié)協(xié)會客觀評分 ( 46 分比 31.5 分；P= 0.057 ) 和滿意度 ( 23 分比 14 分；P= 0.067 )。Christensen 等報告說，與后交叉保留型假體或高度配適型假體 ( 98.7% ) 相比，前后交叉韌帶保留型假體 ( bicruciate-retaining design，95% ) 的短期隨訪即發(fā)現(xiàn)生存率小幅度降低。髁限制型膝關(guān)節(jié)假體 10 年存留率可達到 90.0%。帶柄髁限制型膝關(guān)節(jié)假體 2 年存留率為 98.8%，而無柄假體的 2 年存留率為 97.5%。須注意的是，內(nèi)翻力線對髁限制型假體影響更大，可導(dǎo)致聚乙烯襯墊磨損增加。

Miller 等對 400 例初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進行了回顧性配對病例對照研究，比較同一設(shè)計假體行非骨水泥和骨水泥固定。平均隨訪 2.5 年，非骨水泥型 TKA 組發(fā)生 1 例脛骨假體無菌性松動 ( 0.5% )，骨水泥固定型 TKA 松動率為 2.5%。使用類似的非骨水泥型全膝關(guān)節(jié)假體，Harwin 等發(fā)現(xiàn)，術(shù)后 8 年的總存留率為 98%。

在一項 240 例固定和活動平臺的后穩(wěn)定型假體 TKA 術(shù)的前瞻性隨機對照研究中，術(shù)后 10 年，兩組在翻修及活動度方面沒有顯著差異。Martin 等回顧了 100 例后穩(wěn)定、固定平臺的假體，比較較厚的脛骨托 ( 4 mm ) 與較薄的脛骨托。接受厚鈷鉻合金脛骨托患者的脛骨內(nèi)側(cè)骨丟失率顯著升高 ( 44% 比 10% )。另外，在另一項回顧性研究中，Houdek 等[4]對一組病例平均隨訪 8 年，結(jié)果顯示在所有年齡組和大多數(shù) BMI 類別中，9999 例金屬托假體的存留率不如 1645 例全聚乙烯脛骨假體。金屬托假體組的脛骨假體無菌性松動發(fā)生率為 0.78%，而全聚乙烯假體組為 0.06%。至少短期內(nèi)，在聚乙烯的選擇上高交聯(lián)聚乙烯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的表現(xiàn)是可以接受的。

五、計算機輔助技術(shù)

膝關(guān)節(jié)重建外科術(shù)中準確的截骨和精確的下肢力線重建是手術(shù)成功的關(guān)鍵。無論是單髁還是全膝關(guān)節(jié)置換，無論微創(chuàng)還是常規(guī)入路，無論是機械學(xué)對線還是運動學(xué)對線，計算機導(dǎo)航與機器人技術(shù)都能起到一定的輔助作用。各類計算機輔助技術(shù)在減少異常值，提高精確度方面的優(yōu)勢是明顯的，也廣為關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所接受。但計算機輔助骨科計算只是一項技術(shù)，在對于個體假體的安裝位置，也就是所期望安裝的靶點仍存在困惑的當下，計算機輔助技術(shù)的臨床療效沒有達到我們的預(yù)期也就不奇怪了。

機器人輔助的單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，目前學(xué)習(xí)曲線一般不超過 10 例，當然手術(shù)時間增加的問題仍會持續(xù)存在。而與斯氏針置入相關(guān)的并發(fā)癥僅為 0.6%。有一組研究將 73 例連續(xù)病例的活動平臺常規(guī)器械單髁和 73 例連續(xù)案例固定平臺機器人輔助單髁對比，機器人組術(shù)后早期疼痛較輕，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥需求也較低，且獲得更早期的功能康復(fù)[18]。有研究對比分析機器人輔助 UKA 和常規(guī) UKA 術(shù)后恢復(fù)運動所需時間分別是 ( 4.2 ± 1.8 ) 個月和 ( 10.5 ± 6.7 ) 個月，存在顯著差異。在一組隊列研究中，246 例機器人輔助 UKA 和 492 例常規(guī) UKA 行匹配研究，術(shù)后 2 年，機器人輔助 UKA 再手術(shù)率 0.81%，常規(guī) UKA 再手術(shù)率 5.28%[19]。

