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    針灸聯(lián)合體外沖擊波和康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肱二頭肌痙攣40例臨床觀察

    2020-12-09 05:36:42楊煜
    關(guān)鍵詞:針灸療法腦卒中痙攣

    楊煜

    【摘要】目的 觀察針灸聯(lián)合體外沖擊波治療腦卒中肱二頭肌痙攣的臨床療效。方法 隨機(jī)分別歸入治療組(n=20)、對(duì)照組(n=20)。治療組:治療組為針灸聯(lián)合體外沖擊波和康復(fù)訓(xùn)練,對(duì)照組為單純康復(fù)訓(xùn)練治療。用運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表Fug1-Meyer評(píng)分、修訂的Ashworth痙攣評(píng)定量表2個(gè)量表進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果 兩組研究對(duì)象經(jīng)過治療,治療前2組患者肱二頭肌MAS和FMA評(píng)分組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,治療4周時(shí),聯(lián)合治療組患者肱二頭肌MAS和FMA評(píng)分于治療前改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),并優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 針灸聯(lián)合體外沖擊波和康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肱二頭肌痙攣,改善上肢運(yùn)動(dòng)功能,療效滿意持久。

    【關(guān)鍵詞】腦卒中;肱二頭肌;痙攣;針灸療法;體外沖擊波療法

    【中圖分類號(hào)】R245 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2020.32..03

    腦卒中又稱“腦血管意外”包括缺血性腦血管?。ㄈ缒X血栓形成、腦梗死等)及岀血性腦血管?。ㄈ缒X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等)。近年來,其患病率、致殘率和死亡率逐年升高。肌痙攣是指肌肉或肌群持續(xù)或間斷的不隨意收縮,系因腦或脊髓的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或神經(jīng)肌肉的異常興奮所致。據(jù)報(bào)道,約39%的卒中患者在首次發(fā)病后1年內(nèi)將會(huì)出現(xiàn)痙攣[1] 。痙攣肌肉的持續(xù)收縮會(huì)導(dǎo)致疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、攣縮和關(guān)節(jié)畸形等,這都將會(huì)影響患者的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程[2]肢體痙攣性癱瘓嚴(yán)重阻礙著腦卒中患者的功能恢復(fù),臨床中康復(fù)療法、藥物療法、外周電刺激、物理療法、肉毒毒素注射及手術(shù)等已被廣泛用于腦卒中后痙攣性癱瘓的治療,用于減少痙攣。

    但傳統(tǒng)的方式在安全性及有效性方面都存在各自的缺點(diǎn),如常規(guī)物理治療療效維持時(shí)間短;口服抗痙攣藥物副作用大,患者會(huì)出現(xiàn)全身乏力等情況影響康復(fù)訓(xùn)練;肉毒毒素注射存在反復(fù)注射及價(jià)格昂貴等問題。然而,每一種常規(guī)方法都有其局限性,并且沒有對(duì)痙攣性肌肉的改善有令人滿意的持久治療[3]

    本課題采取針灸療法聯(lián)合體外沖擊波和康復(fù)訓(xùn)練綜合治療腦卒中后上肢痙攣,傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代康復(fù)結(jié)合,得到令人滿意的持久治療療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2017年12月~2019年9月收治于啟東市人民醫(yī)院醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的腦卒中后肱二頭肌痙攣患者30例,其中男23例,女17例;年齡43~72歲,平均(61.92±12.03)歲;病程1.5~8個(gè)月,平均(917±5.18)個(gè)月;腦梗死8例,腦出血4例。左側(cè)偏癱12例,右側(cè)偏癱10例。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①符合全國第4屆腦血管疾病會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],并經(jīng)頭顱CT和MRI檢查證實(shí);②年齡18~80歲,首次發(fā)病,病程<3個(gè)月,生命體征平穩(wěn);③單側(cè)肢體功能障礙,患側(cè)肘關(guān)節(jié)可被動(dòng)全關(guān)節(jié)范圍活動(dòng)(0~120°)④肌痙攣程度根據(jù)改良Ashworth(Modified Ashworth Scale,MAS)分級(jí)為Ⅰ~Ⅲ級(jí);⑤無癡呆及認(rèn)知功能障礙,能理解并聯(lián)合治療者;⑥簽署知情同意書者。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①外傷等導(dǎo)致患側(cè)活動(dòng)受限、肘關(guān)節(jié)攣縮者;②急性期生命體征尚未穩(wěn)定或病情惡化、出現(xiàn)新病灶者;③并發(fā)嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病及糖尿病、腫瘤、風(fēng)濕性疾病、營養(yǎng)不良所致周圍神經(jīng)病者或有嚴(yán)重出血傾向者;④曾接受神經(jīng)肌肉阻滯術(shù)、手術(shù)及抗痙攣藥物等針對(duì)肌肉痙攣的治療措施者;⑤存在嚴(yán)重認(rèn)知及交流障礙或不配合治療者。

