護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急能力現狀及干預策略的研究進展*

云天奇，聶文博，王立生

（吉林大學護理學院，吉林長春，130021）

突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或可能會造成嚴重危害社會公眾健康的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、食物中毒、職業(yè)中毒及其他嚴重影響公眾健康的事件［1］。突發(fā)事件和緊急情況具有變化迅速、涉及面大、危害嚴重的特點。突發(fā)公共衛(wèi)生事件直接影響公眾整體的生活質量和健康水平，關系著政治生活、經濟發(fā)展以及社會穩(wěn)定。醫(yī)院是接觸、發(fā)現、報告、防護、治療病人的最前沿陣地，護士是應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件不可缺少的專業(yè)人才力量和主力軍。如果護士不能具備高度的應急防范意識和處置能力，將會對病人及自身的生命安全帶來巨大的威脅［2］。目前，關于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的研究多集中于醫(yī)療機構整體或者醫(yī)療系統(tǒng)層面應急能力的探討，關于護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急能力研究多為現狀的調查［3-8］，結果顯示，護士在應對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中承擔著重要的工作責任，面對日益增長的災害救護需求和護士應急能力參差不齊。因此，本文對護士的突發(fā)公共衛(wèi)生應急能力的現狀及干預措施進行綜述，以期為提高護士處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急能力，增強護士的綜合素質，以及護理管理者開展針對應急能力的培訓和建設健全應急管理體系提供參考。

1 相關概念

1.1 突發(fā)衛(wèi)生公共事件

公共衛(wèi)生（public health，PH）是指為允許一個國家、城市和社區(qū)為其服務人群提供物質和社會保障所必需的基礎設施和組織系統(tǒng)。當前，公共衛(wèi)生系統(tǒng)正日益受到新出現的全球衛(wèi)生危機事件的威脅，公共衛(wèi)生功能將在危機事件中受到損害［9］。自20 世紀80年代以來，“突發(fā)公共衛(wèi)生事件（public health emergencies，PHE）”一詞已出現在美國的立法和科學出版物中，用來描述如災難、流行病、涉及使用化學、生物和核武器的惡性事件以及涉及吸毒的公共衛(wèi)生問題等各種緊急情況。2005年國際衛(wèi)生條例獲得批準后，“突發(fā)公共衛(wèi)生事件”一詞被頻繁使用。該條例提出了分析國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的詳細步驟，將其定義為可通過國際傳播和國際間協(xié)調響應對其他國家構成公共衛(wèi)生風險的非常事件［10-11］。BURKLE 等［9］將突發(fā)公共衛(wèi)生事件定義為對公共衛(wèi)生系統(tǒng)及其保護性基礎設施（主要是水、衛(wèi)生服務設施、住所、食品、健康和能源）產生不利影響的危機。

1.2 護士應急能力

能力是知識、技能和態(tài)度三者之間某種組合的預期表現，是使活動順利完成的個性心理特征［12］。應急能力指個體面對緊急情形，在思想上、物質上沒有事先做好準備的情況下反映出的處理能力。護士的應急能力是指在臨床護理實踐中，能夠及時、敏銳地發(fā)現病人的病情變化，進行分析和判斷，并利用嫻熟的護理技能，沉著應對，果斷配合搶救和護理的能力［13］。

2 護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急能力的現狀

馬衣努爾·托合提等［3］認為，知識、技能和態(tài)度是應急能力的重要組成部分。喬文玲等［14］建立了急診護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急能力評價體系，將態(tài)度作為評價能力的重要指標。應急響應核心能力模型將知識、能力和態(tài)度作為制定以能力為基礎的培訓課程的3 個要素［15］。因此，本文將從知識、技能和態(tài)度3 方面對護士應急能力現狀進行綜述。

