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    負(fù)荷抗血小板聚集聯(lián)合靜脈溶栓治療內(nèi)囊預(yù)警綜合征1例

    2020-12-09 05:22任娟娟李偉陳麗麗
    健康之友·下半月 2020年11期
    關(guān)鍵詞:靜脈溶栓偏癱老年患者

    任娟娟 李偉 陳麗麗

    【摘要】 老年患者,言語不清伴偏癱反復(fù)發(fā)作,予負(fù)荷抗血小板聚集治療后效果差,之后予尿激酶靜脈溶栓序貫阿加曲班抗凝,患者病情緩解出院。探討負(fù)荷量抗血小板聚集是否為靜脈溶栓的禁忌證,對(duì)于難治型CWS靜脈溶栓、雙抗、抗凝治療是否為有效措施。

    【關(guān)鍵詞】老年患者;偏癱;靜脈溶栓;治療;內(nèi)囊預(yù)警綜合征

    【中圖分類號(hào)】R743 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714(2020)11-0273-01

    1 病例

    1.1 基本資料

    患者,男,67歲。因“發(fā)作性言語不清伴右側(cè)肢體活動(dòng)不靈2.5小時(shí)”入院。于入院前共發(fā)作3次,每次持續(xù) 1-2分鐘完全緩解,但入院2分鐘后再發(fā),且持續(xù)20分鐘才緩解。

    入院查體:BP148/90mmHg,神清,言語不清,右鼻唇溝淺,伸舌右偏,右肢體肌張力低、肌力2級(jí),右腱反射(+),右巴氏征(+-)。NIHSS評(píng)分:發(fā)作時(shí)7分,發(fā)作后0分;ABCD2評(píng)分6分。

    既往冠心病、高血壓病、TIA等病史,且長(zhǎng)期飲酒。

    輔助檢查:腦CT示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)腔隙性腦梗死、腦萎縮;心電圖示竇性心律、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、非特異性ST抬高、長(zhǎng)QTc間期;隨機(jī)血糖4.7mmol/l。

    入院診斷:(1)短暫性腦缺血發(fā)作;(2)高血壓病1級(jí),極高危組;(3)冠心病;等。

    1.2 治療處理

    入院后立即予阿司匹林100mg聯(lián)合氯吡格雷300mg口服、奧扎格雷80mg入液靜滴,瑞舒伐他汀鈣片10mg口服,其余按TIA常規(guī)輸液治療。但療效差,病情未控制且進(jìn)展:入院后癥狀反復(fù)4次,每次持續(xù)20分鐘,間隔約20分鐘??紤]內(nèi)囊預(yù)警綜合征,提示療效差、預(yù)后差。而第8次發(fā)作后(17:10)癥狀未完全緩解,NIHSS評(píng)分2分??紤]已進(jìn)展為腦梗死??顾ǔ鲅狧AS-BLED評(píng)分4分(高危組)。經(jīng)與患者及其家屬溝通后選擇靜脈溶栓治療方案。

    急查血常規(guī):PLT128*10^9/L;凝血功能:PT 15.2S,INR 1.26,APTT 33.6S;心肌酶譜正常;血壓166/97mmHg。于19:11予尿激酶(我院沒有rt-PA)100萬IU溶栓(30萬IU、iv,70萬IU、ivdrip)處理?;颊咄瑫r(shí)第9次TIA發(fā)作,30分鐘后癥狀緩解,之后病情未再波動(dòng),溶栓后NIHSS評(píng)分2分。溶栓24小時(shí)后復(fù)查腦CT排除顱內(nèi)出血,之后予阿司匹林100mg聯(lián)合氯吡格雷75mg口服等。

    患者后行腦MRI示左側(cè)基底節(jié)區(qū)(內(nèi)囊后肢)新發(fā)腦梗死;MRA示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈局限性狹窄??紤]患者既往有TIA病史且二級(jí)預(yù)防效果不佳,有大腦中動(dòng)脈完全閉塞致殘可能,口服阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷效果不理想,不排除抗血小板聚集藥物抵抗可能。故改予阿加曲班10mg、bid泵入抗凝治療 5日。期間密切監(jiān)測(cè)患者凝血功能,INR<1.7,PT≤1.5S,APTT<40S?;颊卟∏槠椒€(wěn)好轉(zhuǎn),且臨床癥狀逐漸完全恢復(fù)后出院,出院時(shí)NIHSS評(píng)分0分,建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行腦DSA檢查或擇期行血管內(nèi)支架置入術(shù)治療。