基于 CT 為模板的計算機輔助系統(tǒng)在預(yù)測股骨側(cè)和脛骨側(cè)假體尺寸準確率較傳統(tǒng)二維模板分別提升 44% 和 64%。一項前瞻性研究中，首先納入 40 例常規(guī) TKA 病例，然后納入 40 例機械臂輔助 TKA，研究者報道機械臂輔助組在術(shù)后疼痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛需求、直腿抬高和術(shù)后康復(fù)需求方面均有顯著優(yōu)勢。但目前中長期隨訪的結(jié)果，機器人輔助 TKA 并沒有明顯優(yōu)勢。一項 390 人的回顧性分析發(fā)現(xiàn)機器人輔助 TKA 和常規(guī) TKA 在存留率和臨床功能評估方面沒有顯著差異。另一項前瞻性隨機對照研究中，Kim 等報告稱，在至少 14 年的隨訪中，計算機導(dǎo)航的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在疼痛、功能或存活方面沒有獲益。平均隨訪 15 年，當以翻修或無菌性松動為終點 (P= 0.982 ) 時，兩組患者 TKA 假體的 Kaplan-Meier 存活率均為 99% ( 95% 可信區(qū)間，93%～ 100% )。Ollivier 等也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果，計算機輔助全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組和常規(guī)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)組在術(shù)后 10 年以無菌性松動為隨訪終點，兩組間存活率方面沒有差異 ( 均為 97% )[4]。

六、圍手術(shù)期管理

圍手術(shù)期處理對膝關(guān)節(jié)重建手術(shù)的療效的提升、并發(fā)癥的控制及患者體驗的改善具有重要的意義。加速康復(fù)理念經(jīng)過 10 余年的發(fā)展，已成為關(guān)節(jié)重建外科的重要環(huán)節(jié)，但目前對于最優(yōu)化的模式尚未達成共識。其中，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、血液管理作為快速康復(fù)的基石，是當前研究最為深入的領(lǐng)域。

1. 鎮(zhèn)痛：TKA 作為膝關(guān)節(jié)重建外科中疼痛最為明顯的術(shù)式，是研究的焦點。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生最為關(guān)注的目標。多模式鎮(zhèn)痛方案涵蓋鎮(zhèn)痛及術(shù)后惡心嘔吐的綜合管理。臨床上，周圍神經(jīng)阻滯和關(guān)節(jié)周圍雞尾酒注射已被證明可顯著降低圍手術(shù)期疼痛。有單位聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)阻滯和關(guān)節(jié)周圍注射，也有研究者對比分析不同鎮(zhèn)痛方式的優(yōu)劣。Amundson 等比較了連續(xù)股神經(jīng)加單次注射坐骨神經(jīng)的周圍神經(jīng)阻滯、羅哌卡因關(guān)節(jié)周圍注射及脂質(zhì)體布比卡因關(guān)節(jié)周圍注射用于 TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛。結(jié)果顯示，術(shù)后當天阻滯組的最大疼痛評分 ( 數(shù)字疼痛評分 ) 低于以羅哌卡因為主的關(guān)節(jié)周圍注射組 ( -2；P＜ 0.001 ) 和以布比卡因脂質(zhì)體為主的關(guān)節(jié)周圍注射組 ( -3；P＜ 0.001 )。與股神經(jīng)阻滯相比，內(nèi)收肌管阻滯因保留股四頭肌運動功能而更受青睞。Kayupov 等發(fā)現(xiàn)，內(nèi)收肌管阻滯的患者更早下床活動，其疼痛程度與硬膜外置管鎮(zhèn)痛相仿。另外，Rousseau 等將 58 例隨機分為內(nèi)收肌管阻滯組或安慰劑組。內(nèi)收肌管阻滯組患者在術(shù)后第 1 天靜息痛較輕，在術(shù)后第 1 天和第 2 天阿片類藥物用量較少，在術(shù)后第 1 天伸膝肌力較大。還有研究者報道內(nèi)收肌管單次阻滯的效果與內(nèi)收肌管置管鎮(zhèn)痛效果相仿。