2.1 護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急專業(yè)知識的現狀

加強護士應急專業(yè)知識儲備是實現護士提供高質量應急服務的前提條件，但是由于相關的健康教育和輿論宣傳力度不足，使得護士對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的專業(yè)知識掌握欠缺，造成護士應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件專業(yè)知識結構失衡［4］。VIENS等［16］研究結果顯示，25%的公共衛(wèi)生人員在正式培訓時沒有接觸過公共衛(wèi)生倫理或法律課程，17%的參與者從事公共衛(wèi)生工作后未接受過相關的課程培訓，公共衛(wèi)生法律法規(guī)培訓未能納入系統(tǒng)化應急教育培訓體系。突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應急處理，主要由初級衛(wèi)生保健聯合體即社區(qū)健康服務中心執(zhí)行，社康中心在突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的處理上負有重要的責任［17］。NOFAL 等［18］對三級衛(wèi)生保健醫(yī)院護士災害應急準備的調查結果顯示，護士對災害應急準備知識掌握總體情況較好，但對事故指揮系統(tǒng)和分診過程中出現的道德倫理方面的知識掌握熟練度較差，且知識水平會受到臨床服務年限和臨床工作經驗的影響。王冬葉等［5］和馬衣努爾·托合提等［6］研究顯示，社區(qū)護士和基層護士對突發(fā)公共衛(wèi)生事件現場救護的知識掌握較好。林琳等［4］對鎮(zhèn)區(qū)醫(yī)院160 名護士的調查結果顯示，急診科護士對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的基本認知停留在表面，不夠深入。以上研究結果表明，國外對護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急專業(yè)知識的研究不僅包括應急準備度、應急管理及應急響應等應急相關知識，還將研究領域拓展到護士的法律及道德倫理知識； 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生保健機構護士突發(fā)公共衛(wèi)生應急知識的掌握程度參差不齊，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件法律法規(guī)知識、重大傳染病事件應急的自我保護知識掌握不足，這可能與缺乏相關的宣傳和培訓及基層單位對護士的知識教育重視不夠有關。因此，可借鑒國外的先進經驗，加強基層護士及社康中心護士應急知識教育培訓工作，以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生保健機構護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急專業(yè)知識水平。

2.2 護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急技能的現狀

護士應急準備訓練是提升其專業(yè)技術能力的有力保障，同時也是應急教育培訓的重要組成部分。NOFAL 等［18］研究結果顯示，大部分醫(yī)務工作者接受過應急演習且定期學習，對災害管理培訓持積極態(tài)度，但仍有部分參與者認為，參與災害防治的可能性較小，導致其學習并實施災害管理和操作的積極性不高。林琳等［4］對東莞市急診科護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力的調查研究結果顯示，急診護士對在工作中經常開展和運用的操作技能及心理護理技能掌握較好，但是信息溝通和記錄報告能力較差。王冬葉等［5］對溫州市社區(qū)護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急能力的調查發(fā)現，護士對現場救護技術和個人安全防護技術掌握較好，但應用健康教育策略以及心理危機干預能力較弱。由此可見，我國護士對災害救援過程中必備的救護技術應用較好，缺乏對災后心理干預、居民健康教育及溝通技巧、人際關系能力等非技術性技能的掌握。由于應急能力受到學歷、工作年限、工作經歷、職稱、醫(yī)院級別、是否參加應急培訓和演練的影響［5，7］。為此，可針對不同背景和層次的護士，制訂有針對性的災難護理專業(yè)培訓模式，滿足護士的基本應急技能需求，提升護士應急技能水平，并在此基礎上逐步探索系統(tǒng)完善的應急技能培訓計劃。未能及時建立清楚準確、內容豐富的信息溝通渠道，無法有效緩解公眾的焦慮心情是護士應急技能主要存在的問題［19］。為此，護理管理者應制訂科學有效的干預措施，改善護士對災難救護的認知水平，使護士的?？谱o理與災難護理技能得到同步提升，建立一支專業(yè)化、高素質、高標準的護理專業(yè)人才隊伍。