    2 討論

    2.1 內(nèi)囊預(yù)警綜合征(CWS)

    CWS是一種以刻板樣、反復(fù)發(fā)作的偏側(cè)運(yùn)動(dòng)及感覺障礙為主的 、不伴有皮質(zhì)癥狀的特殊類型的TIA。易進(jìn)展為內(nèi)囊梗死。據(jù)本例發(fā)病特點(diǎn)符合 CWS 診斷。

    CWS目前存在2種發(fā)病機(jī)制說,一為穿支動(dòng)脈低灌注,一為梗死周圍去極化[1]。其中以血流動(dòng)力學(xué)改變和微栓塞所致的穿支動(dòng)脈低灌注為主要機(jī)制。CWS最常累及豆紋動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈。本例患者存在雙側(cè)大腦中動(dòng)脈局限狹窄,考慮為大血管源性的小血管發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變所致,責(zé)任血管推測(cè)為左側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈。聯(lián)合擴(kuò)容治療有效終止發(fā)作,提示血流動(dòng)力學(xué)損傷、局部低灌注是其主要發(fā)病機(jī)制。

    本病預(yù)后差,常最終結(jié)果為腦梗死。其他如血管成形術(shù)、抗癲癇等療法的有效性尚缺乏足夠證據(jù)。本患者雙抗聯(lián)合靜脈溶栓、序貫阿加曲班抗凝治療取得良好臨床效果,可作為有效干預(yù)措施的參考支持。但針對(duì) CWS 的密集刻板樣發(fā)作及抵抗常規(guī)治療等特征,還需要大樣本及前瞻陛研究來闡明其發(fā)病機(jī)制、探索其有效干預(yù)的手段。

    2.2 靜脈溶栓禁忌證

    對(duì)于溶栓禁忌證,在《指導(dǎo)規(guī)范》[2]與《科學(xué)聲明》[3]中,均推薦正在服用的雙聯(lián)抗血小板聚集藥物的卒中或是輕型卒中、快速緩解的卒中是可給予溶栓的,但需注意血小板及凝血功能、評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)比。本例符合溶栓適應(yīng)證,無絕對(duì)禁忌證,治療難點(diǎn)在于:1. 病情加重前已使用負(fù)荷量的抗血小板聚集藥物,但療效差,出血風(fēng)險(xiǎn)高;2. 屬于相對(duì)禁忌證中的輕型卒中或癥狀快速改善的卒中,可考慮靜脈溶栓,需評(píng)估。據(jù)本患者的發(fā)病特點(diǎn)高度提示高危致殘,應(yīng)積極尋求更進(jìn)一步治療措施,針對(duì)患者大血管源性的小血管動(dòng)力學(xué)異??蛇x擇溶栓治療,雖然患者的HAS-BLED評(píng)分屬于高危組,但評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)比后仍建議溶栓治療,并取得良好療效,否則將會(huì)影響患者生活質(zhì)量。

    3 結(jié)語

    溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施之一,重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶(UK)是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥物,目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h或6h內(nèi)。對(duì)于臨床中遇到的TIA(尤其高度懷疑內(nèi)囊預(yù)警綜合征)、輕型卒中、中重度早期癥狀改善的患者,在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能等各項(xiàng)指標(biāo)的前提下,只要處于溶栓時(shí)間窗內(nèi),評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)比后應(yīng)積極進(jìn)行靜脈溶栓治療,不要因?yàn)橛^察而延誤最佳治療時(shí)機(jī)。雖然臨床指南中有抗血小板聚集治療不是靜脈溶栓的絕對(duì)禁忌證,但負(fù)荷劑量下大膽進(jìn)行靜脈溶栓仍屬我科首例,且本患者采用靜脈溶栓、雙抗血小板聚集聯(lián)合抗凝治療療效好,為我科臨床工作人員在內(nèi)囊預(yù)警綜合征的治療道路上提取了寶貴的正面支持證據(jù),為患者擇期血管介入治療贏得寶貴的時(shí)間,避免患者致殘,提高了患者的生活質(zhì)量。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 孫亞楠,滕繼軍,孫鳳嬌.內(nèi)囊預(yù)警綜合征[J].國(guó)際腦血管病雜志,2013.12,21(12):928-929.

    [2] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì).中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范[M].2016.5:17.

    [3] 中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專家組.急性缺血性卒中靜脈溶栓中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明[J].中國(guó)卒中雜志,2017.3,12:273.

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