關(guān)節(jié)周圍注射 ( periarticular infiltration，PAI )，由于其安全、方便、術(shù)者可控，逐漸成為最受關(guān)注的鎮(zhèn)痛手段之一。曾有報道其療效與周圍神經(jīng)阻滯相仿，兩者聯(lián)用鎮(zhèn)痛效果更佳。雞尾酒的成分包括中長效局麻藥、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、腎上腺素類藥物、嗎啡、中長效甾體類抗炎藥等。盡管最理想的藥品配方尚未達成共識，且對關(guān)節(jié)周圍注射的部位及順序存在一定的爭議，但總的原則基本清晰，即聯(lián)用上述多種藥物，聚焦疼痛感受器最為密集的結(jié)構(gòu)[20-21]。伴隨雞尾酒配方及注射部位的相關(guān)研究的進展，關(guān)節(jié)周圍注射與周圍神經(jīng)阻滯的整體鎮(zhèn)痛效果相仿，但它且不存在因下肢無力出現(xiàn)的跌倒和周圍神經(jīng)損傷及感染的風(fēng)險[22]。

2. 血液管理：減少圍術(shù)期失血量，避免輸血是快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)之一。氨甲環(huán)酸的使用顯著降低了關(guān)節(jié)手術(shù)患者的輸血率，有利于早期活動及出院。目前對于其用藥方式及給藥途徑尚未形成共識。當前研究對比了局部使用、關(guān)節(jié)囊內(nèi)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)、口服、靜脈及聯(lián)合多種給藥方式，結(jié)論是各種方式均有利于降低失血量，但無法證明何種組合是最優(yōu)化組合。近期，一項多中心、前瞻性隨機對照研究將 640 例 TKA 的患者隨機分為在止血帶充氣前靜脈注射 1 g 的氨甲環(huán)酸、關(guān)閉切口時 1 g 的靜脈注射組或 3 g 的氨甲環(huán)酸在生理鹽水中稀釋后局部應(yīng)用的局部注射組。局部注射組 ( 1.6% ) 和靜脈注射組 ( 0.6% ) 輸血率均較低 (P= 0.45 )；但作者進行多元 Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，局部注射組患者輸血的可能性是靜脈注射組的 2.2 倍 (P＜ 0.0001 )。局部注射組 ( 0.6% ) 和靜脈注射組 ( 1.6% ) 血栓事件發(fā)生率無顯著性差異 (P= 0.45 )。與使用止血帶且不使用氨甲環(huán)酸組患者相比，使用氨甲環(huán)酸但不使用止血帶的患者在失血量、輸血率和血紅蛋白變化方面相同，但在 VAS 疼痛評分、出院時的活動度和患者滿意度方面有所改善。

在一個大型，多中心，前瞻性隨機對照研究中，Anderson 等比較了阿司匹林與利伐沙班在預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓形成的效果。結(jié)果顯示 815 例接受 TKA 并使用利伐沙班的患者和 805 例接受 TKA 并使用阿司匹林的患者的靜脈血栓形成發(fā)生率沒有差異。另外，隊列之間的嚴重出血事件和所有出血事件沒有差異。 TKA 術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓的物理治療不能少，包括踝泵、早期負重下地等。有條件還可以采用中頻電刺激或足底靜脈泵。