2.3 護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急態(tài)度的現狀

護士應急態(tài)度包括個人情緒反應、個人接受課程及應急演練培訓的態(tài)度、個人參與應急救援的期望以及自我感知與評價［20］。護理人員的應急相關態(tài)度直接影響著其獲取知識的主動性及開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急救援的能力。相關研究結果顯示［21］，大部分護士對護理工作中存在的感染風險表示接受，并愿意承擔傳染病病人的護理工作；也有護士認為，缺乏有效的防護措施來保護自己免受感染，并擔心因密切接觸病人而染病，但不會因為護理工作任務而轉行離職。曾維等［8］研究發(fā)現，68.65%的護士對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件急救護理有過恐慌心理，不知如何處理，74.60%的護士對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件急救處理存在思想顧慮。以上結果表明，護士對應急救援工作表現出較強的工作意愿，但也存在畏懼、恐慌等負面情緒。應急演練培訓開展不足可能導致護士關鍵技術和臨床經驗積累不足，無法有效改善護士的災難護理行為，難以調動護士參與災害應急救援工作的積極性［4］。一項對基層醫(yī)院護士對突發(fā)公共事件救護態(tài)度的調查結果顯示［3］，護士對突發(fā)公共事件救援態(tài)度積極，大部分護士愿意參與災害救援工作，了解災害護理能力在整個災害救援活動中的重要位置和作用，對接受災害護理培訓和教育有著強烈的需求。然而由于醫(yī)院未能形成開展應急演練的長效機制，護士應急相關培訓和模擬演習的參與度并不高，甚至有護士從未參加。因此，護理管理者需向她們提供心理支持及積極有效的對策，以提高其應急態(tài)度水平。

3 干預策略

3.1 完善護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急知識策略

妥善處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件中出現的道德倫理問題，可有效避免醫(yī)患、護患糾紛的發(fā)生。VIENS等［16］研究發(fā)現，70%的醫(yī)學本科課程和74%的公衛(wèi)研究生課程不涉及公共衛(wèi)生法律知識，醫(yī)學生無法區(qū)分醫(yī)學倫理學和公共衛(wèi)生倫理學的概念；公共衛(wèi)生人員混淆法律問題與倫理問題的判斷標準、解決道德倫理問題途徑和手段單一，建議為妥善處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件中出現的道德倫理問題，護士應重視公共衛(wèi)生道德倫理知識的學習。

目前，美國已具有比較完善的應急管理教育培訓體系，大到應急管理學科體系：學士—碩士—博士學位培養(yǎng)體系，小到各級應急管理人員和公眾的培訓演練。應急平臺的教育培訓體現了綜合性（強調綜合協(xié)調能力）和實戰(zhàn)性（各種救援場所的實戰(zhàn)演練）［22］。美國護理大學協(xié)會在其出版的《博士、碩士和學士學位教育綱要》［23］中指出，災害護理是護理人員一項必讀內 容。CHANDLER 等［12］設計了基于能力的公共衛(wèi)生人員基本應急準備培訓在線遠程學習計劃，學習方案是將網絡授課與面對面教學結合起來的一種混合型學習方法，可以豐富參與者的學習體驗，提高其從事應急準備工作的角色認知。該計劃分為兩個部分，第一部分為在線教育課程，該部分提供應對恐怖行為、災害、公共衛(wèi)生緊急情況以及公共衛(wèi)生機構內應對一般框架的相關知識，點擊網頁鏈接即可查看，可及性較強；第二部分是面對面教學部分，通過布置家庭作業(yè)的形式為學生提供可下載的模板，該模板可用于指導特定機構的學習和隨后的應急準備核心能力展示，并由監(jiān)督者根據能力核對表進行績效考核，這種互動方式可將通用課程轉換為可以服務于一系列潛在緊急角色和工作情況的課程。我國學者肖美芳等［24］采取語言講授、圖片展示、觀看視頻、模型演示等多種學習形式，開展應急知識繼續(xù)教育，以營造良好的學習氛圍，激發(fā)護士的學習積極性。在提高護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急專業(yè)知識的干預策略中，其干預對象除了實施具體措施的護士外，還應該包括其他衛(wèi)生保健提供者及建立評價體系。LANCAN 等［23］研究指出，應以教育培訓項目的成本效益最大化為原則，建立統(tǒng)一標準和以嚴謹的科學研究為支撐的災難應急能力的界定和評價體系，提供多種教育培訓渠道、以精神心理干預培訓為重點，培養(yǎng)護理領導者的責任意識，使護士和其他衛(wèi)生保健提供者從高質量、以證據為基礎、以能力為導向的教育和培訓項目中受益，提高醫(yī)療隊伍整體衛(wèi)生應急能力。目前，國外對衛(wèi)生應急能力的評價主要包括書面評價、演練評價及在日常工作中的評價等方法。衛(wèi)生應急評價研究開始從“循證”的角度，遵循科學證據，探索制定以“證據”為基礎的評價方法和評價標準。我國衛(wèi)生應急能力評價工作起步較晚，研究工作更側重于理論研究，缺少對公共衛(wèi)生應急能力評價工作的全面、系統(tǒng)的認識和總結。此外，我國的應急能力建設中存在著軟硬件失衡的問題，尤其是應急人員培訓不足，雖然啟動了應急培訓計劃，但在培訓過程中仍然存在培訓經費缺口較大、尚未形成應急工作常設機制等問題［22，25-26］。