    將所有入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組,每組20例.兩組患者在年齡、性別、卒中類型、病程及MAS分級(jí)等一般資料的比較,差異均無顯著性意義(P>0.05)。提示兩組患者一般臨床資料具有可比性,見表1。

    1.2 腦卒中后肢體痙攣患者分組原則及兩組治療措施

    (1)分組原則:將病人根據(jù)隨機(jī)分組結(jié)果分入兩組(治療組、對(duì)照組)

    (2)治療方法

    治療組為針灸聯(lián)合體外沖擊波和康復(fù)訓(xùn)練,對(duì)照組為康復(fù)訓(xùn)練治療。

    ①針灸療法,采用0.30 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)快速進(jìn)針,頭針采用國際標(biāo)準(zhǔn)頭穴,雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)、頂中線,腹部取中脘、關(guān)元、天樞,體針采用痙攣肌與拮抗肌群取穴針刺法,上肢取肩髃、肩髎、曲池、手三里、合谷、外關(guān)、陽溪、合谷、后溪、八邪,下肢取環(huán)跳、委中、陰陵泉、三陰交、足三里、懸鐘、承山、丘墟、解溪,同時(shí),肩髃、肩髎、關(guān)元、陰陵泉配合艾絨溫針灸。

    ②沖擊波治療:采用瑞士產(chǎn)SwissDolorClsat型體外沖擊波治療機(jī)進(jìn)行沖擊波治療:患者取平臥位,患側(cè)肢體呈外展中立位,標(biāo)記上肢痙攣肌肱二頭肌肌腹和肌腱位置,使用酒精棉擦拭皮膚表面,均勻涂以耦合劑;選擇直徑為15 mm的沖擊波探頭,設(shè)置治療參數(shù),沖擊頻率為6 Hz,壓強(qiáng)為2.0~3.0 bar,一次治療總沖擊次數(shù)為2000次。治療結(jié)束治療部位冰敷10分鐘。每5~7天1次,連續(xù)治療3~5次

    ③常規(guī)康復(fù)治療:包括良肢位擺放、患肢牽伸、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)和日常生活活動(dòng)(ADL)能力訓(xùn)練等,并且指導(dǎo)患者進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng)模式下的主動(dòng)訓(xùn)練,抑制痙攣模式,誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng),連續(xù)訓(xùn)練4周。

    1.3 治療效果的評(píng)判

    用日常生活能力評(píng)定、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表Fug1- Meyer評(píng)分、修訂的Ashworth痙攣評(píng)定量表3個(gè)量表進(jìn)行療效評(píng)定。

    ①改良Ashworth評(píng)分(Modified Ashworth Scale,MAS)包括坐姿、立姿、步姿、下蹲起立患者肢體痙攣狀態(tài),分為0-4級(jí)(或0-4分)分級(jí)越高,痙攣程度越重。

    ②日常生活活動(dòng)能力(Activities of daily living,ADL)量表:主要有Barthel指數(shù)評(píng)定量表(BarthelIndex,BI):BI評(píng)定內(nèi)容包括穿衣、冼澡、修飾、進(jìn)食、用廁、轉(zhuǎn)移、大便控制、小便控制、上下樓梯和平地行走等10項(xiàng)內(nèi)容。BI在國內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)中評(píng)定簡單、可信度高而廣泛應(yīng)用。

    ③(Fugl- Meyer Assessment,F(xiàn)MA)評(píng)價(jià)的條目包括上下肢的反射活動(dòng)、反射亢進(jìn)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)等,其條目和分級(jí)水平易于掌握,靈敏度高,是一種易于接受和使用,國際上廣泛認(rèn)可的對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)方法。

    所有患者的評(píng)定均由同一醫(yī)師完成,進(jìn)行評(píng)定醫(yī)師不了解分組情況,不參與康復(fù)治療。于治療前和治療2周時(shí)采用MAS評(píng)分評(píng)定患者肌痙攣狀態(tài),MAS評(píng)定結(jié)果分為0、I、I+、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級(jí),分別計(jì)0、1、2、3、4和5分,分值越高表示患者肱二頭肌肌張力越高。采用Fugl-Me評(píng)分法(Fugl-MeyerAssessment,F(xiàn)MA)對(duì)上肢進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定滿分66分,分值越高表示患者上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。ADL評(píng)分越高,功能越好。

    1.4 資料收集分析

    收集患者的一般臨床特征,包括年齡、身高、體重、住院期間頭顱CT和MRI、治療效果及出院康復(fù)調(diào)查,治療前、后半月、一月、兩個(gè)月,包括主觀表格回訪及量表數(shù)值。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?;颊咧委熐昂驧AS和FMA評(píng)分以x±s表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

    2 結(jié) 果

    2.1 治療前后肱二頭肌MAS評(píng)分

    MAS 治療前兩組間肱二頭肌MAS評(píng)分無顯著性差異,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后,治療組MAS評(píng)分較治療前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對(duì)照組無顯著性差異,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)治療后治療 組肱二頭肌MAS評(píng)分較對(duì)照組降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    2.2 治療前后肱二頭肌FMA評(píng)分