術(shù)后肺栓塞是關(guān)節(jié)置換術(shù)后低發(fā)但是高風(fēng)險的并發(fā)癥，一直受到關(guān)節(jié)外科醫(yī)生關(guān)注，縱觀近 15 年的相關(guān)報道，其發(fā)生率保持穩(wěn)定。由于快速康復(fù)的推廣，術(shù)后患者早期活動較前改善，血栓風(fēng)險較前降低。近來，深靜脈血栓預(yù)防相關(guān)指南亦有更新。阿司匹林由于其安全、用藥方便、價廉，逐漸成為臨床上更受歡迎的藥物。近來一個系統(tǒng)評價指出盡管低分子肝素對比阿司匹林，可降低深靜脈血栓的風(fēng)險，但是在肺栓塞發(fā)生率上沒有差異。另一方面，盡管阿司匹林較華法林、低分子肝素及利伐沙班在無癥狀深靜脈血栓的發(fā)生率上更高，但是在有癥狀深靜脈血栓的發(fā)生率上并沒有顯著差異。若阿司匹林與機械加壓裝置聯(lián)用，可進一步降低深靜脈血栓的風(fēng)險。此外，阿司匹林組出現(xiàn)切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低[23]。

七、并發(fā)癥與危險因素分析

術(shù)前對患者的相關(guān)危險因素作出準確評估，并進行優(yōu)化處理，有利于避免不必要的并發(fā)癥，優(yōu)化圍術(shù)期管理，提升患者的術(shù)后療效及保證手術(shù)安全。抽煙、糖尿病、肥胖等都可增加術(shù)后感染及傷口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。

1. 感染：關(guān)節(jié)感染患者的診治的關(guān)鍵是確定病原菌。Partridge 等對于 580 例患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)穿刺無明顯積液的患者行生理鹽水注射 - 再抽吸細菌培養(yǎng)的靈敏度和特異度分別為 87% 和 79%，而直接抽吸獲得關(guān)節(jié)液的細菌培養(yǎng)靈敏度和特異度則分別為 81% 和 90%。在一項 195 例研究中，捷邁公司的 α 防御素試驗的靈敏度為 92.1%，特異度為 100%，陽性預(yù)測值為 100%，陰性預(yù)測值為 95.2%。該組研究獲得確認的診斷準確率為 96.9%。然而，最近的另一項研究卻指出其敏感性有限 ( 54% 到 84% )，建議將 α 防御素作為一種確認測試，而不是用于常規(guī)篩查。

TKA 感染二期翻修前需密切監(jiān)測血沉和 CRP，但在炎癥性關(guān)節(jié)炎患者中存在爭議，有研究者在該類患者行二期置換的間隔期對上述指標進行監(jiān)測，非感染組的 ESR 平均下降 31.6 mm / h (P＜ 0.001 )，CRP 平均下降 5.2 mg / dL (P＜ 0.001 )，但持續(xù)感染組的 ESR 平均僅下降 7.7 mm / h (P= 0.572 )，CRP 平均下降 1.5 mg / dL (P= 0.258 )。故研究者建議將判斷是否持續(xù)感染的指標下降閾值定為 ESR 29.5 mm / h，CRP 2.8 mg / dL。此時，ESR 和 CRP 指標的敏感性均為 64%，特異性分別為 77% 和 90%[24]。

Bedard 等發(fā)現(xiàn)，術(shù)前接受過關(guān)節(jié)注射的 TKA 患者的感染率 ( 4.4% ) 高于術(shù)前未接收關(guān)節(jié)腔注射的患者 ( 3.6% )。另外，即使在注射治療與 TKA 手術(shù)的間隔長達 6 個月，接受過注射治療的患者術(shù)后感染的風(fēng)險仍然更高[25]。