3.2 提高護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急技能的策略

護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急技能包括現場救護技術、個人防護技術、急救設備的使用、分診、安置和轉運技術、心理護理與干預、健康教育、溝通技巧及人際交往能力等［5］。MILLER 等［27］對24 個應急風險溝通（emergency risk communication，ERC）培訓研究的文獻進行系統(tǒng)的分析，認為應在危機發(fā)生之前建立基于機構、國家層面的協(xié)調和合作機制的通訊網絡，并注重與外部信息受眾的交流；桌面演練（tabletop exercise）和模擬訓練可以提高ERC 專業(yè)人員的應急風險溝通意識、知識和應急準備能力。桌面演練是應急管理中最常見的演練模式，是在非正式、無壓力的環(huán)境中對突發(fā)事件的模擬應對。從形式上說是演練人員圍著一張桌子坐下，基于一個模擬的突發(fā)事件場景，討論在這種緊急事態(tài)中可能出現的問題以及應急預案應采取的應對程序［28］。桌面演練參與者可為公共衛(wèi)生從業(yè)人員或工作人員及其合作組織成員，情景可從簡單到復雜不等，可通過指令性的“角色扮演”使參與者完成自身任務或解決具體問題來體現［19］。美國哥倫比亞大學護理學院衛(wèi)生政策中心提出了公共衛(wèi)生工作人員應急核心能力標準，主要包括清楚本人在突發(fā)事件處置中的角色和職責、制定個人及家庭應急準備計劃、熟悉機構內的突發(fā)事件應急預案、能正確使用通訊設備并進行有效的溝通、能識別緊急情況，并采取正確的應對行為以及創(chuàng)造性地解決突發(fā)事件帶來的挑戰(zhàn)［29］。由于新技術向醫(yī)學領域的滲透，計算機平臺逐步應用到應急技能的培訓中。美國約翰·霍普斯金公共衛(wèi)生應急準備中心與蒙哥馬利縣健康與人類服務公共衛(wèi)生服務部共同開發(fā)了一種新型學習工具—應急準備路線圖，使用激勵性的、游戲性的、經驗性的學習方法要求參與者完成15 項活動，培養(yǎng)參與者的應急準備基本能力［30］。我國學者針對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的發(fā)生特點，使用情景演練法提升了護士的急救技能應用能力。肖美芳等［24］設置了包括通訊聯絡、搶救人員集合、人員安排、物資準備、檢傷分類、搶救流程實施及病人轉運7 個場景的演練方案，提升了護士的急救技能應對能力。護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急技能除了應急準備基本能力、急救技能應用能力等外，還應該有應急風險溝通能力等非技術技能。衛(wèi)生應急風險溝通是指在人們普遍存在著對潛在的不確定的有關健康風險的問題上，個人或組織以傳達相關信息為主要形式，以科學為基礎進行有效的溝通［31］。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置過程中的風險溝通是將健康或環(huán)境風險信息進行溝通，其中更側重的是影響人們健康和損害環(huán)境的風險信息進行交流。COHEN等［32］應用Second Life 和Open Simulator 兩種虛擬世界平臺，以基于證據的、用戶為主導的方式設計院前和院內場景對臨床醫(yī)生進行培訓。虛擬世界是實況的、在線的、交互式的三維環(huán)境，用戶通過個性化定制的替身使用語音或文本進行交流。研究證實，虛擬世界平臺與現場演練和桌面演習相比，能夠使培訓者置身現實社會無法模擬的角色環(huán)境，并且可以提升培訓者的領導能力和溝通能力等非技術技能。社交媒體在突發(fā)公共衛(wèi)生事件的輿情傳播中起到了不可忽視的作用。世界衛(wèi)生組織應急風險溝通政策和實踐指南指出［33］，社交媒體可以擴大公眾參與，促進點對點的交流，建立客觀情景感知，在緊急情況下監(jiān)測和回應謠言、公眾反應和擔憂，并促進地方一級的反應。目前，我國對護理人員非技術技能培訓的研究較少，研究重點大多集中在心肺復蘇、除顫、心電監(jiān)護、吸氧等現場急救處置技術方面的研究［8，24，34］，未來的溝通技能培訓可采用虛擬世界、沉浸式模擬、桌面演練、課程作業(yè)及研討會等各種形式的干預手段以及不同干預方法的組合策略，以提高護士與機構內部、外部信息受眾進行溝通的能力，且應急風險溝通培訓應側重于各機構之間的協(xié)作以及進行與媒體合作的培訓，強調針對特定受眾需求設計的消息［27］，推進技能培訓向循證化和制度化發(fā)展，進一步加強護士的應急非技術技能，使其通過發(fā)揮不同的角色職能妥善處理各種突發(fā)問題和矛盾，保證提供高質量的應急救護服務，實現應急護理行為和應急管理過程的有機整合。