    FMA治療前兩組間FMA評(píng)分無顯著性差異,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,治療組FMA評(píng)分較治療前提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對(duì)照組無顯著性差異,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后治療組FMA評(píng)分 較對(duì)照組提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    3 討 論

    痙攣狀態(tài)是以痙攣性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢異常等為主要表現(xiàn)的一組病癥的總稱,其發(fā)生與上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)脊髓下行運(yùn)動(dòng)通路的抑制減弱或中斷以及α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元過度興奮有關(guān)[5]。

    患者發(fā)生腦卒中后,由于上肢的運(yùn)動(dòng)模式異?;蜃o(hù)理不當(dāng)?shù)仍颍罐卓辜∪褐g肌力失衡,導(dǎo)致肱二頭肌出現(xiàn)痙攣狀態(tài),表現(xiàn)為典型的挎籃式動(dòng)作,嚴(yán)重阻礙著腦卒中患者的手功能恢復(fù),臨床中針灸療法、藥物療法、康復(fù)手法、外周電刺激、物理療法等已被廣泛用于腦卒中后痙攣性癱瘓的治療,用于減輕痙攣。然而,每一種常規(guī)方法都有其局限性,并且沒有對(duì)痙攣性肌肉的改善有令人滿意的持久治療。課題采取針灸療法聯(lián)合體外沖擊波和康復(fù)訓(xùn)練綜合治療腦卒中后肢體痙攣,希望得到良好的療效。

    針灸以頭針和體針相結(jié)合,頭針采用國際標(biāo)準(zhǔn)頭穴,體針采用痙攣肌與括抗肌群取穴針刺法,同時(shí)配合艾絨溫針灸。近年來,大量的研究,尤其在臨床研究方面證實(shí)了針灸對(duì)于改善中風(fēng)偏癱患者日常生活能力、肢體痙攣程度和肢體運(yùn)動(dòng)功能[6]等具有積極的作用。頭為諸陽之會(huì),腦為元神之府,頭針具有疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、調(diào)和陰陽、醒腦開竅的作用,現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)頭針治療可以促進(jìn)大腦兩側(cè)血液的代償,調(diào)整大腦左右兩側(cè)血流,增加血流速,改善腦供血[7]。拮抗肌刺法,即當(dāng)原動(dòng)肌亢奮痙攣時(shí),拮抗肌則會(huì)松弛,針刺拮抗肌腧穴,能興奮拮抗肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路,刺激拮抗肌肌梭收縮,抑制痙攣肌群的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活性,松弛痙攣肌,以達(dá)到緩解肢體痙攣的目的[8]張紅巖等研究發(fā)現(xiàn),拮抗肌透刺法能有效緩解腦卒中患者肢體痙攣程度,療效優(yōu)于陽明經(jīng)針刺法[9]。同時(shí)部分體針艾絨溫針灸,艾灸具有溫經(jīng)散寒、調(diào)理氣血的功效,它的光輻射效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)等因素,能夠使局部新陳代謝活動(dòng)增強(qiáng),改善患處的血液循環(huán),調(diào)整血漿滲透壓,從而降低周圍神經(jīng)的興奮性,有利于功能恢復(fù)[10]

    體外沖擊波(extracorporeal shock wave,ESW)是通過物理學(xué)機(jī)制介導(dǎo)的一種機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波,是利用特殊設(shè)備將產(chǎn)生的脈沖聲波轉(zhuǎn)換成精確的沖擊波能量,并通過探頭的定位和移動(dòng)以達(dá)到治療效果[11]。沖擊波可以通過機(jī)械應(yīng)力以及聲學(xué)邊界產(chǎn)生能量,使細(xì)胞壁的通透性增加,降低肌張力,刺激生長因子的分泌,產(chǎn)生抗菌效應(yīng),刺激血管生成因子的表達(dá),加快新血管的生成,促進(jìn)創(chuàng)面及骨質(zhì)的愈合,改善血液微循環(huán),緩解肢體疼痛,松解粘連肌肉等[12]

    常規(guī)康復(fù)治療:包括患肢牽伸、良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)和日常生活活動(dòng)(ADL)能力訓(xùn)練等,目前,牽伸技術(shù)是康復(fù)常規(guī)治療中治療腦卒中后肱二頭肌痙攣狀態(tài)的主要方法[13]神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)通過利用關(guān)鍵點(diǎn)的控制(key pointcontrol)、反射抑制模式(reflexinhibiting pattern,RIP)降低痙攣肌肉的張力,良肢位的擺放抑制痙攣,通過利用反射、體位平衡誘發(fā)其平衡反應(yīng),再讓患者進(jìn)行主動(dòng)的、小范圍的、不引起聯(lián)合反應(yīng)和異常運(yùn)動(dòng)模式的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),進(jìn)行各種運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練,逐步過渡到日常生活動(dòng)作的訓(xùn)練。

    針灸聯(lián)合體外沖擊波和康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肢體痙攣,傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代康復(fù)結(jié)合,療效滿意持久,值得進(jìn)一步推廣。

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