2. 肥胖：Electricwala 等回顧分析了 TKA 術(shù)后接受翻修的患者，其中肥胖患者中有 54% 因感染而接受翻修，但在 BMI 正常的患者僅 24% 因感染而接受翻修。Chin 等將 22 例 BMI ＞ 35 的 TKA 患者隨機分為兩組。第 1 組全身靜脈使用萬古霉素 15 mg / kg ( 最高劑量 2 g )。第二組脛骨局部骨內(nèi)注射萬古霉素 500 mg。局部骨內(nèi)注射組的平均組織內(nèi)萬古霉素濃度為 34.4 mg / g，靜脈注射組為 6.1 mg / g (P＜ 0.01 )。在高 BMI 人群，骨內(nèi)注射萬古霉素提供較靜脈給藥的局部組織抗生素濃度高 5～9 倍[26]。

但也有學(xué)者認為，無論 BMI 如何，肥胖并不影響非骨水泥 TKA 的中期假體存活情況。對比 94 例正常體重患者和 159 例病態(tài)肥胖患者，在 TKA 術(shù)后平均隨訪 61.7 個月。兩組患者在術(shù)后滿意度、并發(fā)癥、翻修率 (P均為 0.9 )、10 年假體存留率 (P= 0.4 ) 方面無顯著性差異[4]。

3. 其它危險因素：一組 55 歲以下 TKA 翻修的隊列研究，共 24 例，平均隨訪 25 年，術(shù)后平均活動度 119°，平均 KSS 89.0 分，沒有無菌性松動再翻修病例。吸煙增加術(shù)后感染、傷口并發(fā)癥及再翻修等風(fēng)險，故應(yīng)在 TKA 翻修術(shù)前停止。對于復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)翻修建議在手術(shù)量大的關(guān)節(jié)中心進行。干骺端袖套有助于增強膝關(guān)節(jié)翻修的初始穩(wěn)定性，Chalmers 等回顧性研究表明，以無菌性松動為隨訪終點，股骨干骺端袖套部件 5 年存留率為 96%，脛骨干骺端部件為 99.5%[27]。

全身一般情況評估是關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前的必要步驟。Nussenbaum 通過對連續(xù)病例行術(shù)前篩查后分為兩組，標篩選準為 BMI ＜ 35 kg / m2、白蛋白 ＞ 3.5 g / dL、糖化血紅蛋白 ＜ 7%、血紅蛋白 ＞ 11 g / dL，通過比較兩組患者在總體并發(fā)癥及感染率上的差異，符合標準組總并發(fā)癥發(fā)生率由 33.1% 降至 15.0% (P＜ 0.01 )，感染率由 4.6% 降至 1.3% (P= 0.01 )。

總之，伴隨人口老齡化及全民運動的開展，膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾患毫無疑問將成為最影響運動功能及生活品質(zhì)的病種，對于目前尚不完美的 TKA 術(shù)，各種非主流的膝關(guān)節(jié)重建手術(shù)均可成為其有力補充。從單個間室的處理到同時獨立處理多個間室，而非全膝關(guān)節(jié)置換，這可能是一個信仰的跳躍，也可能是有一次失敗的嘗試。目前，多個間室的置換能否帶來更好的效果，能否被患者、保險方及行政管理部門所接受并不清楚。撇開費用問題，內(nèi)側(cè)間室聯(lián)合髕股關(guān)節(jié)置換和全膝關(guān)節(jié)置換相比，孰優(yōu)孰劣，尚未可知，在各類會議上也往往是討論的焦點。這種處理方式是進步還是倒退，還無法證明，可以明確的是，在各種計算機輔助技術(shù)的幫助下，多間室的處理模式可更精準的被執(zhí)行。需要強調(diào)的是，各種非主流膝關(guān)節(jié)重建技術(shù)適應(yīng)人群及中遠期療效還需要進一步的、嚴格設(shè)計的、臨床研究來證實，否則難以對上述治療技術(shù)給出更客觀的評價與定位。