3.3 提升護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急態(tài)度的策略

護士對突發(fā)公共衛(wèi)生事件急救護理相關態(tài)度的認知可影響其對病人實施安全管理的能力。UDEN-HOLMAN 等［15］采取遠程教育技術開展線上培訓，應用適應性情景訓練模式，為醫(yī)務人員提供基于個人需求的培訓方式，提高用戶管理與自我和他人的情緒反應相關的行為。在其設置的“應急情緒和壓力管理” 模塊中用戶需承擔社區(qū)緊急避難所的中級公共衛(wèi)生專業(yè)人員的角色，當用戶做出正確的選擇以響應居民或其他公共衛(wèi)生人員的互動需求時，用戶會體驗到積極的結果；如果用戶做出了錯誤的選擇，則用戶會遭受該選擇的負面影響，反饋之后將為用戶提供更好地處理這種情況的選定培訓內容，并再次向用戶顯示第二個與上一次錯誤回答類似的問題，用戶只有在正確回答的情況下才能前進。O'KEEFFE 等［35］設置多個模擬演練工作站并配備高仿真模擬病人，通過現場演示、動手操作和模擬演練等多種培訓手段和方法培養(yǎng)醫(yī)務人員應急操作技能，緩解了醫(yī)務人員由于近距離接觸病人而產生的負面情緒，改善其應對突發(fā)衛(wèi)生公共衛(wèi)生事件的態(tài)度。曾維等［8］使用多媒體對護士進行應急理論知識培訓，培訓結束后為合格護士發(fā)放學分，將應急培訓考核成果納入繼續(xù)教育體系，改善了其對突發(fā)公共衛(wèi)生事件急救護理相關態(tài)度的認知。目前，國外多以模擬訓練方法來對護士進行心理疏導，改善其心理應激狀況，而我國關于護士應急態(tài)度有效干預手段的研究較少，因此建議通過加強模擬訓練結合理論知識教育培訓來增強護士的應急態(tài)度。

4 小結

培養(yǎng)護士應對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的核心能力，不僅要求護士掌握熟練的專業(yè)技術來處置病人，還需要護士具備高度的角色意識來配合醫(yī)生的工作，對應急工作中存在的安全隱患有正確的認知。目前，我國護士對現場救護知識及技能的掌握較好，但缺乏對各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件知識及技能的了解，護士的應急綜合能力有待進一步提高；護士對應急救援工作表現出較強的工作意愿，但也存在畏懼、恐慌等負面情緒。國外已利用先進的技術工具開發(fā)出各具特色的培訓方案并建設了科學完善的應急教育培訓體系，我國關于護士應急能力的干預手段多為理論知識的教育，缺乏對新興技術的應用，培訓方式比較單一且培訓方案及內容尚不十分明確。提升護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急護理能力的整體水平，不僅可以有效提高護理服務質量，降低病人的傷殘率和病亡率，而且有利于我國的應急護理專業(yè)走向成熟化和規(guī)范化，因此，可借鑒國外優(yōu)秀的經驗，立足于我國的國情，探索滿足我國護士需求的應急能力培訓模式和建設適合我國國情的應急管理體系。